血管內(nèi)支架置入術(shù)治療癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄的臨床研究

曹炳華 胡新星 秦 超* 程道賓 葉子明 陳相任 林翠婷王天寶 方爛基

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院1神經(jīng)內(nèi)科，2放射科，南寧市 530021)

腦血管病是造成人類死亡和致殘的重要原因，其中75%～85%是缺血性腦血管病。越來越多的研究證明動脈狹窄是缺血性腦卒中的一個重要病變基礎(chǔ)。在我國，缺血性腦卒中患者中顱內(nèi)動脈狹窄者約占1/3［1］，盡管采用抗血小板或抗凝治療，但因顱內(nèi)血管狹窄所致的卒中率仍高達(dá)10% ～24%［2］。近年來血管內(nèi)支架成形術(shù)治療癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄日趨成熟，但仍存在不少問題。本文對68例顱內(nèi)動脈狹窄的患者行血管內(nèi)支架置入術(shù)，報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 收集2009年2月 至2012年10月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院經(jīng)DSA確診為顱內(nèi)動脈中重度狹窄患者68例，男57例，女11例，年齡22～81歲，平均年齡(59．6±11．9)歲，其中大腦中動脈狹窄18例，頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段狹窄18例，基底動脈狹窄11例，椎動脈顱內(nèi)段狹窄21例，雙側(cè)頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段狹窄7例，雙側(cè)椎動脈顱內(nèi)段狹窄1例;臨床診斷為TIA患者6例，后循環(huán)缺血患者16例，腦梗死患者46例，除1例22歲患者外，其余患者皆有一個或多個動脈粥樣硬化危險因素，既往有高血壓者39例，糖尿病者16例，高脂血癥者25例，高同型半胱氨酸(HCY)者16例，所有患者入選條件均符合介入神經(jīng)放射診斷治療規(guī)范Ⅱ［2］。

1．2 影像學(xué)及手術(shù)前、后評估 所有患者均行頭顱CT/MRI檢查，并根據(jù)患者的病情需要，在征得患者及家屬的同意后進(jìn)行常規(guī)的全腦血管造影術(shù)，明確責(zé)任病灶處血管狹窄的程度及側(cè)支代償?shù)那闆r，顱內(nèi)動脈血管狹窄率的測量采用華法令－阿司匹林癥狀性顱內(nèi)動脈病變(WASID)標(biāo)準(zhǔn)計算，狹窄程度=(狹窄部近心端正常血管直徑Dn－狹窄部血管直徑Ds)/狹窄部近心端正常血管直徑Dn×100%，顯示腦血管有一定程度狹窄，狹窄范圍在70% ～90%，支架置入前后均行TCD檢查及NIHSS評分。

1．3 治療方法 術(shù)前3～5 d常規(guī)服阿司匹林腸溶片100～300 mg/d和硫酸氫氯吡格雷片75mg/d。術(shù)前2 h泵入尼莫同，3 ml/h(視血壓調(diào)速)。術(shù)中行局麻23例，全麻45例、全身肝素化以保證激活凝血時間為正常水平的2．5～3倍(200～250 s)，密切監(jiān)測生命體征。以改良Seldinger穿刺法行股動脈逆行穿刺，置入6F動脈鞘，在超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下送入椎動脈造影管至弓上各血管，分別行選擇性腦動脈造影，通過導(dǎo)絲導(dǎo)管交換技術(shù)，把6F的導(dǎo)引導(dǎo)管置于頸內(nèi)動脈或椎動脈頸段，在路圖指引下，將微導(dǎo)絲通過狹窄段，置于狹窄段遠(yuǎn)端合適部位并固定，沿微導(dǎo)絲引入支架，小心通過狹窄段，行造影再次明確支架定位后，以壓力泵擴(kuò)張球囊使支架跨狹窄段完全釋放，68例患者73處狹窄均采用美國Wingspan支架，支架釋放后經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管造影，評估血管血流改善情況。

1．4 術(shù)后處置 術(shù)后患者在 ICU中嚴(yán)密監(jiān)護(hù)24～48 h，右下肢制動，術(shù)后4 h拔鞘，加壓包扎至24 h;抗凝3 d(低分子肝素0．4 mL，皮下注射，每12 h/次或阿加曲班1支，靜脈滴注，每天2次);繼續(xù)泵入尼莫同，3 m l/h(視血壓調(diào)速)，維持3 d;術(shù)后第3天復(fù)查頭顱CT、TCD;同時用阿司匹林 100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d至少3個月。

1．5 隨訪 對出院病人進(jìn)行短期(3～6月)隨訪，統(tǒng)計術(shù)后臨床腦血管事件的發(fā)生率。

1．6 統(tǒng)計學(xué)方法 用SPSS 16．0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，術(shù)前術(shù)后患者狹窄率采用計量資料的配對t檢驗(yàn)，NIHSS評分采用秩和檢驗(yàn)(非正態(tài)分布資料)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為 α =0．05。

2 結(jié)果

68例患者共置入73枚支架，其中3例因顱內(nèi)血管過度迂曲，支架未能達(dá)到狹窄部位，手術(shù)成功率為95．59%。術(shù)后2例出現(xiàn)新發(fā)顱內(nèi)缺血事件，2例出現(xiàn)顱內(nèi)出血，其余患者均反應(yīng)良好，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為6．15%。術(shù)后患者臨床癥狀及體征有不同程度的改善。術(shù)前術(shù)后DSA狹窄率比較［(78．61% ±8．15%)、(18．14% ±4．79%)，P ＜0．05］差異有統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)前術(shù)后 NIHSS 評 分 比 較 ［(5．48% ± 1．38%)，(2．31% ±0．97%)，P ＜0．05］差異有統(tǒng)計學(xué)意義。各動脈段支架置入前后影像學(xué)表現(xiàn)見圖1～圖4。

圖1 頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段支架置入前后

圖2 椎動脈顱內(nèi)段支架植入前后

圖3 大腦中動脈顱內(nèi)段支架置入前后

3 討論

3．1 顱內(nèi)動脈狹窄支架置入術(shù)的有效性及成功率 本組68例患者共置入73枚支架，其中3例因顱內(nèi)血管過度迂曲，支架未能達(dá)到狹窄部位，手術(shù)成功率為95．59%，余支架置入均一次成功，支架位置準(zhǔn)確，膨脹良好，血流通暢。顱內(nèi)血管支架置入后管腔狹窄明顯改善，遠(yuǎn)端血管分支明顯增加，臨床癥狀及體征得到改善，NIHSS評分較術(shù)前降低，術(shù)后狹窄率得到明顯改善(見圖)。截止2000年，一個多中心治療的統(tǒng)計結(jié)果顯示，共行CAS治療4 757例，隨訪6～12個月，僅1．42%的患者發(fā)生同側(cè)腦缺血事件［3］。目前國內(nèi)外已有相當(dāng)數(shù)量的報道證實(shí)了腦動脈狹窄成形術(shù)的成功率和有效性［4，5］，只要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，選擇合適的病例、材料和方法，并進(jìn)行術(shù)前多方位的評估等，就有可能獲得滿意的療效。但是由于顱內(nèi)血管解剖位置的特殊性，血管彎曲多，個體差異性大，故術(shù)前對病變血管走形及狹窄部位的定位尤為重要。Mori等［6］提出了顱內(nèi)動脈狹窄A、B、C三型，分型依據(jù)血管狹窄的長度、成角及是否有偏心。其后姜衛(wèi)劍等［7］也提出了LMA分型，分型依據(jù)手術(shù)路徑的彎曲程度。這些分型為術(shù)前評估介入治療技術(shù)的成功率提供了客觀依據(jù)。本組1例因椎動脈V4段嚴(yán)重迂曲，支架受阻于此，為避免損傷小腦后下動脈而終止手術(shù)，2例支架受阻于頸內(nèi)動脈虹吸段，為避免強(qiáng)行通過血管歪曲部位而損傷動脈內(nèi)膜，加上該部位極易導(dǎo)致支架變形，定位及打開亦相對困難，權(quán)衡利弊后決定放棄治療?？梢娦g(shù)前評估手術(shù)入路及分型尤為重要。同時手術(shù)的成功率與支架的選擇也有一定關(guān)系。近年來wingspan自膨式支架的運(yùn)用，極大提高了手術(shù)的成功率，D Fiorella等［8］總結(jié)了 82 例 Wingspan支架置入病例，手術(shù)實(shí)施成功率達(dá)98．8%。本組68例患者共73處動脈狹窄部位均置入Wingspan支架，手術(shù)成功率達(dá)95．59%，與文獻(xiàn)報道相接近。

3．2 顱內(nèi)支架置入術(shù)安全性及并發(fā)癥的防治 血管內(nèi)支架置入的圍手術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥主要包括:過度灌注綜合征(hyperperfusion syndrome，HS)、急性血栓形成、血管破裂和遠(yuǎn)端血管栓塞等，其他還有血管痙攣和穿刺相關(guān)并發(fā)癥等;導(dǎo)管導(dǎo)絲相關(guān)的并發(fā)癥由于材料及制造工藝的進(jìn)展已甚為少見;遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要是再狹窄。

圖4 基底動脈支架植入前后

3．2．1 高灌注 本組2例發(fā)生顱內(nèi)出血，其中1例發(fā)生于術(shù)中，是因微導(dǎo)絲刺破豆紋動脈所致;1例發(fā)生于術(shù)后，考慮為高灌注所致。術(shù)后均急查頭顱CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血及腦實(shí)質(zhì)出血，患者病情嚴(yán)重，預(yù)后差，其家屬放棄治療。由于顱內(nèi)動脈走行曲折;動脈壁薄，缺乏彈性;周圍無軟組織包繞、支撐，故顱內(nèi)支架成形術(shù)易發(fā)生顱內(nèi)出血。Terada等報道了106例顱內(nèi)血管成形術(shù)，其中4例(3．77%)于術(shù)中至術(shù)后發(fā)生腦出血。鑒于上述情況，可采取以下方法降低顱內(nèi)血管破裂的發(fā)生率［9］:①選用相對小的支架或球囊，這樣可以避免對顱內(nèi)血管的過度擴(kuò)張;②盡量選用柔軟度高的球囊擴(kuò)張支架，或選用顱內(nèi)專用的自膨式支架，對血管的損傷小;③球囊擴(kuò)張或支架釋放時，球囊充盈速度不宜過快，壓力不宜過高;④手術(shù)過程中時刻保持所有介入材料頭端在術(shù)者視野中，特別是導(dǎo)引導(dǎo)絲的頭端。另外術(shù)后高灌注綜合征易發(fā)生于動脈嚴(yán)重狹窄、多處狹窄同時開通或血壓控制不佳的患者，故避免同時處理多處狹窄，嚴(yán)格控制術(shù)后血壓≤120/80 mmHg是非常必要的舉措［10］。

3．2．2 血栓或板塊脫落 本組2例患者術(shù)后偏身肌張力增高，肌力較術(shù)前明顯減低，CT及MRI提示新發(fā)腦梗死，考慮為狹窄段血管血栓脫落或支架部位斑塊脫落所致，經(jīng)抗血小板聚集、改善微循環(huán)、穩(wěn)定斑塊、降脂、控制血壓、康復(fù)理療等處理，出院時僅遺留有輕微的肢體癱瘓。Ogasawara等［11］認(rèn)為CAS中栓子的危險性與斑塊的性質(zhì)及狹窄的嚴(yán)重程度有關(guān)，低回聲斑塊及大于90%的嚴(yán)重狹窄可導(dǎo)致較大數(shù)目的栓子顆粒。隨著保護(hù)傘及濾器保護(hù)技術(shù)的逐漸應(yīng)用，有效地降低了此并發(fā)癥的發(fā)生率。相關(guān)研究表明，CAS術(shù)中使用保護(hù)裝置可將因斑塊脫落所造成的腦栓塞風(fēng)險從5．5%降低到1．8%［12］，同時熟練掌握導(dǎo)絲導(dǎo)管技術(shù)，選擇合適的球囊和支架對于防止栓塞的發(fā)生也非常重要。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，通過血管內(nèi)支架置入術(shù)治療顱內(nèi)血管狹窄是安全的、有效的，創(chuàng)傷性小，成功率高，近期療效明顯，遠(yuǎn)期療效尚有待進(jìn)一步隨訪觀察。

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