快通道麻醉在老年腹腔鏡結直腸腫瘤手術中的臨床應用▲

龔 拯 馬 利 梁 寧 栗 俊 黃中華

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，南寧市 530021)

隨著麻醉醫(yī)療水平的提高，以及外科手術高要求的“快通道化”、“快周轉率”流程優(yōu)化的現(xiàn)代醫(yī)療模式發(fā)展，使得麻醉醫(yī)生盡可能選擇合適的麻醉方式以及用藥來縮短手術患者的術后蘇醒時間。與此同時，隨著外科微創(chuàng)技術的發(fā)展，在腹腔鏡手術麻醉方面，特別是對于老年腹腔鏡手術患者，需要研究一種能夠快誘導、快代謝、快蘇醒的麻醉方法。本文意在比較丙泊酚、瑞芬太尼全憑靜脈麻醉與七氟醚－瑞芬太尼靜吸復合麻醉兩種快通道方法在老年腹腔鏡結直腸腫瘤手術中的應用。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇60例擇期行腹腔鏡結直腸腫瘤手術的老年患者，ASAⅠ～Ⅲ級，男32例，女28例，年齡65～75歲，體重45～65 kg，隨機雙盲分為2組，瑞芬太尼復合丙泊酚組(快通道P組)和瑞芬太尼復合七氟醚組(快通道F組)，每組30例。所有病人術前均無高血壓、冠心病及其他系統(tǒng)嚴重并發(fā)癥，無長期服用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥和精神疾病史。

1．2 麻醉方法 術前均不用藥。入室后常規(guī)開放靜脈，常規(guī)監(jiān)測，并行左側橈動脈穿刺置管測壓。所有患者麻醉誘導均用咪唑安定0．05 mg/kg、依托咪酯0．3 mg/kg、順式阿曲庫銨 0．2 ～ 0．3 mg/kg、瑞芬太尼1～2 μg·kg－1·min－1。插管后 P 組術中維持用丙泊酚，血漿靶濃度為1．5～3．0 mg/mL，靜脈持續(xù)輸注瑞芬太 尼 0．25 ～0．30 μg·kg－1·min－1，順 式 阿 曲 庫 銨0．1 mg·kg－1·h－1。F 組插管后術中維持用七氟醚，吸入濃度為 0．8% ～2．0%，持續(xù)靜脈輸注瑞芬太尼0．15～0．35 μg·kg－1·min－1， 順 式 阿 曲 庫 銨0．1 mg·kg－1·h－1;兩組患者術中均根據 BIS 值調整麻醉深度，維持BIS值在40～50范圍內。術中生命征有波動時，超過基礎值的30%，須先通過輸液以及調整麻藥處理，無明顯改善時須針對性內科用藥處理。所有患者誘導插管后均機械通氣，維持呼末 CO2分壓35～45 mmHg，氧流量為2 l/min。手術結束前30 min均靜脈給予芬太尼0．5 mg，所有藥物在手術結束準備縫皮時停止使用，手術結束后均不用肌松拮抗藥。術畢均立即連接靜脈鎮(zhèn)痛泵。

1．3 監(jiān)測指標 患者入室后均開放靜脈，連接多功能監(jiān)測儀監(jiān)測心率(HR)、血壓(BP)、心電圖(ECG)、脈搏氧飽和度(SpO2)、呼吸末CO2濃度(ETCO2)，麻醉后均行左側橈動脈穿刺置管監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓與頸內靜脈穿刺置入雙腔導管連續(xù)監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)。記錄兩組患者麻醉前基礎值(t0)、插管后即刻(t1)、插管后10 min(t2)、氣腹時(t3)、氣腹后30 min(t4)、手術結束時(t5)以及拔管即刻時(t6)的血壓和心率，并記錄停用所有麻醉藥至病人睜眼時間、自主呼吸恢復時間、氣管導管被拔出時間及定向力恢復時間，還要記錄患者術后惡心、嘔吐、躁動發(fā)生率、血氧飽和度降低情況以及術中知曉的有無。

1．4 統(tǒng)計學方法 統(tǒng)計分析均采用SPSS 11．5軟件進行，計量資料以均數(shù)±標準差()表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用方差分析。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2．1 一般情況 快通道P組、F組病人年齡、體重、性別比、ASA分級以及手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0．05)。

2．2 插管及氣腹時的比較 兩組在插管后10min與氣腹時，即 t2、t3時點，F(xiàn)組 MAP與 HR均比 P組低(P＜0．05)，與其余插管后、氣腹時的比較無顯著差異(P＞0．05)。兩組MAP在插管后10 min、氣腹后30 min及手術結束時與術前比較均有降低(P＜0．05);兩組HR在插管時及氣腹時即刻與術前相比均有顯著增快(P＜0．05)，在其余時點與術前比較，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0．05)。見表1。

2．3 術畢情況比較 F組術畢自主呼吸恢復時間、睜眼時間、導管被拔出時間都較P組短，但定向力恢復時間較A組稍延長，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0．05)。見表2。

表1 術中兩組患者MAP、HR變化 ()

表1 術中兩組患者MAP、HR變化 ()

注:與 P 組比較，#P ＜0．05;與 T0時點比較，*P ＜0．05。

時點 P組(n=30)F組(n=30)MAP(mmHg)HR(次/min)MAP(mmHg)HR(次/min)t084．3 ±5．2 65．1 ±6．8 85．0 ±6．1 67．3 ±9．5 t1 86．2 ±6．5 78 ±12．5* 85．2 ±7．8 77．1 ±9．8*t2 76．2 ±9．3#* 63．3 ±4．5 68．3 ±8．8#* 65．5 ±5．1 t3 85．2 ±5．8#75．2 ±6．2* 78．0 ±5．2#77．8 ±8．2*t4 70．2 ±5．2* 66．2 ±5．8 68．8 ±5．0* 63．2 ±4．2 t5 71．2 ±4．8* 65．1 ±3．2 70．2 ±3．8* 64．5 ±3．8 t678．5 ±6．8 67．8 ±7．2 80．2 ±7．0 70．1 ±8．8

表2 兩組麻醉時間、蘇醒時間及拔管時間比較 ()

表2 兩組麻醉時間、蘇醒時間及拔管時間比較 ()

組別 n 自主呼吸時間(s) 睜眼時間(s) 拔管時間(s) 定向力恢復時間快通道P組30 365±96 442±102 595±109 817±132 30 370±100 450±98 602±116 822±128快通道F組(s)

2．4 術后并發(fā)癥及不良反應 快通道P組與F組在拔管后血氧飽和度降低情況(SpO2＜90%)、蘇醒期躁動率、呼吸困難發(fā)生率無明顯差異(P＞0．05);而術后惡心嘔吐發(fā)生率快通道P組明顯低于F組(P＜0．05)，兩組術中知曉均無。見表3。

表3 兩組患者術后并發(fā)癥及不良反應 ［n(%)］

3 討論

伴隨人口老齡化，因各種疾病須手術治療的老年患者越來越多，老年患者多伴有心、肺、腦、肝、腎等重要臟器的功能減退及器質性改變，藥物清除率明顯降低，手術麻醉后復蘇易發(fā)生蘇醒延遲及術后延遲性呼吸抑制等。因此，老年患者給麻醉和手術帶來了高風險。隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術的發(fā)展，腹腔鏡手術需人工氣腹及特殊體位，對呼吸、循環(huán)會產生一定的干擾。人工氣腹后，由于內臟和下腔靜脈受壓，膈肌上抬，加上體位變化，造成回心血量降低而導致心輸出量降低，可導致心功能指數(shù)減少50%，心排血量下降約10% ～30%。同時，因快速腹膜膨脹、手術牽拉等刺激引起迷走神經亢進，可導致心動過緩甚至停搏［1］。因此腹腔鏡手術的麻醉處理對于老年患者有一定的難度及獨特之處，故麻醉應盡量選擇起效快、代謝快、恢復快且對老年患者生理機能影響較小的麻醉藥，即應按快通道麻醉方法來處理。

七氟醚是一類新型吸入麻醉藥，因其血氣分配系數(shù)低(0．60)，麻醉誘導和患者蘇醒均較迅速，且蘇醒期不良事件發(fā)生率較低，濃度易于調控，因此被常用于快通道麻醉［2］。丙泊酚是一種快速短效的靜脈全麻藥，具有麻醉起效快、持續(xù)時間短、麻醉效能強、蘇醒迅速而平穩(wěn)、不良反應少的特點，現(xiàn)已成為常用靜脈全麻藥。瑞芬太尼是一種新型超短效阿片類鎮(zhèn)痛藥，不依賴于肝腎功能，經過非特異性酯酶代謝，具備快通道麻醉的優(yōu)點［3，4］。本文研究表明七氟醚快通道F組術畢后短時間內就能恢復自主呼吸且未見明顯不良反應，觀察10 min左右拔管，術后定向力恢復時間也少于丙泊酚快通道P組，從而證實了瑞芬太尼與七氟醚靜吸復合全麻是腹腔鏡手術的一種較為理想快通道麻醉方法，特別是對老年人。

在本實驗中，兩組患者在插管后10 min和氣腹時，即在 t2、t3時點，F(xiàn)組 MAP與 HR均較 P組低(P＜0．05)，且都在正常范圍內，其余時點比較無明顯差異(P＞0．05)，說明七氟醚與瑞芬太尼合用對循環(huán)有影響，可引起血壓下降，其原因可能是七氟醚減少心排量及擴張外周血管共同作用的結果，且具有劑量依賴性，這與國內外文獻報道相符合［2，4～6］。兩組病人術后呼之睜眼時間、自主呼吸恢復時間、定向力恢復時間均較短，對比差異均無顯著性，說明七氟醚與瑞芬太尼復合靜吸麻醉與異丙酚靶控聯(lián)合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉均可以使老年腹腔鏡結直腸腫瘤手術患者術后迅速蘇醒的效果。此外，全麻術后惡心、嘔吐是最常見的不良癥狀。本研究中P組術后惡心、嘔吐發(fā)生率明顯低于F組，與Gupta A等［7］報道的七氟醚麻醉后惡心嘔吐的發(fā)生率顯著高于丙泊酚的研究一致。最后，本研究中兩組患者術后均有幾例出現(xiàn)煩躁，考慮可能為瑞芬太尼的快速清除而導致患者術后止痛不夠，提示我們今后須加強術后鎮(zhèn)痛，特別是對于老年患者。

七氟醚、丙泊酚、瑞芬太尼均為新型麻醉藥，起效迅速、持續(xù)時間短、蘇醒快而平穩(wěn)，為麻醉常用藥，可顯著減少術中應激反應，維持術中穩(wěn)定，以及術后復蘇快捷，為快通道麻醉的理想用藥。本研究中兩種麻醉方法各有利弊，只要我們合理地優(yōu)化使用，取長補短，就能達到令人滿意的麻醉效果。

總之，瑞芬太尼復合丙泊酚或七氟醚兩種快通道麻醉方法用于老年腹腔鏡手術，各有利弊，均可推廣應用于老年腹腔鏡結直腸腫瘤手術。

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