以家庭為基礎(chǔ)的自我管理健康教育在冠心病病人中的應(yīng)用效果

官 計(jì)，趙慶華，龍 霖，張春霞，田麗華，鄧 力

冠心病已經(jīng)成為危害我國人民健康和增加社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的主要疾病，其預(yù)防和控制也成為醫(yī)學(xué)界的重要課題?！白晕夜芾怼笔侵冈谛l(wèi)生保健專業(yè)人員的協(xié)助下，個(gè)人承擔(dān)一些預(yù)防性或治療性的衛(wèi)生保健活動(dòng)，是一種衛(wèi)生專業(yè)人員與病人合作，通過病人教育，使其掌握基本的知識(shí)和保健技能，自我監(jiān)測(cè)控制疾病的新型冠心病管理模式，在多個(gè)國家冠心病的預(yù)防和控制中得到了應(yīng)用和驗(yàn)證［1］，取得一定的效果，但隨著研究的深入發(fā)展發(fā)現(xiàn)，僅僅針對(duì)冠心病病人進(jìn)行自我管理健康教育效果較為緩慢，病人的依從性不佳。依據(jù)家庭系統(tǒng)理論，家屬是影響病人生活的一個(gè)重要因素。因此，本研究探索性的嘗試將家庭因素融入到冠心病自我管理健康教育中，著重對(duì)家屬進(jìn)行家庭健康管理教育。現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年7月—2010年9月，南充市兩所三級(jí)甲等醫(yī)院的冠心病復(fù)查門診病例，運(yùn)用目的抽樣法抽取復(fù)合納入標(biāo)準(zhǔn)的冠心病病人160例。根據(jù)計(jì)算機(jī)產(chǎn)生的隨機(jī)數(shù)字將其隨機(jī)分為觀察組80例和對(duì)照組80例。根據(jù)自設(shè)一般情況調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，觀察組和對(duì)照組在年齡、性別、病程等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。病人納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1979年WHO關(guān)于冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］；②有電話聯(lián)系方式并能長期保持隨訪；③思維正常并愿意參加試驗(yàn)；④初中以上文化程度；⑤居住地為南充市城區(qū)（高坪區(qū)、嘉陵區(qū)和順慶區(qū)）的病人。病人排除標(biāo)準(zhǔn)：①復(fù)查時(shí)需住院的病人；②需絕對(duì)臥床休息；③有聽力和嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙；④有精神疾病史以及其他重大疾病如癌癥等。家屬納入標(biāo)準(zhǔn)：①直接與病人一起生活的人或病人的監(jiān)護(hù)人；②思維正常并愿意參加研究。家屬排除標(biāo)準(zhǔn)：行動(dòng)有障礙。將研究目的和過程告知研究對(duì)象。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 將80例觀察組的冠心病病人隨機(jī)分為8個(gè)干預(yù)小組，分別由1名本科護(hù)理學(xué)生充當(dāng)志愿者負(fù)責(zé)該組組織安排和隨訪等工作。負(fù)責(zé)觀察組的8名志愿者均取得心理咨詢師資質(zhì)，并接受系統(tǒng)的自我管理健康教育課程培訓(xùn)和統(tǒng)一資料收集標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)。對(duì)觀察組的8個(gè)小組分別進(jìn)行了為期6個(gè)月共10次活動(dòng)的自我管理健康教育和自我管理行為干預(yù)，具體的干預(yù)活動(dòng)方法參考傅華等2009年主編的《健康自我管理活動(dòng)指南》。對(duì)觀察組冠心病病人的家屬進(jìn)行2次家庭健康管理教育活動(dòng)。對(duì)照組：隨機(jī)分為2個(gè)小組，分別由1名本科護(hù)理學(xué)生充當(dāng)志愿者負(fù)責(zé)該組組織安排和隨訪等工作。負(fù)責(zé)對(duì)照組的2名志愿者也取得了心理咨詢師資質(zhì)，并進(jìn)行常規(guī)冠心病健康教育知識(shí)培訓(xùn)和統(tǒng)一資料收集標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)。對(duì)照組僅針對(duì)冠心病病人進(jìn)行自我管理健康教育，2組分別進(jìn)行了為期6個(gè)月共5次健康教育活動(dòng)，而家屬不參與健康教育過程，但最后一次干預(yù)活動(dòng)時(shí)，家屬來填寫測(cè)評(píng)問卷。

1.2.2 干預(yù)內(nèi)容 觀察組：志愿者主要根據(jù)復(fù)旦大學(xué)傅華教授主編的《健康自我管理活動(dòng)指南》來開展自我管理健康教育活動(dòng)。主要操作要點(diǎn)為：①運(yùn)用健康宣教的方法對(duì)病人進(jìn)行知識(shí)宣教；②重點(diǎn)要增強(qiáng)冠心病病人的自我效能，可以從四個(gè)方面來增強(qiáng)病人和家屬的自我效能：成功地完成過某行為 （過去的成功經(jīng)驗(yàn)），間接經(jīng)驗(yàn) （觀察其他人執(zhí)行某行為），口頭勸說（“你能完成這項(xiàng)活動(dòng)”），情感激發(fā)（激發(fā)出積極的情感）；③怎樣合理的管理自己的帶病生活方式以及怎樣最大限度利用自己所掌握的資源，即需要掌握自我管理日常操作技能，包括所患疾病的醫(yī)療和行為管理（如按時(shí)服藥、加強(qiáng)鍛煉、就診、改變不良飲食習(xí)慣）、角色管理（維持日常角色，做家務(wù)、工作、社會(huì)交往）、情緒的管理（憤怒、對(duì)未來擔(dān)心、挫折感和偶爾的情緒低落）。每次活動(dòng)開始都要反饋完成情況、行動(dòng)計(jì)劃，參加者可以得到一本復(fù)旦大學(xué)傅華教授主編的《健康自我管理手冊(cè)》。觀察組家屬干預(yù)教材主要為李元春2009年主編的《現(xiàn)代家庭保健》《現(xiàn)代家庭膳食營養(yǎng)》《現(xiàn)代家庭夫妻生活》3本教材。對(duì)照組進(jìn)行冠心病的知識(shí)宣教、冠心病病人日常生活和行為注意事項(xiàng)等指導(dǎo)。

1.2.3 評(píng)價(jià)工具 ①實(shí)驗(yàn)室資料：包括血壓、血脂、體重指數(shù)。高血壓的達(dá)標(biāo)評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓＜140mmHg（1mmHg＝0.133 kPa）和＞90mmHg，舒張壓＜90mmHg和＞60mmHg［2］；血脂達(dá)標(biāo)的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)（三項(xiàng)必須同時(shí)具備）：總膽固醇（TC）＜5.2 mmol／L、甘油三酯（TG）＜1.7mmol／L和低密度脂蛋白（LDL）＜3.12mmol／L［3］；體質(zhì)指數(shù)達(dá)標(biāo)的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：計(jì)算方法為用體重（kg）除以身高米數(shù)平方（m2）得出的數(shù)字，男性20kg／m2～25 kg／m2為達(dá)標(biāo)，女性19kg／m2～24kg／m2為達(dá)標(biāo)［3］。②自我管理行為量表（CSMS）［4］，該量表主要用于評(píng)價(jià)冠心病病人自我管理行為實(shí)施情況，包括7個(gè)維度27個(gè)條目，采用Likter 5級(jí)評(píng)分法，得分越高，表示自我管理行為越好，Cronbach’sα系數(shù)0.913，效度大于0.4。③西雅圖心絞痛問卷（SAQ）［5］：該量表用于評(píng)估冠心病病人的機(jī)能狀態(tài)和生活質(zhì)量，包括5個(gè)維度19個(gè)條目，評(píng)分越高，冠心病病人機(jī)體功能狀態(tài)及生活質(zhì)量越好。④一般自我效能感量表（GSES）［6］：該量表用于判斷冠心病自我信念的強(qiáng)弱，包括10個(gè)條目，采用4級(jí)評(píng)分法，得分越高，提示自我效能感越強(qiáng)，重測(cè)信度0.83，效度0.60～0.77。⑤自設(shè)針對(duì)病人和家屬的冠心病自我管理知識(shí)問卷，總分為10分，包括冠心病的定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理要點(diǎn)、自我管理技能等，規(guī)定得分越高，冠心病自我管理知識(shí)掌握越好；收集干預(yù)開始后半年內(nèi)的住院次數(shù)。

1.2.4 數(shù)據(jù)收集 初次測(cè)評(píng)問卷在首次選定冠心病病人時(shí)填寫。所有問卷由志愿者一次性收集填寫，并當(dāng)場(chǎng)核查有無漏缺項(xiàng)，有漏缺項(xiàng)時(shí)及時(shí)詢問補(bǔ)充，有疑問者或視力不清楚者給予解釋后再填寫。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件包。計(jì)量資料用采用）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 160例中完成全部干預(yù)過程的有146例，其中觀察組76例，年齡63.8歲±8.5歲；對(duì)照組70例，年齡63.6歲±7.8歲；共失訪14例，失訪原因?yàn)樗劳?、慢性心力衰竭、腦卒中、度假、拒絕、工作、隨訪跟蹤丟失、搬家。見表1。觀察組家屬情況：配偶61人，子女8人，保姆或其他7人。

表1 兩組人口社會(huì)學(xué)和病程資料的比較 例

2.2 干預(yù)效果評(píng)價(jià)

2.2.1 兩組干預(yù)后自我管理行為量表測(cè)評(píng)結(jié)果（見表2）

表2 兩組干預(yù)后自我管理行為量表各維度得分情況分

表2 兩組干預(yù)后自我管理行為量表各維度得分情況分

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2.2.2 干預(yù)后西雅圖心絞痛問卷測(cè)評(píng)結(jié)果（見表3）

表3 兩組冠心病病人干預(yù)后西雅圖心絞痛問卷各維度得分比較 分

表3 兩組冠心病病人干預(yù)后西雅圖心絞痛問卷各維度得分比較 分

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2.2.3 兩組自我效能、冠心病知識(shí)問卷、年平均住院次數(shù)比較（見表4）

表4 兩組干預(yù)后自我效能得分、冠心病知識(shí)問卷得分和住院次數(shù)比較

表4 兩組干預(yù)后自我效能得分、冠心病知識(shí)問卷得分和住院次數(shù)比較

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2.2.4 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（見表5）

表5 兩組干預(yù)后血壓、血脂、體質(zhì)指數(shù)達(dá)標(biāo)情況比較 例（%）

3 討論

3.1 研究對(duì)象特征分析 146例冠心病病人以老年群體為主，男性較多，文化程度以中學(xué)以上占多數(shù)，處于較高文化水平，原因可能為調(diào)查地域?yàn)槌鞘猩鐓^(qū)有關(guān)；研究對(duì)象病程較短的所占比例較高，也提示了最近幾年新發(fā)冠心病病例有上升趨勢(shì)的可能；研究對(duì)象的婚姻狀況以已婚者為主；居住情況以夫妻二人單獨(dú)居住為多數(shù)，“空巢家庭”（指那些無子女或雖有子女，但子女長大成人后離開老人另立門戶或因各種原因剩下老年夫婦或1位老人獨(dú)自居住的家庭［7］）比例為75.34%，提示有可能目前城市社區(qū)冠心病病人以“空巢家庭”老人居多。觀察組的家屬以配偶為主，占80.26%，子女參與比例較少占10.53%，可能與舉行研究活動(dòng)時(shí)間是工作時(shí)間而子女都在工作有關(guān)，但也可能存在子女的關(guān)心投入不足和贍養(yǎng)力度不夠的風(fēng)險(xiǎn)，具體的原因尚需做進(jìn)一步的研究。

3.2 兩組干預(yù)后各評(píng)價(jià)指標(biāo)結(jié)果分析 干預(yù)6個(gè)月后，觀察組自我管理行為量表各維度得分均高于對(duì)照組（P＜0.01），表明觀察組自我管理行為的建立優(yōu)于對(duì)照組，也說明觀察組所采取的以家庭為基礎(chǔ)的冠心病病人自我管理健康教育對(duì)建立自我管理行為有效。運(yùn)用西雅圖心絞痛問卷評(píng)價(jià)冠心病病人的機(jī)能狀況和生活質(zhì)量，觀察組在心絞痛穩(wěn)定情況、心絞痛發(fā)作情況、治療滿意度和疾病認(rèn)識(shí)程度4個(gè)維度上與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），說明觀察組冠心病病人的生活質(zhì)量好于對(duì)照組，也說明觀察組所采取的以家庭為基礎(chǔ)的自我管理健康教育干預(yù)措施對(duì)改善冠心病病人的生活質(zhì)量有效。觀察組冠心病病人自我效能得分高于對(duì)照組（P＜0.01），這與自我管理健康教育的目的（增強(qiáng)病人的自我效能）是一致的；兩組病人冠心病知識(shí)問卷得分差異不明顯（P＞0.05），可能與對(duì)照組也進(jìn)行了冠心病健康教育有關(guān)。也證明了在冠心病知識(shí)宣教上，兩種健康教育方式區(qū)別不大，說明自我管理健康教育方式并沒有減弱知識(shí)宣教的力度；但觀察組家屬冠心病知識(shí)問卷得分高于對(duì)照組（P＜0.01），可能與觀察組家屬參與了健康教育有關(guān)。觀察組冠心病病人平均住院次數(shù)少于對(duì)照組（P＜0.01），說明觀察組的衛(wèi)生服務(wù)利用率較低，即觀察組對(duì)家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)較輕。觀察組在血壓、血脂、體質(zhì)指數(shù)達(dá)標(biāo)人數(shù)上比對(duì)照組多（均P＜0.05），說明觀察組所采取的以家庭為基礎(chǔ)的自我管理健康教育干預(yù)措施可能對(duì)冠心病病人的血壓、血脂和體質(zhì)指數(shù)有有益的影響。

研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，以家庭為基礎(chǔ)進(jìn)行的冠心病病人自我管理健康教育，促使其建立自我管理行為，提高自我效能和生存質(zhì)量，減少了住院次數(shù)，提高了血壓、血脂和體質(zhì)指數(shù)的達(dá)標(biāo)率；與傳統(tǒng)常規(guī)的健康教育方式相比，對(duì)冠心病病人的家屬進(jìn)行的家庭健康管理教育，可能在協(xié)助和督促冠心病病人執(zhí)行各種健康行為方面起了一定的作用，也可能在融洽冠心病病人的家庭關(guān)系上有一定作用。

［1］ 任洪艷，唐萍.冠心病自我管理量表的開發(fā)和評(píng)價(jià)［J］.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，31（6）：1087－1091.

［2］ 呂繁.疾病家庭負(fù)擔(dān)和社會(huì)負(fù)擔(dān)研究［D］.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)，2003：1.

［3］ 陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)［M］.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：274.

［4］ 中國成人血脂異常防治指南制定聯(lián)合委員會(huì).中國成人血脂異常防治指南［J］.中華心血管病雜志，2007，35（5）：390－410.

［5］ 劉淑紅.西雅圖心絞痛量表（SAQ）中文譯本的信度、效度、反應(yīng)度［D］.天津：天津醫(yī)科大學(xué)，2003：1.

［6］ 王才康，胡中鋒，劉勇.一般自我效能感量表的信度和效度研究［J］.應(yīng)用心理學(xué)，2007，7（1）：37－40.

［7］ 邢潔，胡繼春.“空巢綜合征”的社會(huì)治療［J］.醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2006，19（6）：8.