Hartann術后盆腔感染的原因及處理

徐強

隨著手術技術的不斷完善、吻合器的應用、低位保肛術的廣泛應用，Hartmann術的應用日漸減少，但部分特殊患者仍需采用該術式治療［1］。本文就我院2007年6月至2011年6月采用Hartmann術后出現(xiàn)盆腔感染的原因及處理措施進行分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組60例，男38例，女22例;年齡34～85歲，中位年齡64.5歲。腫瘤分期:Duke’s A期0例，B期6.7%(4/60)，C 期 75.0%(45/60)，D 期 18.3%(11/60)。病理類型:以腺癌為主，占85.0%(51/60)，其次為未分化腺癌、粘液癌等。

1.2 手術方法 本組病例入院后積極完善各項檢查，糾正水、電解質失衡及營養(yǎng)不良，存在梗阻者行胃腸減壓，為減少術后菌群失調一般不預防性應用抗生素。本組60例中，術中發(fā)現(xiàn)腫瘤造成梗阻，近端腸腔明顯擴張45.0%(27/60)、局部穿孔、污染嚴重3.3%(2/60)，不宜施行Ⅰ期切除吻合;腫癌局部進展，估計無法施行根治性手術25.0%(15/60);術中發(fā)現(xiàn)有遠處轉移8.3%(5/60);距離肛門距離近，不宜吻合者5.0%(3/60);伴有其他嚴重疾病如高齡合并糖尿病、心肺功能差，重度營養(yǎng)不良等13.3%(8/60)。本組病例均按Hartmann術于腫瘤遠端3～5 cm斷腸管，封閉殘端，近端距離瘤緣15 cm切除腫瘤，在左下腹壁造口，雙側骶前放置引流管負壓吸引。

2 結果

本組患者平均住院16.5 d(12～28 d)，無手術死亡病例，盆腔感染7例。其中，直腸殘腔有糞便殘留2例;直腸殘腔分泌物潴留2例;直腸殘端瘺1例;陰道殘端瘺1例;盆腔積液1例。均經直腸殘端消毒、沖洗、置管引流、坐浴、消炎等保守治療后痊愈。

表1 各種原因引起盆腔感染結果情況(%)

3 討論

Hartmann手術問世以來，因簡便、安全、創(chuàng)傷小、可Ⅰ期切除病灶，而受到臨床的推崇。但隨著近年來術中結腸灌洗技術及吻合器的推廣使用，該術式的作用漸漸被忽視［2］。然而，隨著麻醉及手術技術的提高，許多以往無法切除的腫瘤得以Ⅰ期切除，可提高患者的免疫力及輔助治療效果，延長生存期。而這時常常因全身或局部因素影響Ⅰ期吻合，而選擇Hartmann手術。

3.1 Hartmann手術后盆腔感染的原因 Hartmann手術后直腸殘端并發(fā)癥并不少見，Callot等［3］報道直腸殘端瘺發(fā)生率達14%。本文對本組出現(xiàn)盆腔感染進行分析，我們認為術后引起盆腔感染的原因有以下幾點:①直腸殘腔有糞便殘留:術前腸道準備不徹底，大便未排泄干凈，或因梗阻或腸瘺等原因不能行腸道準備，導致直腸殘腔有糞便殘留;②直腸殘腔分泌物潴留;③直腸殘端(或陰道殘端)瘺;④盆腔積液。本組1例雙側骶前引流管引流量少于20 ml后，于術后第6天拔出，術后14 d出現(xiàn)發(fā)熱等盆腔感染癥狀，返院CT檢查證實盆腔積液，經引流等保守治療后痊愈。

3.2 Hartmann手術后盆腔感染的處理措施 若Hartmann手術后患者感肛門疼痛、下墜感，伴低熱，并自肛門口排出膿液或血液，我們均應高度警惕盆腔感染的發(fā)生。一旦明確盆腔感染應積極予以處理［4］:①徹底清理直腸殘腔:包括殘腔的碘伏消毒和生理鹽水沖洗，3次/d，盡可能徹底清除感染源;②直腸殘腔減張，引流:必要時殘腔放置較粗大引流管，起到引流殘腔內容物并減輕局部壓力的作用;③直腸殘端(或陰道殘端)瘺置管引流:如有瘺的存在，可通過瘺口置管于骶前;如果盆腔積液過多而無瘺口者，也可于直腸殘端戳孔進入骶前，放置引流管充分引流盆腔積液;④全身應用抗生素控制感染;⑤1/5000高錳酸鉀稀釋液結坐浴，起到局部消毒及加速炎癥消散作用。

通過本組病例可以提醒我們，直腸殘腔有糞便殘留及直腸殘腔分泌物潴留導致的盆腔感染占該組的57.2%。而這2種誘因均可以于術前術中通過徹底腸道準備及充分擴肛來預防。另外，絕大部分Hartmann術后盆腔感染均可經保守治療治愈。

［1］樓人望.左半結腸癌梗阻可切除病例的術式選擇.浙江醫(yī)科大學學報，1995，24(5):211-213.

［2］朱文鈿.Hartmann’s術在大腸癌并發(fā)腸梗阻中的應用.中國基層醫(yī)藥2003，10(2):134-135.

［3］Guiverc’h M，Hakim M，Roullet Audy JC，et al.Evolution of Hartmann’s procedure.249 interventions.J Chir Paris，1995，132(11):427-422.

［4］Sauberli H，Tedaldi R.What patient needs which stomaZentralbl Chir，1998，123(12):1370-1374.