常規(guī)超聲聯(lián)合超聲彈性成像在頸部淋巴結(jié)定性診斷中的應(yīng)用

高 靜，李玉宏，吳鳳霞

遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 超聲科，遼寧錦州 121000

實時超聲彈性成像(ultrasound elastography，UE)技術(shù)是超聲診斷的一個創(chuàng)新，利用組織硬度來反映組織的良惡性[1]。目前，該技術(shù)已經(jīng)在乳腺、甲狀腺、前列腺等淺表器官廣泛應(yīng)用[2-4]。但是超聲彈性成像技術(shù)在鑒別頸部淋巴結(jié)的良惡性方面卻困難重重。本研究旨在應(yīng)用超聲彈性成像技術(shù)分析頸部腫大淋巴結(jié)的聲像圖特征，為臨床鑒別頸部淋巴結(jié)的良惡性提供更有價值的信息。

資料和方法

1 病例選擇 選取2011年9月-2012年8月于我院行超聲檢查頸部淋巴結(jié)的病人32例共81個淋巴結(jié)，所有結(jié)果均經(jīng)病理證實，良性結(jié)節(jié)52個，惡性結(jié)節(jié)29個。患者年齡20~71(38.34±10.52)歲。

2 儀器設(shè)備 采用日立HITACHI EUB-7500超聲診斷儀，裝有彈性成像系統(tǒng)軟件，探頭頻率6~13MHz。

3 檢查方法 病人取仰臥位，首先常規(guī)二維超聲、彩色多普勒觀察淋巴結(jié)，然后進行實時彈性成像觀察。彈性圖像取樣框面積(ROI)大于等于病灶范圍的2倍。手持探頭微小振動，壓力指標(biāo)控制在2、3，比較淋巴結(jié)與周圍組織硬度，觀察彈性圖像特征。淋巴結(jié)評分采用國內(nèi)外常用的5分法：1分，病變區(qū)彈性圖像全為綠色；2分，病變區(qū)彈性圖像藍綠混雜，以綠色為主；3分，病變區(qū)彈性圖像藍色為主，邊緣見部分綠色；4分，病變區(qū)彈性圖像完全覆蓋藍色；5分，病變區(qū)彈性圖像完全覆蓋藍色，且病變周圍也顯示為藍色。

4 診斷標(biāo)準 常規(guī)超聲(conventional ultrasound，CUS)診斷標(biāo)準[5]：1)淋巴結(jié)邊緣毛刺征；2)淋巴結(jié)內(nèi)有微小鈣化；3)淋巴結(jié)回聲后方衰減；4)淋巴結(jié)周邊有高回聲暈；5)淋巴結(jié)縱橫徑比值≥0.7；6)彩色血流Adler分級≥Ⅱ級；7)形態(tài)不規(guī)則、邊界不清、內(nèi)回聲不均勻、無包膜這4種表現(xiàn)中的2項以上或具有一種表現(xiàn)且滿足Adler分級≥Ⅱ級。滿足以上1項即診斷為惡性，余則診斷為良性。常規(guī)超聲(CUS)聯(lián)合超聲彈性成像(UE)診斷標(biāo)準：參考文獻報道，結(jié)合實踐，采用以下標(biāo)準：1)UE分值≥4分；2)UE分值=3分且有CUS診斷標(biāo)準中1項；3)UE分值≤2分且有CUS診斷標(biāo)準中2項或以上[6]。滿足以上1項診斷為惡性，余診斷為良性。

5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；計量資料采用均數(shù)表示；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 頸部淋巴結(jié)病理 頸部淋巴結(jié)81個，其中良性52個，惡性29個。惡性淋巴結(jié)中，淋巴瘤性淋巴結(jié)15個，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)14個。

2 良惡性頸部淋巴結(jié)的常規(guī)超聲圖像特征比較頸部淋巴結(jié)形態(tài)、邊界、包膜、內(nèi)部回聲、縱橫徑比值、彈性評分指標(biāo)在良、惡性腫塊之間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)在超聲彈性成像評分較高，4分占84.62%，淋巴瘤彈性評分3~4分占76.19%；而反應(yīng)性淋巴結(jié)彈性評分較低，2分占61.9%，3分占32.8%。惡性淋巴結(jié)特點(圖1)：Adler分級≥Ⅱ級，彈性評分≥4分；良性淋巴結(jié)特點(圖2)：腫塊邊界清晰，有包膜，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)部回聲均勻，Adler分級＜Ⅱ級，彈性評分＜4分。

圖1 惡性淋巴結(jié)超聲彈性成

3 CUS+UE與單獨應(yīng)用CUS的診斷比較 CUS+UE聯(lián)合應(yīng)用較單獨應(yīng)用CUS診斷淋巴結(jié)的良、惡性的敏感度、特異度、準確度均高，尤其是敏感度和準確度較單獨應(yīng)用CUS有顯著性提高(P＜0.01)，見表1。

表1 CUS+UE聯(lián)合應(yīng)用較單獨應(yīng)用CUS診斷淋巴結(jié)結(jié)果比較(%)

討 論

超聲檢查是診斷頸部腫大淋巴結(jié)的首選方法。但有時良惡性淋巴結(jié)的聲像圖特征常部分重疊，無法分界。因此，常規(guī)超聲定性診斷淋巴結(jié)有以下局限性：1)小的淋巴結(jié)二維圖像顯像不出惡性淋巴結(jié)的聲像圖特征；2)無血流顯示，無法探測血流阻力指數(shù)；3)炎性腫大淋巴結(jié)易誤診為惡性淋巴結(jié)，因其邊界不清晰，內(nèi)部回聲不均勻，血流信號較豐富。

超聲彈性成像技術(shù)，通過彩色編碼顯示不同彈性系數(shù)的病灶，以此與正常組織區(qū)別[7]。本研究中，良惡性淋巴結(jié)彈性評分差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)評分高的原因可能是由于堅硬的腫瘤組織浸潤、或淋巴結(jié)內(nèi)部發(fā)生角化和出血壞死或由于頸部淋巴結(jié)由特殊類型癌(甲狀腺乳頭狀癌)轉(zhuǎn)移而來，其內(nèi)可出現(xiàn)鈣化，導(dǎo)致組織堅硬，彈性減低。淋巴瘤性淋巴結(jié)較轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)評分低的原因可能是由于：淋巴瘤有淋巴門高灌注血流的特點，淋巴結(jié)不發(fā)生壞死；但疾病后期或化療后的淋巴瘤性淋巴結(jié)發(fā)生變性、壞死、纖維化，因此彈性評分較高[8]。本研究中評分4分的淋巴瘤5個，其中3個為化療后。反應(yīng)性淋巴瘤彈性評分低的原因可能是由于：急性炎癥淋巴結(jié)只有體積變大，而其血管組織結(jié)構(gòu)和外形無改變，組織較軟。雖然部分反應(yīng)性淋巴結(jié)由于長期慢性炎癥浸潤，組織內(nèi)出現(xiàn)纖維化，但是相對轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)比較其內(nèi)部組織還是較軟，彈性評分較低。所以反應(yīng)性淋巴結(jié)與轉(zhuǎn)移性淋巴彈性評分差別大。

本研究中，彈性成像也有以下不足：1)UE不能單獨使用，必須在CUS基礎(chǔ)上建立圖像；2)本研究中有兩個淋巴結(jié)發(fā)生干酪樣鈣化，彈性評分≥4分，可能是由于淋巴結(jié)組織纖維化鈣化灶硬度較大，從而提高了彈性評分；3)本研究中有2例淋巴瘤發(fā)生液化性壞死，UE評分為≤3分，可能是由于內(nèi)部多為液化壞死物質(zhì)，質(zhì)地較軟，彈性成像顯示腫塊感興趣區(qū)域內(nèi)彈性系數(shù)均較低，與腫塊的物理學(xué)改變一致，但通過UE聯(lián)合CUS圖像特征可將其鑒別[9]。此外，頸部淋巴結(jié)的彈性取圖受多種因素的影響：1)彈性成像掃查病灶時，需要手持探頭做震動，壓力指數(shù)維持在2~3，易受人為因素影響；2)頸部淋巴結(jié)通常伴頸動脈走行，頸動脈波動影響彈性圖像的采集；3)頜下和鎖骨上淋巴結(jié)位置較深，受骨組織的影響，施壓受阻，彈性成像不理想[10]。

綜上所述，常規(guī)超聲和超聲彈性成像技術(shù)都有相應(yīng)的不足之處，彈性成像技術(shù)彌補了傳統(tǒng)超聲的不足，拓寬了病變的顯示域，二者聯(lián)合應(yīng)用可提高淋巴結(jié)定性診斷的敏感度、特異度及準確度。所以，診斷頸部淋巴結(jié)時要二維灰階、彩色血流、彈性評分等綜合分析，以提高超聲在頸部淋巴結(jié)定性診斷中的實際應(yīng)用價值。

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