胰腺囊性腫瘤的診斷與治療

徐明月，史憲杰，萬 濤，王宏光，王彥斌，張文智，呂少誠，張雯雯

解放軍總醫(yī)院 肝膽外科研究所，北京 100853

胰腺囊性腫瘤(cystic pancreatic neoplasms，CPN)是指一類因胰管或腺泡組織上皮細(xì)胞增生，致使分泌物潴留而發(fā)生的腫瘤性囊性病變，占胰腺囊性病變的10%~15%[1]。近年來，隨著影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，胰腺囊性腫瘤的檢出率逐漸增高。臨床多見的主要是以下4種病理類型：漿液性囊腺瘤(serous cystic neoplasm，SCN)、黏液性囊腺瘤(mucinous cystic neoplasm，MCN)、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN)以及實(shí)性假乳頭狀瘤(solid pesudopapillary neoplasm，SPN)，其中以黏液性和漿液性腫瘤多見，約占胰腺囊性腫瘤的80%~90%。SCN一般被認(rèn)為是良性腫瘤，幾乎無惡變傾向；而MCN和IPMN等產(chǎn)生黏液的病變?yōu)閻盒曰蚓哂袗盒詽撃埽枋中g(shù)切除，大多數(shù)胰腺囊性腫瘤病人無特異性臨床表現(xiàn)，多為體檢時(shí)意外發(fā)現(xiàn)，易被誤診，處理不當(dāng)影響其預(yù)后[2-3]。2008年1月-2012年7月我院收治胰腺囊性腫瘤56例，現(xiàn)就其診斷與治療的相關(guān)問題報(bào)告如下。

資料和方法

1 一般資料 收集我院2008年1月-2012年7月病理送檢的56例胰腺囊性腫瘤患者的臨床資料。男性15例，女性41例，男女比例為1∶2.73；年齡21~81(56.7±3.8)歲，胰腺囊性腫瘤患者的相關(guān)臨床資料見表1。

表1 胰腺囊性腫瘤患者的臨床資料Tab.1 Clinical data about pancreatic cystic tumor patients

2 臨床表現(xiàn) 大多數(shù)患者缺乏特異性臨床癥狀或體征，多數(shù)患者(23/56)因上消化道不適癥狀(腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等)而就診；1例為胰腺囊腫空腸吻合術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)；2例胰頭及1例胰尾部腫瘤患者可觸及類圓形上腹部腫塊，無壓痛；22例胰頭部腫瘤患者中8例出現(xiàn)梗阻性黃疸；具體臨床表現(xiàn)見表1。病史1周~9年不等，2例有慢性胰腺炎病史。

3 實(shí)驗(yàn)室檢查 漿液性囊腺瘤中4例CA199升高，其中1例術(shù)前穿刺的囊液中CA199同時(shí)升高，1例CA724升高；黏液性囊腺瘤伴癌變者3例術(shù)前CA199升高；黏液性囊腺瘤中4例CEA輕度升高；4例CEA明顯高于正常，實(shí)性假乳頭狀瘤中僅有1例表現(xiàn)CA125升高，4例血、尿淀粉酶輕度升高。

4 影像學(xué)檢查 術(shù)前行超聲檢查45例，16例可見囊內(nèi)多房分隔，11例為胰腺囊實(shí)性混合性腫塊，2例囊壁可見乳頭狀腫物突入囊內(nèi)懷疑胰腺囊性腫瘤惡變；所有患者均行腹部CT檢查，均顯示胰腺囊性或囊實(shí)性腫塊(圖1)，伴囊內(nèi)或囊壁鈣化11例，21例呈多房性，4例因囊內(nèi)實(shí)性占位或與周圍組織分界不清懷疑惡變；行磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)檢查12例，7例示胰膽管擴(kuò)張；行內(nèi)窺鏡逆行膽總管胰腺造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)3例，2例示十二指腸乳頭腫脹，開口部擴(kuò)張，黏液外溢。

5 術(shù)前診斷 結(jié)合影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。術(shù)前診斷為囊腺瘤(漿液性囊腺瘤或黏液性囊腺瘤)26例，胰腺假性囊腫7例，胰腺黏液性囊腺癌4例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤3例，十二指腸乳頭惡性腫瘤1例，實(shí)性假乳頭狀瘤8例，胰腺癌4例，胰島細(xì)胞瘤3例。

6 治療 患者均行手術(shù)治療，1例胰腺囊腫空腸吻合術(shù)后復(fù)發(fā)患者行胰體尾切除術(shù)；1例胰頭部巨大黏液性囊腺瘤癌變因腫瘤侵及周圍臟器及血管，無法手術(shù)切除，遂行胃腸膽腸吻合術(shù)；1例胰腺鉤突實(shí)性假乳頭狀瘤行胰腺鉤突部腫瘤切除、部分十二指腸空腸切除、十二指腸空腸吻合術(shù)；行腹腔鏡胰腺腫瘤切除術(shù)16例，具體手術(shù)方式見表2。

圖1 CT掃描胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤患者，女，24歲，CT示邊緣清楚的類圓形混雜密度腫塊，腫瘤與血管間隙清楚Fig. 1 SPN female, 24 years old, showing a round slightly heterogeneous mass with a well-defined hyperdense border

表2 胰腺囊性腫瘤的手術(shù)方式及例數(shù)Tab.2 Surgical procedures for cystic tumor(n)

結(jié) 果

1 術(shù)后病理 漿液性囊腺瘤12例，黏液性囊腺瘤22例，黏液性囊腺癌6例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀囊腺瘤3例和乳頭狀囊腺癌1例，實(shí)性假乳頭狀瘤12例，診斷符合率為80.4%。

2 手術(shù)并發(fā)癥 本研究圍手術(shù)期無死亡患者，術(shù)后出現(xiàn)腹腔感染2例，胃排空障礙3例，胰瘺4例，膽漏2例，均經(jīng)保守治療治愈；1例患者術(shù)后出現(xiàn)吻合口出血，經(jīng)胃鏡下止血術(shù)治愈；1例胰尾部SPN行腹腔鏡胰體尾聯(lián)合脾臟切除的患者，術(shù)后2月出現(xiàn)血小板升高，給予對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。

3 隨訪 49例患者獲隨訪，隨訪時(shí)間3~51月，1例黏液性囊腺癌行姑息性手術(shù)，術(shù)后11個(gè)月因腫瘤復(fù)發(fā)死亡，1例導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性囊腺癌術(shù)后2年因腫瘤復(fù)發(fā)死亡，1例黏液性囊腺癌術(shù)后3年因其他原因死亡，其余病例隨訪至今無死亡及腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

討 論

胰腺囊性腫瘤多無明顯癥狀或僅有上腹部不適等消化道癥狀，常因其他原因行腹部檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，IPMN患者可表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的胰腺炎癥狀。臨床中胰腺假性囊腫多見，故常將胰腺囊性腫瘤誤診為假性胰腺囊腫，本研究中被誤診的病例中多將胰腺囊腺瘤誤診為假性囊腫。實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)胰腺囊性腫瘤的診斷價(jià)值不大，目前應(yīng)用較多的為CEA，CEA含量在漿液性囊腺瘤中多＜192 ng/ml，而在黏液性囊腺瘤或囊腺癌中多顯著高于192 ng/ml。

超聲可清楚地顯示腫瘤與周圍組織的關(guān)系，必要時(shí)可對(duì)病變組織進(jìn)行穿刺活檢，對(duì)囊性腫瘤的鑒別診斷有重要意義，但如穿刺取材較少或未取到癌變部位，仍難以確定腫瘤類型，加之胰腺穿刺術(shù)后并發(fā)癥，導(dǎo)致此技術(shù)在臨床中未普及，本研究中僅4例術(shù)前行超聲引導(dǎo)下胰腺腫瘤穿刺活檢術(shù)。CT掃描目前廣泛用于胰腺腫瘤的診斷，可清楚顯示腫塊部位、大小、形態(tài)、周圍淋巴結(jié)及與周圍臟器的關(guān)系，明顯優(yōu)于超聲[4]。磁共振胰膽管造影(MRCP)可清晰顯示囊腔與胰管是否相通以及胰管是否擴(kuò)張和擴(kuò)張范圍。各種檢查技術(shù)各有所長，在臨床中需根據(jù)病人的實(shí)際情況選擇合適的檢查。

SPN好發(fā)于年輕女性，以胰頭或胰尾部最為常見[5]。腫瘤直徑多＞3 cm，CT掃描多表現(xiàn)為邊緣清楚的類圓形混雜密度腫塊，腫瘤與血管間的間隙較清楚[6]。MCN好發(fā)于40~60歲的女性，以胰體尾部多見，有單房和多房兩種，其CT表現(xiàn)腫瘤呈單房或多房水樣低密度，囊壁均勻或厚薄不均，增強(qiáng)后可不規(guī)則強(qiáng)化，MCN具有高度潛在惡性[7]。瘤體越大或見周圍器官侵犯，癌的可能性也越大；SCN好發(fā)于中老年女性，包括多種亞型，最常見的是漿液性微囊性腺瘤，CT檢查表現(xiàn)為水樣密度的單囊或多囊性病變，包膜完整，囊壁厚薄不均，病灶中心可見瘢痕或星狀鈣化[8]。增強(qiáng)檢查病灶明顯強(qiáng)化而呈實(shí)性表現(xiàn)，幾乎無惡變傾向，但不斷增大的瘤體可壓迫膽管及胰管，引起黃疸、胰管或胰腺炎等癥狀；IPMN多見于老年男性，多位于胰頭或勾突部，多與主胰管關(guān)系密切。ERCP檢查時(shí)，在突出的十二指腸乳頭可見較多黏液分泌時(shí)提示該腫瘤，本研究中ERCP檢查中見胰管內(nèi)充滿黏液者術(shù)后病理均為IPMN，IPMN即使惡變，其手術(shù)切除的預(yù)后仍好于胰腺癌。由于各種胰腺囊性腫瘤在影像學(xué)表現(xiàn)上存在重疊，影像學(xué)檢查雖對(duì)胰腺囊性腫瘤的診斷有一定指導(dǎo)意義，但對(duì)鑒別腫瘤的類型及惡性程度仍作用有限，故本病的確診仍需術(shù)后病理檢查[9]。

胰腺囊性腫瘤對(duì)放化療不敏感，多數(shù)胰腺囊性腫瘤均有惡變傾向，早期手術(shù)探查防止囊性腫瘤癌變是患者取得良好預(yù)后的關(guān)鍵，手術(shù)的原則是術(shù)中進(jìn)行全面的胰腺探查，徹底切除腫瘤，保護(hù)胰腺內(nèi)外分泌功能，防止術(shù)后胰瘺的發(fā)生[10]。不可草率施行囊腫內(nèi)外引流術(shù)，多房的囊性腫瘤引流不僅無效，反而易致囊腔內(nèi)感染、腫瘤擴(kuò)散，錯(cuò)失手術(shù)時(shí)機(jī)[11]。應(yīng)用術(shù)中超聲對(duì)胰腺組織進(jìn)行全面探查，既可判斷腫瘤與主胰管的關(guān)系，又可避免遺漏多發(fā)腫瘤[12]。該病預(yù)后較好，早期正確診斷和選擇合理的手術(shù)方式是提高療效的關(guān)鍵。

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