重慶市兩種村級(jí)衛(wèi)生組織管理體制模型的應(yīng)用研究＊

李 鋒，伍林生

（重慶醫(yī)科大學(xué)思想政治教育學(xué)院 400016）

近年來，為最大限度地維護(hù)和保障人民健康，中國提出大力發(fā)展衛(wèi)生服務(wù)，并對(duì)相應(yīng)的體制和結(jié)構(gòu)進(jìn)行了戰(zhàn)略性的調(diào)整。村級(jí)衛(wèi)生組織是中國衛(wèi)生工作深入廣大農(nóng)村的重要組織，村級(jí)衛(wèi)生服務(wù)是解決目前農(nóng)村諸多問題的重要策略之一［1］。良好的村級(jí)衛(wèi)生組織管理體制是村級(jí)衛(wèi)生服務(wù)得到有效發(fā)揮的重要保證，是廣大農(nóng)村居民生命健康以及國家經(jīng)濟(jì)持續(xù)發(fā)展的重要支撐。本研究對(duì)重慶市村級(jí)衛(wèi)生組織兩種管理模式進(jìn)行分析，為進(jìn)一步完善鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化管理體制提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月至2012年3月重慶市各區(qū)縣共92個(gè)村，其中，一類村21個(gè)，二類村26個(gè)，三類村23個(gè)，四類村22個(gè)；被調(diào)查村位于山區(qū)64個(gè)，丘陵20個(gè)，平原4個(gè)，湖區(qū)4個(gè)。

1.2 方法 采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷，對(duì)兩種模式管理下村級(jí)衛(wèi)生組織的服務(wù)進(jìn)行調(diào)查，發(fā)放的調(diào)查問卷全部收回且真實(shí)有效，每村取有效調(diào)查問卷5份。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用Epidata3.0軟件雙人錄入數(shù)據(jù)建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

組織模式有效問卷240份，服務(wù)模式有效問卷220份。村民對(duì)服務(wù)模式的衛(wèi)生設(shè)施和環(huán)境、醫(yī)生信用度、醫(yī)務(wù)人員對(duì)常見病的診治能力及服務(wù)滿意度的評(píng)價(jià)均優(yōu)于組織模式（P＜0.05）。見表1。

表1 村民對(duì)組織模式和服務(wù)模式的問卷調(diào)查表［n（%）］

續(xù)表1 村民對(duì)組織模式和服務(wù)模式的問卷調(diào)查表［n（%）］

3 討 論

目前，鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化進(jìn)程中存在較多問題。一體化政策定位不明確，社會(huì)管理層缺失，對(duì)“一體化”的實(shí)施缺乏中長期規(guī)劃，村級(jí)衛(wèi)生管理制度相對(duì)滯后［2］。為進(jìn)一步明確一體化實(shí)現(xiàn)模式，本研究根據(jù)調(diào)查并結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化管理有兩種模式：組織模式和服務(wù)模式。

組織模式，即由村衛(wèi)生室與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，通過產(chǎn)權(quán)合并，使原來兩個(gè)相對(duì)獨(dú)立的組織成為上下級(jí)關(guān)系［3－4］。其主要通過以下途徑實(shí)現(xiàn)一體化政策：（1）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室產(chǎn)權(quán)合并，成為上下級(jí)關(guān)系，使村衛(wèi)生室直接接受鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管理，兩者本來的競爭性關(guān)系消除，使兩者可以合作協(xié)調(diào)工作。（2）通過一體化的初始投入，村衛(wèi)生室的公共籌資增加，可使政府增加資金投入，加強(qiáng)村衛(wèi)生室基礎(chǔ)建設(shè)［5］。（3）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一調(diào)配衛(wèi)生資源，一方面可通過整體統(tǒng)一的培訓(xùn)、招聘和調(diào)配鄉(xiāng)村醫(yī)生，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍的綜合素質(zhì)。另一方面可統(tǒng)一購買和配送藥物、醫(yī)療設(shè)備等，提高村衛(wèi)生室的醫(yī)療水平和用藥安全。

服務(wù)模式，即村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在健康教育、保健、疾病預(yù)防和康復(fù)等衛(wèi)生服務(wù)方面，于一定時(shí)間一定區(qū)域內(nèi)，借助具體的衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目（如黔江衛(wèi)Ⅷ項(xiàng)目），在公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等方面實(shí)施一體化統(tǒng)一管理，通過鄉(xiāng)鎮(zhèn)和農(nóng)村兩級(jí)緊密合作和合理分工，使農(nóng)村居民獲得基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)［6］。其主要通過以下路徑實(shí)現(xiàn)一體化政策：（1）選擇具體的衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，設(shè)定好鄉(xiāng)鎮(zhèn)和農(nóng)村兩級(jí)機(jī)構(gòu)服務(wù)分工細(xì)則。（2）針對(duì)某一疾病和某一醫(yī)療技術(shù)等實(shí)際應(yīng)用的內(nèi)容對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行集體培訓(xùn)。（3）對(duì)具體的醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)范等進(jìn)行統(tǒng)一管理。（4）根據(jù)特定的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和內(nèi)容調(diào)配藥物和醫(yī)療設(shè)備等。

本研究中對(duì)92個(gè)村的衛(wèi)生一體化管理模式進(jìn)行了調(diào)查，其中48個(gè)村為組織模式，44個(gè)村為服務(wù)模式，并對(duì)其實(shí)施效果進(jìn)行了評(píng)價(jià)。調(diào)查結(jié)果顯示，服務(wù)模式中就診單位設(shè)施和環(huán)境評(píng)價(jià)、農(nóng)村居民對(duì)衛(wèi)生室醫(yī)生信用度評(píng)價(jià)、農(nóng)村居民對(duì)衛(wèi)生室常見病的診治能力評(píng)價(jià)以及農(nóng)村居民對(duì)衛(wèi)生室衛(wèi)生服務(wù)評(píng)價(jià)等項(xiàng)目評(píng)價(jià)結(jié)果均明顯優(yōu)于組織模式（P＜0.05）。說明在村級(jí)衛(wèi)生管理體制改革過程中，相對(duì)組織模式而言，服務(wù)模式具有較強(qiáng)的生命力。雖然組織模式其財(cái)政來源主要是縣域財(cái)政，利用政府和村集體對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的投入，在短時(shí)間內(nèi)較快地改善衛(wèi)生服務(wù)體系中的基礎(chǔ)建設(shè)，這與《新時(shí)期農(nóng)村財(cái)政分配與縣域經(jīng)濟(jì)發(fā)展初探》報(bào)道是一致的。同時(shí)組織模式中村衛(wèi)生室附屬于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)村衛(wèi)生室擁有所有權(quán)，可通過下達(dá)行政命令調(diào)控村衛(wèi)生室的醫(yī)療資源和醫(yī)療活動(dòng)，較好地完成各項(xiàng)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)。但是，其縣域財(cái)力均等化程度較差，組織模式屬于做大蛋糕式，需要持續(xù)大量的財(cái)政投入，而中國財(cái)權(quán)層層上收和下放的過程中，鄉(xiāng)村衛(wèi)生組織一體化的財(cái)政投入需要縣級(jí)財(cái)力獨(dú)立承擔(dān)，經(jīng)濟(jì)實(shí)力差的縣可行性差，這與基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的初衷是相悖的，有違公平性原則。且其屬于預(yù)算制管理模式，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)衛(wèi)生室的財(cái)政收入和支出有管理權(quán)，因此，鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作效率可能低下［7］。另外，鄉(xiāng)、村兩級(jí)組織機(jī)構(gòu)一體化可導(dǎo)致鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)壟斷現(xiàn)象嚴(yán)重，使鄉(xiāng)鎮(zhèn)范圍醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率降低。

而服務(wù)模式避免了組織模式的缺點(diǎn)。首先，其財(cái)政來源廣，可來源于中央、市和縣多級(jí)財(cái)政，符合中國傳統(tǒng)的財(cái)政轉(zhuǎn)移支付形式，一方面減輕了縣級(jí)財(cái)政壓力，另一方面較好地體現(xiàn)了基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平性。其次，財(cái)政投入為“補(bǔ)需方”，屬于政府購買服務(wù)方式，可有效地提高村衛(wèi)生室服務(wù)效率。同時(shí)通過對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行合理分工，較好地實(shí)現(xiàn)了鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)的整體性和服務(wù)的連續(xù)性。鄉(xiāng)鎮(zhèn)和農(nóng)村兩級(jí)機(jī)構(gòu)相對(duì)獨(dú)立，存在競爭性關(guān)系，競爭優(yōu)勢可促進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)效率的提高。近年來，隨著改革開放的發(fā)展，人們生活水平的逐漸提高，越來越多的地區(qū)采用服務(wù)模式，黔江區(qū)鄉(xiāng)村衛(wèi)生服一體化的成功展現(xiàn)出服務(wù)模式很強(qiáng)的生命力。但是，鄉(xiāng)村服務(wù)模式也存在缺點(diǎn)，其服務(wù)效果與政府投入指定服務(wù)項(xiàng)目占所有村衛(wèi)生室服務(wù)項(xiàng)目的比重以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)和農(nóng)村兩級(jí)機(jī)構(gòu)利益均衡性和服務(wù)協(xié)調(diào)性有關(guān)。對(duì)于其他未被指定的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目等不具有保障性，短時(shí)間內(nèi)效果不明顯，需要長期提高政府指定醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目所占比重以及進(jìn)一步強(qiáng)化鄉(xiāng)村兩級(jí)機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào)性［8－9］。

綜上所述，服務(wù)模式更加符合衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展“廣覆蓋、低水平、高效率”的指導(dǎo)思想［10］，總體上更為優(yōu)秀，更值得推廣應(yīng)用。與此同時(shí)，針對(duì)如何更好地推行和實(shí)施鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化提出以下幾點(diǎn)建議：

（1）政府投入要到位。各級(jí)政府應(yīng)該進(jìn)一步加大對(duì)鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化的資金投入，并且出臺(tái)相應(yīng)的保障政策，盡最大努力保證資金及時(shí)到位。而且，要努力建立長效穩(wěn)定的投入機(jī)制，提高政府指定公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目所占比重，增加衛(wèi)生服務(wù)的連續(xù)性，這樣才能確保村級(jí)衛(wèi)生服務(wù)一體化體制的健康、持續(xù)、穩(wěn)定發(fā)展。對(duì)于財(cái)政狀況相對(duì)較好的地區(qū)，衛(wèi)生主管部門應(yīng)積極籌劃，借國家實(shí)施新醫(yī)改之契機(jī)，推動(dòng)地方政府加大投入，大力實(shí)施服務(wù)模式，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，為將來該模式在其他地區(qū)的推行提供借鑒。

（2）明確政策定位。要把推進(jìn)鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化提升到一定政策高度。鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中的重要內(nèi)容之一，也是強(qiáng)化村衛(wèi)生室職能作用和服務(wù)能力的現(xiàn)實(shí)需要。因此，各部門應(yīng)該以政策為指導(dǎo)，積極配合，通力合作，建立起衛(wèi)生部門與其他相關(guān)部門的聯(lián)動(dòng)機(jī)制，共同推進(jìn)鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化的進(jìn)程。

（3）進(jìn)一步理順鄉(xiāng)村兩級(jí)衛(wèi)生組織之間的關(guān)系，建立科學(xué)、有效的合作機(jī)制。兩級(jí)組織要進(jìn)一步明確各自權(quán)責(zé)，合理分工、密切合作，共同承擔(dān)起農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)之重任。鄉(xiāng)村兩級(jí)組織應(yīng)該相互支持、共同發(fā)展，避免惡性競爭。這是提高衛(wèi)生服務(wù)效率，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置的關(guān)鍵措施，也是確保衛(wèi)生資金有效利用、鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化目標(biāo)順利實(shí)現(xiàn)、農(nóng)村居民利益得以保障的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

（4）衛(wèi)生主管部門要加大對(duì)人員、物資等的監(jiān)管力度。按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》的規(guī)定，嚴(yán)格鄉(xiāng)村醫(yī)生準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)；依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范》《醫(yī)師行為規(guī)范》和《醫(yī)師診療行為規(guī)范》的規(guī)定，規(guī)范衛(wèi)生人員診療行為；依照相關(guān)法律法規(guī)，努力強(qiáng)化對(duì)藥品和物資使用的監(jiān)管。通過加大監(jiān)管力度，為服務(wù)模式的有效實(shí)施創(chuàng)造條件。

（5）以人為本，適度提高鄉(xiāng)村醫(yī)生福利待遇，建立長效的人才激勵(lì)機(jī)制。政府應(yīng)該為提供一體化服務(wù)的村醫(yī)統(tǒng)一購買養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)等，使得他們老有所養(yǎng)、病有所醫(yī)，免去其后顧之憂。建立起以服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)數(shù)量為核心的績效考核標(biāo)準(zhǔn)和長效的人才激勵(lì)機(jī)制，吸引更多優(yōu)秀人才，實(shí)現(xiàn)村醫(yī)隊(duì)伍的不斷發(fā)展壯大，并且提高他們的工作積極性，使得他們轉(zhuǎn)變服務(wù)觀念，積極投身于服務(wù)一體化工作中去。進(jìn)一步確保服務(wù)模式能夠長期高效運(yùn)行。

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