蜂螫傷致115例患者多器官功能障礙的臨床觀察

陳國濤，危正南，肖厚勤，張慶紅，費 沛

（湖北醫(yī)藥學院附屬太和醫(yī)院腎內(nèi)科，湖北 十堰 442000）

野蜂螫傷在山區(qū)農(nóng)村及城郊結(jié)合部較為常見，可對人體造成致命的損害，尤其是馬蜂螫傷后常出現(xiàn)嚴重中毒癥狀，表現(xiàn)為急性血管內(nèi)溶血、橫紋肌溶解、急性腎衰竭、肝臟損害、心臟損害、DIC、呼吸衰竭、神經(jīng)系統(tǒng)損害等多器官損害，直接危及患者的生命［1］。現(xiàn)將本院115例蜂螫傷致多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrom，MODS）患者的臨床資料總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2002年7月至2011年9月本院收治的蜂螫傷患者96例為存活組，其中，男44例，女52例，年齡9～78歲，平均（40.4±18.3）歲。選取同期蜂螫傷患者治療無效死亡的患者19例為死亡組，其中，男10例，女9例，年齡6～81歲，平均（46.1±27.4）歲。納入標準：（1）具有明確蜂螫傷病史，螫傷處皮膚紅腫、疼痛，局部常伴有淤點、水皰或膿點；（2）在蜂螫傷后數(shù)小時至一周內(nèi)入院，均接受了常規(guī)內(nèi)科治療，包括補液、使用激素和（或）組胺抗過敏及護肝、營養(yǎng)心肌等，均接受了血液凈化治療；（3）出現(xiàn)2個及以上器官功能障礙，器官功能異常判斷標準參照 Marshall標準［2］。

1.2 方法 實驗室檢查取蜂螫傷72h時血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase，ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase，AST）、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、血清肌酐（serum creatinine，Cr）、肌酸激酶（creatine kinase，CK）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme MB，CK－MB），采用德國西門子ADVIA2400全自動生化分析儀檢測，血尿淀粉酶（amylase，AMS）采用EPS速率法檢測（血AMS正常值20～119U／L，尿AMS正常值32～490U／L）；并對存活組與死亡組患者的性別、年齡、螫傷部位、就診時機等臨床資料進行比較分析。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以表示，預后相關因素的分析采用log－rank檢驗和Cox回歸模型分析，死亡率的比較用χ2檢驗，計量資料比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者預后資料對比 年齡、螫傷部位、就診時機與預后有相關性（P＜0.05），見表1。年齡小于或等于12歲、＞60歲患者死亡率均明顯高于13～60歲患者，差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝11.025，P＜0.05；χ2＝4.983，P＜0.05）；螫傷頭頸部死亡率高于螫傷其他部位患者，差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝9.361，P＜0.05）；對就診時機進一步行趨勢檢驗結(jié)果顯示，隨就診時機延長預后越差（χ2＝8.41，P＜0.05）。

2.2 115例患者蜂螫傷后72h時檢測各項指標比較 ALT、AST、BUN、Cr、CK、CK－MB差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；血尿AMS差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組患者一般臨床資料預后對比（n）

表2 存活組與死亡組各項指標比較

3 討 論

蜂螫傷多發(fā)于山區(qū)，秋季較為常見，毒蜂尤其是馬蜂螫傷可并發(fā)過敏性休克及MODS。蜂螫傷的發(fā)病機制與蜂毒對人體的毒害作用及機體的過敏反應有關。研究表明，蜂毒的成分主要有組胺、兒茶酚胺、黃蜂激肽素、磷脂酶A、磷脂酶B、透明質(zhì)酸酶、蛋白酶、膽堿酯酶、蜂毒多肽等［3］。蜂螫傷后引起皮膚變性壞死、溶血，嚴重時導致彌散性血管內(nèi)凝血、腎小管上皮細胞變性壞死，引發(fā)急性腎衰竭［4－5］；肝細胞變性壞死、心肌細胞及神經(jīng)、胃腸、血液系統(tǒng)損害可能與蜂毒中含有甲酸、五羥色胺、組胺、磷脂酶及乙酰膽堿等活性物質(zhì)有關［6－8］。蜂螫傷目前尚無特效解毒劑，目前臨床上主要采用血液凈化清除蜂毒及其代謝產(chǎn)物，亦采用不同血液凈化方式搶救蜂螫傷致MODS患者［9］，然而蜂螫傷致MODS的預后仍較差，文獻報道的死亡率仍高達46%［10］。

本研究分析比較了115例蜂螫傷致多器官功能障礙存活組與死亡組患者一般臨床資料與預后的相關性。結(jié)果顯示，性別與預后無相關性；年齡、螫傷部位、就診時機與預后有相關性。年齡小于或等于12歲、＞60歲分別與13～60歲患者比較，死亡率均明顯升高，該結(jié)果與相關文獻報道相符［11］。推測可能因兒童器官功能尚未成熟、機體免疫發(fā)育尚不完善有關，老人多因伴有心腦血管及糖尿病等慢性病史，蜂螫傷后易誘發(fā)并加重這些疾病，增加了死亡率；蜂螫傷頭頸部死亡率明顯高于螫傷其他部位患者，推測可能因毒素通過“危險三角”直入腦神經(jīng)中樞，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)早且重，預后兇險。蜂螫傷早期主要死亡原因為急性喉頭水腫、肺水腫、過敏性休克等［12］。程衛(wèi)平等［13］研究認為，早期積極治療、防治多器官功能損害是蜂螫傷救治的主要環(huán)節(jié)。本研究結(jié)果亦表明，隨著就診時機延長預后越差，蜂螫傷后4h內(nèi)及時就診死亡率最低。及時積極給予抗過敏、補液、抗休克及血液凈化等治療可減輕全身過敏癥狀，避免蜂螫傷后因喉頭水腫、過敏性休克等導致的死亡，因此，及時就診可明顯改善預后。

蜂螫傷后1周內(nèi)，患者逐漸出現(xiàn)多器官功能損害，本研究中以肝臟、腎臟、心肌損害及溶血最常見，另外，觀察到部分患者血尿淀粉酶亦明顯升高。結(jié)果顯示，肝腎功能、心肌酶學指標異常程度與患者預后無相關性，而血、尿淀粉酶與預后有一定影響，死亡組患者血、尿淀粉酶均明顯高于存活組，因此，血尿淀粉酶可作為了解蜂螫傷致MODS患者預后的生物學指標。

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