骨科老年患者手術風險評分系統(tǒng)預測624例患者的應用價值

余 江，蘭秀夫，王愛民

（第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所骨科，重慶 400042）

隨著中國人口老齡化，骨科老年患者逐漸增多。據(jù)統(tǒng)計，中國60歲及以上人口占13.26%，65歲及以上人口占8.87%［1］。老年患者常合并基礎疾病及全身多功能臟器異常，增加了老年患者圍術期風險，能否早期預測老年患者手術風險，及時采取有效的治療措施，是外科醫(yī)師一直思考及研究的問題。手術風險評分系統(tǒng)的出現(xiàn)，使這一問題得到解決。全面而準確的評分系統(tǒng)不僅可以量化手術風險，保證老年患者的手術安全，而且還能改善醫(yī)患關系、促進醫(yī)療資源合理利用。蘭秀夫等［2］參考國外評分系統(tǒng)，結合國內(nèi)骨科患者、骨科醫(yī)療情況，于2008年提出并建立了適合國內(nèi)骨科老年患者風險評分系統(tǒng)——骨科老年患者手術風險評分系統(tǒng)（orthopedics operation risk scoring system for senile patient，ORSSSP）。該評分系統(tǒng)提出及建立具有其獨特優(yōu)勢。一方面它基于中國骨科醫(yī)療背景，另一方面收集資料相對簡單，收集指標量相對較少，臨床運用簡單，易于掌握。蘭秀夫等［3］運用ORSSSP對老年髖部骨折患者進行回顧性研究。研究證實該評分系統(tǒng)能準確預測骨科老年住院患者術后并發(fā)癥及死亡率。通過與國外Possum評分系統(tǒng)比較，證實能更準確預測骨科老年患者術后風險。但目前尚無大量臨床病例對該評分系統(tǒng)進行驗證。本文目的在于驗證該評分系統(tǒng)預測骨科老年患者術后風險的準確性，對其能否在骨科老年患者風險評估中推廣運用進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2008年1月至2011年12月本院收治的因骨折手術的老年住院患者624例。其中，男261例，女363例；年齡60～69歲255例，70～79歲238例，80～89歲115例，90歲及以上者16例；住院時間小于15d30例，15～30d515例，大于30d79例；合并胃部疾病10例，帕金森綜合征14例，慢性支氣管炎32例，腦梗死、腦出血后遺癥43例，冠心病80例，糖尿病110例，高血壓231例，其他疾病29例。排除標準：（1）醫(yī)源性骨折；（2）惡性腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移的病理性骨折；（3）近期因其他外科疾病行手術治療的患者；（4）患有免疫系統(tǒng)疾病。

1.2 評價方法 采用ORSSSP預測骨科老年手術患者術后并發(fā)癥率及死亡率，包括8個生理因素變量和5個手術嚴重性因素變量。將每個變量根據(jù)嚴重程度分為4級。具體評分分類及賦值見參考文獻［2］。計算出評分值后，根據(jù)以下公式可計算出預測并發(fā)癥率和死亡率：

死亡率預計公式：lnR1／（1－R1）＝－7.04＋0.13×PS＋0.16×OS

并發(fā)癥率預計公式：lnR2／（1－R2）＝－5.91＋0.16×PS＋0.19×OS

（R1：預計死亡率；R2：預計并發(fā)癥率；PS：術前生理因素評分；OS：手術嚴重性因素評分）。

1.3 評價標準 心功能分級：按照美國紐約心臟病學會1994年修訂標準進行分級。肺功能分級：參考慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）及屏氣試驗。高血壓分級：根據(jù)2003年歐洲高血壓防治指南中血壓水平定義和分類（以其中的收縮壓為依據(jù)進行分級）。腎功能（用血清中BUN 濃度表示）輕度：7.5～10mmol／L，中度：10.1～15 mmol／L，重度：＞15mmol／L。糖尿病分級：根據(jù) White分級標準改良。手術大小分級：根據(jù)2002年英國學者Mohamed等［4］制訂POSSUM評分中規(guī)定的標準。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學分析，手術風險預測值和觀察值之間的差異用χ2擬合優(yōu)度檢驗，ROC曲線（receiver operator characteristic curve，ROC）評估評分系統(tǒng)預測價值，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 手術前、后評分情況 術前生理學評分0～32分，平均（8.6±5.6）分。手術嚴重度評分1～19分，平均（7.6±2.7）分。

2.2 術后并發(fā)癥 術后住院期間出現(xiàn)并發(fā)癥共126例，其中，關節(jié)感染2例，其他7例，血栓11例，泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥17例，心血管系統(tǒng)并發(fā)癥23例，切口問題26例，呼吸系統(tǒng)37例，死亡3例。

2.3 ORSSSP預測并發(fā)癥結果 預測最高并發(fā)癥發(fā)生率為99%，最低并發(fā)癥發(fā)生率為0%，平均并發(fā)癥發(fā)生率為24.4%。按預測并發(fā)癥發(fā)生率的大小線性分組，對預測并發(fā)癥例數(shù)與實際并發(fā)癥例數(shù)比較，預測總并發(fā)癥例數(shù)為151例，實際總并發(fā)癥例數(shù)為126例。實際并發(fā)癥人數(shù)（O）／預測并發(fā)癥人數(shù)（E）＝0.83。預測值與觀察值相比差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝20.821，P＝0.013）。見表1。

2.4 ORSSSP預測死亡率結果 預測最高死亡發(fā)生率為88%，最低死亡發(fā)生率為0%，平均死亡率為3.8%。按預測死亡率的大小線性分組，比較預測死亡例數(shù)與實際死亡例數(shù)，預測總死亡例數(shù)為23例，實際總死亡例數(shù)3例。實際死亡人數(shù)（O）／預測死亡人數(shù)（E）＝0.13。預測值與觀察值相比差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝15.712，P＝0.000）。見表2。

表1 ORSSSP預測并發(fā)癥人數(shù)與實際并發(fā)癥人數(shù)比較

表2 ORSSSP預測死亡人數(shù)與實際死亡人數(shù)比較

2.5 ROC曲線評估ORSSSP在術后風險預測價值 ORSSSP ROC曲線圖（圖1），曲線下面積（area under the curve，AUC）0.711（標準誤0.025；95%可信區(qū)間：0.661～0.761）。提示：預測價值中等。（A＝曲線下面積；A＝0.5時說明診斷完全不起作用；A＜0.5不符合實際情況；0.5＜A≤0.7表示診斷價值較低；0.7＜A≤0.9表示診斷價值中等；A＞0.9表示診斷價值較高［5］）。

圖1 ROC曲線評估ORSSSP在術后風險預測價值圖

3 討 論

骨科老年患者隨著人口老齡化逐漸增多。隨著年齡增高，合并疾病隨之增加。據(jù)估計，年齡大于或等于65歲人群中，有60%～88%，至少有1種合并疾?。?］。因多數(shù)老年患者常合并基礎疾病（如：高血壓、糖尿病、冠心病等）及全身多功能臟器異常，常導致術后嚴重并發(fā)癥及高死亡率。本研究中，患者術前合并高血壓占41%、合并糖尿病占20%，術后總并發(fā)癥率為20.2%。遠高于文獻報道的一般骨科患者術后總并發(fā)癥率為6.4%［7］。此結論與文獻［8－9］研究結論一致。全面客觀、準確地評估患者的疾病嚴重程度，能為準確判斷疾病發(fā)展趨勢，分析疾病的預后提供科學依據(jù)［10］。鑒于骨科老年患者特殊群體，谷貴山等［11］研究發(fā)現(xiàn)，骨科老年患者更適合運用評分系統(tǒng)預測術后風險。能準確預測老年患者術后風險的評分系統(tǒng)，有以下優(yōu)點：（1）量化手術風險：幫助醫(yī)生采取及時、正確治療方案；（2）規(guī)避手術風險：對預測高手術風險患者可擇期或保守治療，保證患者安全；（3）改善醫(yī)患關系：量化手術風險值容易使患者及家屬理解，從而取得患者及家屬的信任；（4）合理利用醫(yī)療資源：對預測高風險者，圍術期給予密切監(jiān)護［12］。鑒于國外評分系統(tǒng)通過國外患者進行評分、設計；國內(nèi)外醫(yī)療條件、醫(yī)療技術存在差距；同時國外評分系統(tǒng)結論不一致，存在爭論［13－14］。蘭秀夫等［3］提出并建立了 ORSSSP。隨著疾病譜改變、學科發(fā)展、醫(yī)療技術水平提高。大量國內(nèi)外研究表明，原有國外評分系統(tǒng)預測準確性及可靠性下降，研究者對原有評分系統(tǒng)不斷改良，以適應學科發(fā)展需求（如 APACHE－Ⅰ到 APACHE－Ⅳ）。骨科老年患者手術風險評估系統(tǒng)面臨同樣問題，隨著骨科學發(fā)展，骨科醫(yī)療水平不斷提高，臨床運用中發(fā)現(xiàn)其高估了并發(fā)癥率及死亡率。

本文通過大量病例驗證ORSSSP預測準確性。預測并發(fā)癥結果表明，預測值與觀察值差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝20.821，P＝0.013），該評分系統(tǒng)高估了骨科老年患者術后并發(fā)癥率。但按照預測并發(fā)癥發(fā)生率的大小線性分組，對預測并發(fā)癥例數(shù)與實際并發(fā)癥例數(shù)比較，發(fā)現(xiàn)該評分系統(tǒng)在風險分組較低時，能較準確預測老年患者術后并發(fā)癥率。該評分系統(tǒng)有一定風險預測能力，但隨著風險逐漸增高，預測準確性降低。這與骨科老年患者術前評估風險較高者，圍術期獲得的醫(yī)療關注及醫(yī)療資源就越多有關，也導致風險越高老年患者，反而術后并發(fā)癥相對下降現(xiàn)象［15］。預測死亡率結果表明，預測值與觀察值差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝15.712，P＝0.000）。該評分系統(tǒng)高估了骨科老年患者術后死亡率。與蘭秀夫等［3］研究結果存在差異。但由于骨科、眼科、泌尿外科等學科死亡率較低［10］，可導致風險評分系統(tǒng)高估術后死亡率。

本研究選擇人群為59%患者年齡大于70歲，患者多合并心、肺、腦等臟器異常，實驗室檢查結果及查體異常比一般人群更常見。術前生理因素變量賦值過程中，應考慮人群特異性。該評分系統(tǒng)中，因心、肺功能變量賦值過高，導致了高估并發(fā)癥率及死亡率。ROC曲線表明該評分系統(tǒng)在骨科老年患者術后風險預測價值中等。因此，運用評估高風險骨科老年患者手術風險時應謹慎，可考慮進行改良。

本研究收集病例資料來源于單中心，選擇面相對較窄，存在一定局限性。收集病例中，僅有3例死亡病例，降低了死亡、存活病例之間區(qū)別能力，使評估評分系統(tǒng)預測準確性變得困難［16］。骨科患者術后并發(fā)癥常好發(fā)于術后早期［17］，因此，選擇患者出院為觀察終點。但骨科住院患者高的周轉(zhuǎn)率，可導致患者術后觀察并發(fā)癥及死亡率下降。引起預測值與實際值差異，影響評分系統(tǒng)預測準確性的判斷。

綜上所述，該評分系統(tǒng)對低風險骨科老年患者有一定風險預測能力，但高估了高風險骨科老年患者術后并發(fā)癥率及死亡率。

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