經(jīng)子宮動(dòng)脈血管內(nèi)介入治療異位妊娠36例療效觀察

羅應(yīng)斌，羅應(yīng)香，吳靜妮，張吉美，付 慧

（貴州省銅仁市第一人民醫(yī)院放射科 554300）

異位妊娠（ectopic pregnancy）是婦科常見(jiàn)的急腹癥之一，系指受精卵在宮腔以外著床，俗稱“宮外孕”。其發(fā)病率逐年升高［1］，傳統(tǒng)的婦科手術(shù)治療盡管療效顯著，但仍然致使多數(shù)未婚先孕、已婚未育女性飽嘗失去生育功能的痛苦。近年來(lái)，本院采用經(jīng)子宮動(dòng)脈血管內(nèi)介入治療異位妊娠36例獲得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2010年8月至2012年5月經(jīng)子宮動(dòng)脈血管內(nèi)介入治療異位妊娠患者36例，年齡18～32歲，平均25歲；未育患者21例，已育患者15例；輸卵管妊娠33例，宮頸妊娠2例，子宮瘢痕部位妊娠（并帶環(huán)）1例。曾患輸卵管妊娠經(jīng)手術(shù)切除一側(cè)輸卵管6例（均為未育患者）；孕齡為42～65d。臨床表現(xiàn)以停經(jīng)、腹痛及不規(guī)則陰道流血為主。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿HCG均為陽(yáng)性，血HCG均增高達(dá)245～32 576U／L（血HCG正常值為0～10U／L）。超聲檢查：36例異位妊娠患者均未破裂，其中右側(cè)附件混合性占位包塊16例，左側(cè)附件混合性占位包塊17例；宮頸部位異?；芈曇?jiàn)妊娠囊2例；子宮瘢痕部位包塊1例；最大包塊為53mm×64mm，最小包塊為14mm×22mm；內(nèi)見(jiàn)胚芽及心芽搏動(dòng)9例，本組病例均見(jiàn)血流頻譜信號(hào)。

1.2 設(shè)備與材料 美國(guó)GE Innova 3100－IQ平板數(shù)字減影血管造影（DSA）儀器，泰爾茂導(dǎo)管、導(dǎo)絲、穿刺鞘組，非離子型對(duì)比劑，氨甲蝶呤（MTX），明膠海綿。

1.3 手術(shù)指征 經(jīng)查血及腹部超聲明確診斷為異位妊娠且孕囊未破裂，包塊小于5cm；孕齡小于9周［2］；未婚未育患者；有宮外孕手術(shù)史者均列為手術(shù)適應(yīng)證。對(duì)碘過(guò)敏、心肝腎功能不全、糖尿病患者及嚴(yán)重凝血功能障礙者均列為手術(shù)禁忌證。

1.4 方法

1.4.1 術(shù)前準(zhǔn)備 與患者談話并簽署介入手術(shù)同意書(shū)，腹股溝區(qū)備皮，碘皮試，保留靜脈通道。

1.4.2 手術(shù)方法 患者仰臥于血管造影手術(shù)臺(tái)上，常規(guī)消毒鋪巾，采用Seldinger′s技術(shù)行股動(dòng)脈穿刺，在透視監(jiān)視下經(jīng)血管鞘將5F亞西諾導(dǎo)管或Cobra導(dǎo)管（必要時(shí)用子宮動(dòng)脈造影導(dǎo)管）超選擇插至患側(cè)子宮動(dòng)脈，經(jīng)減影確認(rèn)孕囊供血?jiǎng)用}后，經(jīng)導(dǎo)管緩慢注入用生理鹽水100mL稀釋后的MTX 75～100 mg，再用明膠海綿顆粒經(jīng)導(dǎo)管行子宮動(dòng)脈栓塞，復(fù)查造影證實(shí)孕囊未顯影且子宮動(dòng)脈栓塞滿意后，用相同方法行對(duì)側(cè)子宮動(dòng)脈造影及必要時(shí)栓塞術(shù)。本組2例宮頸妊娠及1例子宮瘢痕部位妊娠均行雙側(cè)子宮動(dòng)脈血管內(nèi)介入治療，用MTX 100mg分雙側(cè)注入后再行子宮動(dòng)脈栓塞。

1.4.3 術(shù)后處理 術(shù)畢拔鞘后穿刺點(diǎn)用繃帶加壓包扎，術(shù)后穿刺側(cè)肢體制動(dòng)24h，注意觀察肢體皮溫及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況；同時(shí)給予抗感染、水化治療；定期復(fù)查超聲及血HCG；其中2例宮頸妊娠患者分別于介入術(shù)后5、7d行清宮處理，并經(jīng)病理檢查證實(shí)為宮頸異位妊娠。

1.4.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) （1）術(shù)后7d查血 HCG值下降大于30%，腹痛明顯緩解，陰道流血停止，盆腔包塊較術(shù)前縮小，為療效顯著；（2）術(shù)后15～28d查血HCG值下降小于30%，臨床癥狀消失，盆腔包塊縮小小于30%，為有效；術(shù)后14d查血HCG值升高或無(wú)下降，臨床癥狀無(wú)明顯改善，盆腔包塊無(wú)縮小或盆腔積血，為無(wú)效。

2 結(jié) 果

2.1 DSA表現(xiàn) 33例輸卵管妊娠患者中，造影示28例患側(cè)子宮動(dòng)脈主干明顯增粗、扭曲，輸卵管區(qū)可見(jiàn)孕囊染色灶，栓塞后造影示子宮動(dòng)脈閉塞，對(duì)側(cè)子宮動(dòng)脈造影未見(jiàn)參與孕囊供血；5例均見(jiàn)雙側(cè)子宮動(dòng)脈增粗、扭曲，見(jiàn)明顯孕囊染色灶，以患側(cè)子宮動(dòng)脈供血為主，經(jīng)導(dǎo)管灌注殺胚藥物后行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞（圖1～6）；2例宮頸妊娠及1例子宮瘢痕部位妊娠造影示雙側(cè)子宮動(dòng)脈稍增粗，其分支增多，仍可見(jiàn)孕囊染色，雙側(cè)均參與供血（圖7～8），栓塞后造影示雙側(cè)子宮動(dòng)脈閉塞。

圖1 插管至左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈減影示左側(cè)子宮動(dòng)脈增粗、扭曲

圖2 超選擇插管至左側(cè)子宮動(dòng)脈減影示左側(cè)子宮動(dòng)脈明顯增粗、扭曲，見(jiàn)孕囊染色灶

圖3 經(jīng)導(dǎo)管緩慢注入MTX并用明膠海綿顆粒在透視下行子宮動(dòng)脈栓塞后，減影示左側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞良好

圖4 再次插管至右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈減影示右側(cè)子宮動(dòng)脈增粗、扭曲

圖5 超選擇插管至右側(cè)子宮動(dòng)脈減影示右側(cè)子宮動(dòng)脈明顯增粗、扭曲，參與左側(cè)孕囊供血

圖6 經(jīng)導(dǎo)管緩慢注入MTX并用明膠海綿顆粒在透視下行子宮動(dòng)脈栓塞后，減影示右側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞良好

2.2 療效評(píng)價(jià) 本組36例患者，均無(wú)明顯手術(shù)并發(fā)癥。其中，35例患者均一次性治療成功，治愈率達(dá)97.2%，術(shù)后5～21d早孕反應(yīng)及腹痛癥狀消失；5例患者伴有不規(guī)則陰道流血于術(shù)后1～3d停止；每7d復(fù)查血HCG，35例血HCG均明顯下降，18例于7～14d血HCG降至正常，9例于21～28d血HCG降至正常，8例于42～56d血HCG降至正常；每2周復(fù)查腹部超聲，15d包塊明顯縮小25例，30d包塊消失23例，45～60d包塊消失12例。27例患者于術(shù)后1個(gè)月恢復(fù)月經(jīng)，8例患者于術(shù)后2個(gè)月恢復(fù)月經(jīng)。另1例為子宮瘢痕部位妊娠并帶環(huán)受孕患者，術(shù)后血HCG下降緩慢，包塊無(wú)明顯縮小，于術(shù)后24d出現(xiàn)下腹劇痛，急診超聲提示包塊較術(shù)前稍有增大，盆腔見(jiàn)少量積血聲像圖表現(xiàn)，后穹窿穿刺抽出不凝血約5mL；患者為駝背殘疾并剖宮產(chǎn)術(shù)后，其家屬拒絕開(kāi)腹手術(shù)，急診重復(fù)介入治療，減影提示雙側(cè)子宮動(dòng)脈未顯示，右側(cè)膀胱動(dòng)脈分支增粗、增多，超選擇插管至右側(cè)膀胱動(dòng)脈經(jīng)導(dǎo)管緩慢注入明膠海綿顆粒栓塞。術(shù)后2d腹部癥狀消失，15d血HCG值正常，包塊明顯縮小，患者要求出院，隨訪患者出院后無(wú)任何不適，2個(gè)月后月經(jīng)正常。有生育要求患者建議術(shù)后第3個(gè)月于月經(jīng)干凈后3～7d作子宮輸卵管造影檢查，共27例本科檢查，其中雙側(cè)輸卵管通暢14例，雙側(cè)輸卵管通而不暢7例，單側(cè)輸卵管閉塞并單側(cè)通而不暢（均為曾因輸卵管妊娠行手術(shù)切除患者）6例。

圖7 2－DSA造影示雙側(cè)子宮動(dòng)脈稍增粗，其分支增多，可見(jiàn)孕囊染色，雙側(cè)均參與供血（宮頸妊娠患者1）

圖8 2－DSA造影示雙側(cè)子宮動(dòng)脈稍增粗，其分支增多，可見(jiàn)孕囊染色，雙側(cè)均參與供血（宮頸妊娠患者2）

3 討 論

異位妊娠按受精卵種植的部位不同可分為輸卵管妊娠、宮頸妊娠、子宮瘢痕部位妊娠及腹腔妊娠等，是婦科的常見(jiàn)病、多發(fā)病。其中輸卵管妊娠最常見(jiàn)，占90%～95%［3］，宮頸妊娠據(jù)報(bào)道既往發(fā)生率約為0.08%～0.40%，占異位妊娠的1%左右［4－5］。近年來(lái)，隨著宮腔操作的增多和助孕技術(shù)的發(fā)展，其發(fā)病率有明顯上升的趨勢(shì)。由于剖宮產(chǎn)率的升高，子宮瘢痕妊娠發(fā)生病例已相對(duì)增多。

經(jīng)血管內(nèi)介入治療異位妊娠是指經(jīng)子宮動(dòng)脈灌注殺胚藥物（MTX）后再用明膠海綿顆粒栓塞子宮動(dòng)脈的一種方法。其特點(diǎn)是靶血管內(nèi)藥物濃度高，達(dá)到快速殺胚目的，阻斷孕囊血供，能有效預(yù)防孕囊破裂，但又不會(huì)導(dǎo)致子宮缺血壞死［6－7］。輸卵管妊娠采用血管內(nèi)介入治療后能保留輸卵管解剖結(jié)構(gòu)的完整性，可以降低再次異位妊娠的發(fā)生率［8］。術(shù)中必須行雙側(cè)子宮動(dòng)脈造影，以避免對(duì)側(cè)子宮動(dòng)脈參與孕囊供血而導(dǎo)致療效欠佳甚至無(wú)效。本組33例輸卵管妊娠患者均經(jīng)雙側(cè)子宮動(dòng)脈造影，其中5例發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)子宮動(dòng)脈參與供血，占15.2%。宮頸妊娠因?qū)m頸管壁結(jié)構(gòu)的特殊性，當(dāng)宮頸妊娠發(fā)生自然流產(chǎn)或人工流產(chǎn)時(shí)，容易引起難以控制的大出血，從而導(dǎo)致子宮切除的嚴(yán)重后果［9－10］。宮頸妊娠采用雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞后再行清宮術(shù)處理，能有效防止大出血，本組2例患者療效確切，無(wú)明顯并發(fā)癥。子宮瘢痕妊娠的危險(xiǎn)性仍然是治療過(guò)程中容易發(fā)生大出血，是異位妊娠中的嚴(yán)重類型［11－12］。本組1例患者，采用重復(fù)血管內(nèi)介入治療，首次治療效果差，出現(xiàn)腹部疼痛、盆腔積血，復(fù)查包塊無(wú)縮小、HCG無(wú)明顯下降，DSA檢查發(fā)現(xiàn)膀胱動(dòng)脈參與供血，重復(fù)介入治療后，療效滿意。

傳統(tǒng)的婦科開(kāi)刀手術(shù)治療異位妊娠不僅影響美觀，更為重要的是失去生育功能，特別是曾患輸卵管妊娠經(jīng)手術(shù)切除一側(cè)輸卵管患者。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道［13－15］，腹腔鏡下治療異位妊娠療效確切，成功率高，宮內(nèi)妊娠率高，不孕率及再次異位妊娠率低。且具有損傷小、符合美容要求、術(shù)后恢復(fù)快。與經(jīng)子宮動(dòng)脈血管內(nèi)介入治療比較，仍然存在著一定的手術(shù)創(chuàng)傷及全麻風(fēng)險(xiǎn)。

總之，經(jīng)子宮動(dòng)脈血管內(nèi)介入治療異位妊娠療效確切，不留瘢痕，可重復(fù)治療，能有效保留生育功能及預(yù)防致命性大出血，值得推廣應(yīng)用。

［1］ 張娟.放射性血管性介入治療與腹腔鏡下保守治療異位妊娠的對(duì)比［J］.中國(guó)婦幼保健，2008，23（11）：1579－1581.

［2］ Godin PA，Bassil S，Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous caesarean section scar［J］.Fertil Steril，1997，67（3）：398－400.

［3］ 豐有吉，沈鏗.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：67－70.

［4］ 樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：117－121.

［5］ 羅奕倫，林琪，吳瑛.經(jīng)腹經(jīng)陰道彩色多普勒對(duì)宮頸妊娠的診斷價(jià)值［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2005，22（10）：1156－1157.

［6］ 唐郁寬，陳漢威.介入治療輸卵管妊娠的初步探討［J］.介入放射學(xué)雜志，2000，9（4）：202－204.

［7］邵鴻生.輸卵管妊娠經(jīng)子宮動(dòng)脈介入治療的臨床應(yīng)用［J］.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)，2008，17（4）：206－208.

［8］ 梁菁蘋(píng)，李慶民，李靈軍.經(jīng)血管介入治療輸卵管妊娠臨床分析［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2008，46（1）：53－55.

［9］ 蕭淑宜，柳建華，劉麗芳，等.超聲在子宮動(dòng)脈栓塞介入治療宮頸妊娠中的應(yīng)用［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27（23）：4269－4270.

［10］姚嘉斐，武藝，金力.子宮解剖學(xué)結(jié)構(gòu)與功能對(duì)妊娠的影響［J］.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2010，26（4）：297－300.

［11］劉秋蘭.血管介入治療子宮瘢痕部位妊娠20例［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26（8）：1459－1460.

［12］Sugawara J，Senoom K，chisaka H，et al.Successful conseruative treatment of a cesarean scar pregnancy with uterine artery embolization［J］.Tohoku Exp Med，2005，206（3）：261－265.

［13］張學(xué)紅，李玉梅.腹腔鏡下保守性手術(shù)治療異位妊娠的療效分析［J］.瀘州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，28（6）：539－542.

［14］楊雙，黃曉東，陳紅，等.腹腔鏡與開(kāi)腹保守手術(shù)治療異位妊娠對(duì)比分析［J］.中國(guó)婦幼保健，2006，21（7）：987－989.

［15］笪堅(jiān)，柯要軍，譚偉，等.子宮動(dòng)脈插管氨甲蝶呤灌注及動(dòng)脈栓塞治療輸卵管妊娠［J］.中華放射學(xué)雜志，2001，35（8）：600－602.