影響過敏性紫癜患兒發(fā)生腎臟損害危險因素的Logistic回歸分析

吳麗娟，張耀東

（河南省鄭州市兒童醫(yī)院腎臟風濕科 450000）

過敏性紫癜（henoch－schonlein purpura，HSP）是一種常見的以小血管炎為主要病變的系統(tǒng)性血管炎，常累及皮膚、胃腸道、關(guān)節(jié)、腎、腦、肺部等［1］。遠期預(yù)后主要取決于腎臟受累程度，腎臟癥狀多出現(xiàn)在皮膚紫癜1～4周，雖大多預(yù)后良好，但反復(fù)出現(xiàn)血尿、蛋白尿的患兒遠期預(yù)后不良，約15%有持續(xù)腎損害，約8%進展至腎臟衰竭［2］。而腎臟受累的概率與早期腎外癥狀出現(xiàn)的多少有關(guān)［3］。因此，對臨床易感因素的研究，對于早期發(fā)現(xiàn)并治療紫癜性腎炎（henoch－schonlein purpura nephritis，HSPN）有重要臨床意義。現(xiàn)對本院2009年1月至2012年4月收治的240例HSP患兒臨床資料進行回顧性分析，探討HSP患兒發(fā)生腎臟損害的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 240例患兒均符合 HSP的診斷標準［4］。其中，男138例，女102例；年齡2～16歲。根據(jù)尿常規(guī)檢查結(jié)果，分為無腎臟損害組148例和腎臟損害組92例。

1.2 方法 對240例HSP患兒的年齡、性別、腹痛、關(guān)節(jié)痛、皮疹復(fù)發(fā)或反復(fù)、外周血 WBC、RBC、Hb、PLT、IgM、IgG、IgA、C3、C4、凝血功能、肝功能、腎功能、尿NAG、尿ALB、血脂作為研究因素，尋找影響HSP患兒發(fā)生腎臟損害的危險因素。影響HSP患兒發(fā)生腎臟損害的計數(shù)資料各項變量的賦值見表1。

表1 影響HSP患兒發(fā)生腎臟損害的計數(shù)資料各項變量的賦值

1.3 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS16.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理，采用χ2檢驗和Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

240例HSP中92例合并腎臟損害（38.33%）。比較兩組患兒臨床資料（性別、年齡、關(guān)節(jié)痛、腹痛、皮疹反復(fù)或復(fù)發(fā)）和實驗室檢查結(jié)果，多元回歸分析探討HSP發(fā)生腎臟損害的相關(guān)危險因素。單因素分析結(jié)果提示年齡、皮疹反復(fù)、血小板、尿微量球蛋白、高密度脂蛋白水平增高在兩組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），經(jīng)逐步Logistic回歸多因素分析表明年齡大于或等于8歲、皮疹反復(fù)、血小板、尿微量球蛋白是HSP發(fā)生腎臟損害的危險因素（P＜0.05）。見表2～4。

表2 影響HSP患兒發(fā)生腎臟損害的計數(shù)資料單因素分析結(jié)果

表3 影響HSP患兒發(fā)生腎臟損害的計量資料單因素分析結(jié)果

表3 影響HSP患兒發(fā)生腎臟損害的計量資料單因素分析結(jié)果

因素 腎臟損害組（n＝92）無腎臟損害組（n＝148） t／U P WBC（×109／L）9.63±4.02 12.43±8.43 －1.40 0.17 Hb 123.77±12.98 118.11±11.69 1.46 0.15 PLT 311.36±82.02 393.47±109.12－2.75 0.01 IgM 1.68±1.40 1.08±0.57 1.34 0.19 IgA 2.03±0.43 2.96±3.06 －1.20 0.24 IgG 8.52±2.97 8.90±3.53 －0.31 0.76 C3 1.41±0.22 1.27±0.13 1.71 0.10 C4 0.27±0.08 0.27±0.05 －0.03 0.98 PT 12.63±0.95 12.79±0.69 －0.58 0.57 INR 1.84±3.71 1.04±0.16 0.89 0.38 APTT 29.57±9.08 30.83±4.90 －0.53 0.60 Fbg 3.47±0.99 2.84±0.94 2.02 0.05 TT 17.49±1.14 17.35±1.98 0.26 0.79 ALT 16.05±5.38 16.45±7.89 －0.18 0.86 AST 25.45±5.57 23.52±6.50 0.97 0.34 ALP 237.67±79.17 173.67±63.01 1.31 0.21 GGT 13.06±3.32 13.01±5.53 0.03 0.98 TP 65.99±7.23 62.33±10.28 1.27 0.21血 ALB 39.05±4.02 38.73±7.67 0.16 0.87 LDH 189.90±18.17 228.58±39.58 －1.89 0.07 BUN 5.33±6.42 4.41±1.78 0.57 0.57肌酐 51.66±45.47 40.92±12.19 0.94 0.35尿酸 231.97±72.37 219.23±26.20 0.55 0.59 NAG 17.71±16.06 20.92±23.87 －0.45 0.66尿 ALB 40.80±17.45 12.14±14.88 4.44 0.00 TG 1.16±0.30 0.85±0.37 2.04 0.06 CHOL 4.98±1.84 3.81±0.85 1.67 0.11 HDL 1.50±0.32 1.20±0.26 2.15 0.046 LDL 2.95±1.75 2.23±0.50 1.13 0.28

表4 HSP腎臟損害多因素Logistic回歸分析

3 討 論

HSP的腎臟有無損害及其嚴重程度可影響該病的長期預(yù)后［5］。HSPN的患病率各家報道不一，國外為20%～80%，國內(nèi)報道25%～60%［6］。本組資料中38.33%患兒發(fā)生腎損害。HSP為自限性疾病，大多預(yù)后良好，但若累及腎臟，則病程遷延，重者可出現(xiàn)腎衰竭［3］。研究表明，歐洲國家因腎衰竭進行透析治療的患兒中原發(fā)病約有15%為 HSPN［7］。所以篩選HSP腎臟受損的危險因素，加強隨訪、及時干預(yù)治療對改善HSPN預(yù)后有重要意義。

目前，HSPN受累的危險因素尚不明確。Kaku等［8］研究發(fā)現(xiàn)有嚴重消化道癥狀，持續(xù)皮膚紫癜，起病年齡大于7歲易發(fā)生HSPN；Lucas等［1］研究提示年齡大于或等于8歲，皮疹反復(fù)大于或等于4次是HSPN預(yù)后的重要因素。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，年齡大于或等于8歲、皮疹反復(fù)、血小板、尿微量球蛋白增高是腎臟損害的危險因素。

許多研究認為HSP年長患兒易發(fā)生腎臟損害。有研究將年齡大于4歲［8］、大于或等于8歲［9］和大于10歲［10］作為腎臟受累的獨立危險因素。本研究初發(fā)HSP患兒的平均年齡為7.8歲，并依據(jù)Jauhola等［10］研究結(jié)果，將年齡大于或等于8歲作為變量進行分析，結(jié)果提示年齡大于或等于8歲是HSP發(fā)生腎臟損害的危險因素。其原因可能與免疫反應(yīng)較年幼患兒強有關(guān)。

皮疹反復(fù)提示致病因素反復(fù)出現(xiàn)易發(fā)生變態(tài)反應(yīng)性血管炎，使免疫復(fù)合物沉積和補體激活，引發(fā)腎小球和腎間質(zhì)的一系列炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致腎損害。研究發(fā)現(xiàn)發(fā)生腎臟損害皮疹反復(fù)發(fā)生者明顯高于紫癜初發(fā)者，提示致病因素反復(fù)出現(xiàn)或持續(xù)存在易導(dǎo)致腎損害［11］。文獻報道，年齡大于或等于10歲、持續(xù)性皮疹超過1個月、嚴重腹痛、顯著蛋白尿被認為是腎炎復(fù)發(fā)相關(guān)因素［12］。Rigante等［13］通過單因素分析發(fā)現(xiàn)病初持續(xù)性皮疹（＞1個月齡）和嚴重腹痛與HSP腎臟損害有關(guān)。可知HSP患兒反復(fù)出現(xiàn)紫癜樣皮疹是影響患兒的預(yù)后的重要因素。

血小板在腎小球疾病中起重要作用，能同時促進免疫復(fù)合物的沉積、系膜細胞和系膜基質(zhì)增生，也有研究報道血小板在腎臟間質(zhì)損害中亦起著重要作用［14］。一般新生血小板容積較大，血小板平均體積較高，釋放更多的活性物質(zhì)參與腎小球損傷。楊梅玲等［15］研究發(fā)現(xiàn)HSP組患兒急性期血小板平均體積顯著高于正常對照組。馮麗春等［16］研究發(fā)現(xiàn)有腎臟受累的HSP患兒血小板平均體積較無腎臟受累組明顯升高。提示在HSP急性期和HSPN患兒由于免疫損傷、循環(huán)中血小板減少，刺激骨髓產(chǎn)生新的血小板，從而出現(xiàn)血小板平均體積升高；但在HSP急性炎癥后期，由于具有內(nèi)臟保護作用的IL－6消耗性降低，導(dǎo)致血小板平均體積下降，認為血小板平均體積下降與消化道出血相關(guān)，故需在HSP不同時期動態(tài)觀察血小板平均體積變化。

尿ALB正常情況下受到基底膜帶負電荷的硫酸肝素排斥作用，不能通過腎小球濾過膜，基本上不能從尿中排出。但是一旦腎小球受損，清蛋白的濾過將會增加，反映了腎小球受損情況，同時，由于大部分的白蛋白又會被腎小管重吸收，也會反映腎小管受損害的情況，從而來預(yù)測腎臟功能狀態(tài)［17］。

綜上所述，除了對HSP患兒應(yīng)進行長期隨訪之外，對于年齡較大，表現(xiàn)有皮疹反復(fù)、消化道癥狀的HSP患兒應(yīng)進行長期的隨訪和觀察，及時發(fā)現(xiàn)HSP出現(xiàn)腎臟損害時的尿改變，早期進行干預(yù)，警惕紫癜性腎炎的發(fā)生。但由于本研究對象例數(shù)有限，其研究結(jié)果尚需更多的病例來進一步驗證。

［1］ Lucas GJ，Alvarez Blanco O，Sanahuja Ibanez MJ，et al.Outcome of henoch－schonlein nephropathy in pediatric patients.prognostic factors［J］.Nefrologia Spain，2008，28（6）：627－632.

［2］ Peru H，Soylemezoglu O，Bakkaloglu SA，et al.Henoch schonlein purpura in childhood：clinical analysis of 254cases over a 3－year period［J］.Clin Rheumatol Belgium，2008，27（9）：1087－1092.

［3］ 于力.兒童過敏性紫癜性腎炎的診斷和治療［J］.實用兒科臨床雜志，2008，23（17）：1393－1396.

［4］ 孫嬙，沈穎.兒童紫癜性腎炎的診斷、治療與預(yù)后［J］.臨床兒科雜志，2011，29（4）：307－310.

［5］ 徐鳳玲，張亞明，王岳年，等.尿4聯(lián)檢測對過敏性紫癜早期腎損傷的診斷價值［J］.臨床薈萃，2006，21（14）：1031－1032.

［6］ 李萍.兒童過敏性紫癜57例臨床特點分析［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學，2008，35（21）：4164.

［7］ Donato R，Marcello C，Gilda F，et al.Predictive factors of renal involvement or relapsing disease in children with henoch－schonlein purpura［J］.Rheumatol Int，2005，25（1）：45－48.

［8］ Kaku Y，Nohara K，Honda S.Renal involvement in Henoch－Schonlein purpura：a multivariate analysis of prognostic factors［J］.Kidney Int，1998，53（6）：1755－1759.

［9］ Sano H，Izumida M，Shimizu H，et al.Risk factors of renal involvement and significant proteinuria in Henoch－Schonlein purpura［J］.Eur J Pediatr，2002，161（4）：196－201.

［10］Jauhola O，Ronkainen J，Koskimies O，et al.Renal manifestations of Henoch－Schonlein purpura in a 6－month prospective study of 223children［J］.Arch Dis Child，2010，95（11）：877－882.

［11］Shin JI，Park JM，Shin YH，et al.Predictive factors for nephritis，relapse，and significant proteinuria in childhood Henoch－Schonlein purpura［J］.Scand J Rheumatol，2006，35（1）：56－60.

［12］張茂好.小兒過敏性紫癜128例臨床分析［J］.醫(yī)學臨床研究，2008，25（4）：657－658.

［13］Rigante D，Candelli M，F(xiàn)ederico G，et al.Predictive factors of renal involvement or relapsing disease in children with Schonlein purpura［J］.Rheumatol Int，2005，25（1）：45－48.

［14］張建江，易著文，丁娟娟，等.小兒紫癜性腎炎中血小板參數(shù)與腎間質(zhì)血管損害的研究［J］.中國醫(yī)學工程，2007，15（1）：90－92.

［15］楊梅玲，李曉紅.兒童過敏性紫癜血小板三項參數(shù)的變化［J］.醫(yī)藥論壇雜志，2010，21（4）：55－56.

［16］馮麗春，任麗紅.兒童過敏性紫癜血小板參數(shù)的變化及意義［J］.黑龍江醫(yī)學，2008，32（3）：165－167.

［17］于慕剛，施麗娟.過敏性紫癜患兒血、尿β2微球蛋白測定的臨床意義［J］.遼寧醫(yī)學雜志，2005，19（5）：331－331.