ARCH鋼板在頸椎后路椎管成形術(shù)中的應(yīng)用治療頸椎后縱韌帶骨化癥近期療效觀察

俞 陽(yáng)，范海泉，陳 銘，黃宏杰

（成都416醫(yī)院脊柱骨科 610051）

頸椎后縱韌帶骨化癥（ossification of posterior longitudinal ligament，OPLL）是脊髓型頸椎病的常見病因之一，因椎體后縱韌帶骨化造成頸椎管狹窄，頸脊髓受壓。特別對(duì)于連續(xù)型或混合型OPLL合并發(fā)育性椎管狹窄，多節(jié)段頸椎管狹窄而造成的脊髓型頸椎病，選擇頸椎后路椎管成形術(shù)的臨床療效更好。頸椎椎管成形術(shù)是目前廣泛開展的頸椎手術(shù)。近年來本院在頸椎椎管成形術(shù)中使用脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)－椎板成型系統(tǒng)（ARCH鋼板）治療OPLL獲得較好療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本科于2010年6月至2011年9月治療OPLL患者12例，其中，男8例，女4例；年齡47～65歲，平均60.5歲。所用ARCH鋼板材料均為瑞士辛迪思公司產(chǎn)品，鈦合金材質(zhì)。本組患者納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）后縱韌帶骨化；（2）多節(jié)段頸椎管狹窄。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）頸椎后弓畸形；（2）單節(jié)段及多節(jié)段頸椎間盤突出癥；（3）嚴(yán)重內(nèi)科疾病患者。

患者治療前均存在頸脊髓壓迫癥狀，經(jīng)3個(gè)月以上保守治療無效，12例均存在雙下肢踩棉花感，10例存在上肢放射痛，1例伴有輕度大小便障礙。所有患者治療前均做頸椎正側(cè)位、雙斜位及過伸過屈位X線片、CT三維重建及MRI檢查。病變發(fā)生部位：C3～64例，C3～73例，C4～65例。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均采用全身麻醉，患者俯臥位，選用頸后正中切口，切開皮膚、皮下組織、筋膜層，暴露C2～7棘突，再于棘突兩側(cè)骨膜下剝離顯露椎板，分離C2～3和C6～7間隙，顯露過程中充分保留C3～6棘上及棘間韌帶的完整，用氣動(dòng)磨鉆在關(guān)節(jié)突和椎板連接處開槽，一般以癥狀側(cè)為開門側(cè)，對(duì)側(cè)為鉸鏈側(cè)。鉸鏈側(cè)骨槽寬度大于開門側(cè)，從而保證開門充分，防止鉸鏈側(cè)斷裂，逐漸掀起椎板，可見硬脊膜迅速膨脹，徹底止血后，將ARCH鋼板固定于C3～7開門側(cè)關(guān)節(jié)突和椎板上，常規(guī)留置引流管。所有患者術(shù)后常規(guī)予以預(yù)防性使用抗菌藥物3～5d，引流管于術(shù)后24～48h內(nèi)拔除，術(shù)后頸圍保護(hù)4周，術(shù)后4周開始頸部功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo) 采用日本骨科學(xué)會(huì)（japanese orthopaedic association，JOA）17分法［1］分別在術(shù)前和術(shù)后進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)使用Hirabayashi法計(jì)算JOA評(píng)分改善率［（術(shù)后JOA評(píng)分－術(shù)前JOA評(píng)分）／（17－術(shù)前JOA評(píng)分）×100%］。術(shù)前及以后隨訪，均詳細(xì)詢問填寫頸椎JOA評(píng)分表。

術(shù)前和術(shù)后常規(guī)進(jìn)行頸椎正側(cè)位X線片、頸椎三維CT重建和頸椎MRI檢查。測(cè)量術(shù)前和術(shù)后頸椎CT平掃狹窄層面椎管矢狀徑，計(jì)算椎管矢狀徑改善率［（術(shù)后椎管矢狀徑－術(shù)前椎管矢狀徑）／術(shù)前椎管矢狀徑×100%］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS12.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，使用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果 本組病例的手術(shù)時(shí)間為90～120min，平均100min，術(shù)中出血量約150～300mL，平均230mL。手術(shù)范圍頸C3～73例，頸C4～65例，頸C3～64例。治療前后資料均納入分析，無失訪者。臨床療效用JOA評(píng)分，術(shù)前平均（10.2±2.59）分，術(shù)后平均（12.4±19.5）分，平均改善率為39%，手術(shù)前、后JOA評(píng)分獲顯著改善（t＝－5.880，P＜0.05）。影像學(xué)參數(shù)評(píng)估術(shù)前和術(shù)后頸椎CT平掃，椎管矢狀徑改善率為82%，手術(shù)前、后頸椎椎管矢狀徑［（6.50±1.58）mm、（11.90±2.28）mm］獲顯著改善（t＝－9.613，P＜0.05）。無1例發(fā)生再關(guān)門現(xiàn)象。

2.2 典型病例 患者，61歲，男性，頸椎OPLL，頸C3～7行椎管成形ARCH鋼板內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)前、后頸椎椎管矢狀徑改善明顯，見圖1。

圖1 頸椎OPLL患者手術(shù)前、后影像學(xué)表現(xiàn)

2.3 不良事件及不良反應(yīng) 術(shù)中無神經(jīng)根損傷、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。1例出現(xiàn)腦脊液漏，經(jīng)延長(zhǎng)引流及抗菌藥物使用至術(shù)后7d治愈；無圍術(shù)期感染發(fā)生，術(shù)后切口均Ⅰ期愈合。

3 討 論

頸椎OPLL是一種頸椎后縱韌帶異常骨化的疾病，造成頸椎管狹窄慢性脊髓受壓導(dǎo)致脊髓型頸椎病。OPLL的典型癥狀是上下肢感覺和運(yùn)動(dòng)障礙、腱反射亢進(jìn)、病理反射和膀胱功能障礙等。癥狀自發(fā)出現(xiàn)并進(jìn)行性加重。根據(jù)放射學(xué)分類分為4型：連續(xù)型、節(jié)段型、混合型和其他型［2］。頸椎OPLL是進(jìn)行性發(fā)展的異位骨化疾病，F(xiàn)ujimori等［3］通過三維測(cè)試發(fā)現(xiàn)OPLL患者病變每年5mm的增長(zhǎng)和體積增長(zhǎng)率為484mm3／年。Murakami等［4］報(bào)道了隨訪10年，節(jié)段型OPLL進(jìn)展為連續(xù)型，因此，他們認(rèn)為節(jié)段型OPLL是節(jié)段型和混合型的初始階段。合并神經(jīng)癥狀的OPLL患者，通常要求手術(shù)治療而不是保守治療。雖然經(jīng)前路能直接對(duì)椎管減壓，但經(jīng)后路間接減壓得到了更廣泛的應(yīng)用［5］。相對(duì)于前路手術(shù)，經(jīng)后路手術(shù)有更少的技術(shù)要求和更少的嚴(yán)重并發(fā)癥，如術(shù)中神經(jīng)損傷、有癥狀的腦脊液漏、內(nèi)置物移位以及鄰椎病等［6－7］。對(duì)于發(fā)育性椎管狹窄、連續(xù)型或混合型OPLL、多節(jié)段頸椎管狹窄而造成的脊髓型頸椎病，只要患者具有頸椎前凸，沒有頸椎不穩(wěn)都適用于椎板成形術(shù)，只要后路減壓范圍廣泛，脊髓后移都會(huì)取得顯著療效。椎板成形術(shù)最合適的手術(shù)指征是多節(jié)段OPLL，進(jìn)行性的頸椎管狹窄，頸椎沒有明顯的后凸畸形［8］。

20世紀(jì)80年代，Hirabayashi等［9］報(bào)道了擴(kuò)大開門椎板成形術(shù)，得到廣泛認(rèn)同和推廣。擴(kuò)大開門椎板成形術(shù)在臨床的應(yīng)用中，雖然有眾多優(yōu)點(diǎn)，但也有不足。如再關(guān)門致椎管狹窄脊髓受壓，頸椎的運(yùn)動(dòng)范圍減少，頸部不適等。為解決再關(guān)門問題，人們采取了許多方法，比如關(guān)節(jié)突絲線懸吊，開門側(cè)支撐植骨等，因開門效果不確切，操作復(fù)雜，并有副損傷可能，沒有得到圓滿解決。1996年O′Brien等［10］報(bào)道用上頜骨微型鋼板支撐椎板，術(shù)后椎管直徑增加1倍，隨訪2年以上沒有變化，有效防止椎板成形術(shù)后再關(guān)門致狹窄的問題。近年來，ARCH鋼板的應(yīng)用，使這一問題得到很好解決，并且簡(jiǎn)化了操作步驟，縮短了手術(shù)時(shí)間。

ARCH鋼板術(shù)中使用的注意事項(xiàng)：（1）打磨鉸鏈側(cè)椎板時(shí)需小心控制深度，打磨去部分內(nèi)層骨皮質(zhì)即可，防止鉸鏈側(cè)打磨過深而造成開門時(shí)骨折，損傷脊髓可能。并且鉸鏈側(cè)開槽要加寬，以保證開門時(shí)順利。（2）手術(shù)操作時(shí)注意頸椎棘突椎板間的韌帶完整，避免損傷韌帶復(fù)合體結(jié)構(gòu)，提高開門的整體強(qiáng)度。術(shù)后注意修復(fù)頸C2棘突上的附著結(jié)構(gòu)。（3）開門時(shí)特別注意硬脊膜是否與黃韌帶和椎板粘連，雙手推棘突時(shí)要緩慢，并隨時(shí)探查硬脊膜與周圍結(jié)構(gòu)的情況，避免硬脊膜的撕裂。開門側(cè)壁不能有銳利突起，防止硬脊膜膨隆時(shí)被刺破。（4）ARCH鋼板固定簡(jiǎn)便，僅需要在開門側(cè)椎板和關(guān)節(jié)突上各固定兩枚螺釘，但需注意固定椎板側(cè)時(shí)，椎板支撐穩(wěn)定很重要，避免損傷脊髓。（5）在開門的過程中要求麻醉醫(yī)師給予靜脈滴注甲基潑尼松龍，既可減輕脊髓水腫，也可預(yù)防開門時(shí)再灌注損傷的發(fā)生。

應(yīng)用ARCH鋼板的頸椎椎管成形術(shù)患者，囑其術(shù)后早期恢復(fù)頸部活動(dòng)，減少術(shù)后頸部不適和運(yùn)動(dòng)受限的發(fā)生。頸椎椎管成形術(shù)后出現(xiàn)長(zhǎng)期的頸項(xiàng)部及肩背部疼痛，或伴有酸脹，僵硬不適感等，嚴(yán)重時(shí)影響患者的生活和工作，Kawaguchi等［11］把它定義為軸性癥狀。軸性癥狀與多種因素相關(guān)，其中長(zhǎng)時(shí)間的頸部制動(dòng)是很重要的原因，但長(zhǎng)期制動(dòng)可導(dǎo)致頸部運(yùn)動(dòng)受限的發(fā)生。因此，有報(bào)道預(yù)防軸性癥狀的措施，包括鼓勵(lì)術(shù)后早期的頸部活動(dòng)，不用頸部固定支具等［12］。因ARCH鋼板的應(yīng)用，內(nèi)固定牢固，可以允許早期做頸部功能鍛煉，減少頸部制動(dòng)時(shí)間，從而減少術(shù)后頸部不適和運(yùn)動(dòng)受限的發(fā)生。本組無1例患者出現(xiàn)軸性癥狀。

本文為自身對(duì)照設(shè)計(jì)的臨床研究，由于ARCH鋼板費(fèi)用較高及病例選擇的特殊性，手術(shù)開展時(shí)間不長(zhǎng)，病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間短，在患者納入時(shí)未采用隨機(jī)對(duì)照，結(jié)果評(píng)定也未采用盲法。因此，對(duì)于應(yīng)用ARCH鋼板的頸椎椎管成形術(shù)患者的遠(yuǎn)期療效是否降低，如頸椎失穩(wěn)、頸椎后凸畸形及軸性癥狀的發(fā)生，仍有待進(jìn)一步的臨床觀察與總結(jié)。

總之，對(duì)于頸椎OPLL患者，頸椎后路椎管成形術(shù)中ARCH鋼板的使用，能夠提供擴(kuò)大椎管后椎板的即刻穩(wěn)定，能很好地維持椎板開門狀態(tài)，降低再關(guān)門的可能性，同時(shí)，手術(shù)過程相對(duì)簡(jiǎn)單，操作簡(jiǎn)化，縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血量，近期療效顯著。

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