腸道空氣瘺：亟待攻克的腹部外科難題＊

張連陽

（第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心，創(chuàng)傷、燒傷與復(fù)合傷國家重點實驗室，重慶 400042）

張連陽

腸瘺是腹部創(chuàng)傷等危急重癥患者中常見的災(zāi)難性并發(fā)癥，盡管包括外科手術(shù)在內(nèi)的醫(yī)學(xué)進(jìn)展顯著，但腸瘺仍有較高的并發(fā)癥率和死亡率［1］。腸道空氣瘺（enteroatmospheric fistula，EAF）是腸腔瘺口直接暴露在空氣中，沒有皮膚、皮下、其他腸管或組織覆蓋，區(qū)別于有連接胃腸與腹壁皮膚的瘺管的傳統(tǒng)腸外瘺［2］。也稱暴露性腸瘺（exposed fistula），見于嚴(yán)重創(chuàng)傷實施損害控制性剖腹術(shù)后、腹腔間隙綜合征（abdominal compartment syndrome，ACS）開放腹腔術(shù)后、腹壁缺損、腹部手術(shù)后切口感染或裂開等情況，是所有的腹壁缺損中最復(fù)雜的外科挑戰(zhàn)，被稱為“外科噩夢”（surgical nightmare）。近年來，隨著嚴(yán)重創(chuàng)傷救治水平的提高，包括開放腹腔手術(shù)的應(yīng)用增多，危重患者在ICU的存活時間延長，此類患者越來越常見，但此時患者通常被外科醫(yī)師認(rèn)為已“病入膏肓”，不可救治，而消極對待。本文簡述EAF的研究進(jìn)展，以期為同道提供借鑒。

1 病理生理

1.1 發(fā)病因素 對于因腹腔臟器穿孔或創(chuàng)傷等無法在無張力條件下關(guān)閉腹腔而需施行暫時性腹腔關(guān)閉術(shù)的患者，負(fù)壓封閉引流（vacuum sealing drainage，VSD）輔助的手術(shù)方法是標(biāo)準(zhǔn)治療方法［3－4］。由于有報道稱應(yīng)用VSD后在腸管損傷修補處、吻合口，甚至在沒有行腸道縫合的正常腸道處發(fā)生腸瘺，學(xué)者們懷疑VSD的泡沫材料接觸腸道后腐蝕導(dǎo)致腸瘺，如同腹腔內(nèi)留置的聚丙烯補片可能移位入腸道一樣。目前，尚不能確定泡沫材料對腸瘺形成的影響。Heller等［5］報道使用VSD方法開放腹腔治療的9例患者中2例發(fā)生腸瘺，但他認(rèn)為泡沫材料連續(xù)使用，可減輕間斷換藥等導(dǎo)致的腸道機械性損傷。作者有在結(jié)腸損傷修補外置的腸道上直接使用VSD泡沫材料7d后成功還納的經(jīng)驗［6］。

除了開放腹腔、VSD應(yīng)用等因素外，與EAF發(fā)生的高危因素包括腸道損傷、修補處漏或吻合口漏，外露腸道換藥，腸管旁應(yīng)用人工網(wǎng)片，與腹壁粘連但腸管因切口裂開而撕裂等。但有學(xué)者認(rèn)為與其腹部損傷的嚴(yán)重程度無關(guān)［7］。

1.2 流行病學(xué) 此類患者與腹壁缺損密切相關(guān)，美國每年有超過250 000例的腹壁切口疝被修復(fù)，但腹壁缺損伴發(fā)腸瘺、EAF的具體發(fā)病率不清楚。7%～12%的開放腹腔患者罹患EAF［7］，EAF被 認(rèn) 為 是 開 放 腹 腔 的 報 應(yīng) （the nemesis of the open abdomen）。

1.3 危害 瘺可見于胃腸道各處，洛杉磯南加利福利亞醫(yī)學(xué)中心大學(xué)9年內(nèi)2 373例創(chuàng)傷剖腹手術(shù)患者中36例（1.5%）發(fā)生腸瘺，發(fā)生率依次為結(jié)腸（69%）、小腸（53%）、十二指腸（36%）和胃（19%），56%的腸瘺患者有多個空腔臟器損傷，其中61%的患者開放了腹腔［8］。

由于無良好血運的軟組織覆蓋瘺管，事實上根本不存在任何的瘺管，幾乎沒有治愈的可能，從而使EAF成為了一類獨特的、極具挑戰(zhàn)意義的世界性臨床難題。傳統(tǒng)的腸瘺治愈率約為30%，排除克羅恩病、癌癥、放療及短的上皮化瘺道等特殊有害因素的腸瘺治愈率達(dá)47%，而未控制感染的腸瘺治愈率僅6%，開放腹腔患者的EAF治愈率則更低。

腹內(nèi)臟器持續(xù)暴露于腸液中，引起持續(xù)性腹膜炎伴腸襻炎癥，易導(dǎo)致胃腸道出現(xiàn)新的穿孔，出現(xiàn)更復(fù)雜的傷口，感染難以控制，導(dǎo)致嚴(yán)重分解代謝等。Teixeira等［8］報道發(fā)生開放腹腔患者腸瘺后ICU住院時間增長21d，住院時間增加66d，死亡率達(dá)42%［8］。Rao等［9］綜述了29例開放腹腔的患者中，6例出現(xiàn)腸瘺，其中4例（66%）死亡。

2 預(yù) 防

EAF救治的最佳方法是預(yù)防其發(fā)生。首先是嚴(yán)格掌握開放腹腔的指征，對于嚴(yán)重細(xì)菌性腹膜炎患者僅在常規(guī)外科手術(shù)治療無效時才考慮開放腹腔。在開放腹腔手術(shù)操作中應(yīng)精細(xì)保護(hù)傷口和內(nèi)臟，皮膚等自身組織是暴露內(nèi)臟的最佳臨時性敷料，應(yīng)盡量一期關(guān)閉腹腔。對于開放腹腔患者主張一期修補腸道損傷或切除腸道毀損傷后一期吻合，但傷后5d以上較5d內(nèi)行修補術(shù)瘺發(fā)生率升高（12.24%vs 3.26%），應(yīng)考慮行外置或造口；左半結(jié)腸吻合較橫結(jié)腸、右半結(jié)腸吻合、小腸吻合術(shù)后瘺的發(fā)生率升高（48%vs 20%，3%，3%）［10］。皮膚無法關(guān) 閉時，VSD輔助的暫時性腹腔關(guān)閉是標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)，應(yīng)在VSD泡沫與腸管之間放置大網(wǎng)膜［3－4］。或應(yīng)用其他生物性敷料覆蓋腸管。腹部創(chuàng)傷一期關(guān)腹失敗患者腸瘺發(fā)生率顯著高于成功關(guān)腹患者（54%vs 8%）［11］。術(shù)后傷口換藥時應(yīng)仔細(xì)保護(hù)暴露的腸管，但若長時間換藥，幾乎不可避免地將發(fā)生腸瘺。自應(yīng)用開放腹腔時就考慮盡早確定性關(guān)閉腹腔，或早期行刃厚皮片移植封閉創(chuàng)面，以達(dá)到最終的腸管確定性保護(hù)［12］。計劃性再次剖腹術(shù)應(yīng)由1～2名有經(jīng)驗且熟悉傷情的醫(yī)師進(jìn)行，仔細(xì)保護(hù)暴露性腹腔臟器，避免損傷腸管。

3 早期治療

3.1 嘗試封閉腸瘺 由于腸管與腹壁的致密粘連，直接修補瘺口因張力存在而成功率低。但對特殊病例仍然可以嘗試，作者曾有松解周圍皮膚、直接縫合治愈胃空腸吻合口空氣瘺的經(jīng)驗。2002年Girard報道在EAF處用纖維蛋白膠輔助固定脫細(xì)胞真皮基質(zhì)覆蓋，干濕敷料換藥，控制感染后刃厚皮片移植成功。其脫細(xì)胞真皮基質(zhì)取自貯存的人類皮膚，作為生物支架，有利于創(chuàng)口細(xì)胞長入和血管生發(fā)；纖維蛋白膠由纖維蛋白原、す因子以及混合有凝血酶的纖維連接蛋白構(gòu)成，起封閉瘺口和固定Alloderm的作用。

3.2 控制腸瘺污染 此類患者應(yīng)行腸外營養(yǎng)支持，生長抑素以及合成的類似物可抑制胃腸道激素的分泌和減少腸瘺量，尤其對于高流量的腸瘺患者有效。對于EAF行腸腔內(nèi)插管是致命的錯誤，不僅不能有效引流，而且將造成瘺口的擴大。若開放腹腔的傷口中發(fā)生腸瘺時創(chuàng)面尚未肉芽化成為“冷凍的”內(nèi)臟團(tuán)塊，有效引流自瘺口流出的腸液，避免腹腔污染，對控制感染和避免死亡至關(guān)重要。結(jié)腸瘺可行近側(cè)結(jié)腸或末段回腸單腔端式去功能性造口。如果腹腔粘連重，經(jīng)小切口難以確認(rèn)腸道的遠(yuǎn)近端，則可行襻式造口。如果術(shù)后發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)流不全可關(guān)閉造口處遠(yuǎn)端。但外置腸瘺和近端腸道去功能性造口常因嚴(yán)重水腫、腸系膜縮短、腸襻間粘連而無法進(jìn)行。Subramanian等［13］提出了“漂浮造口”的方法，將塑料筒倉與內(nèi)臟穿孔的邊緣相縫合以起臨時性覆蓋，再結(jié)合應(yīng)用造口袋實現(xiàn)對污染源的控制直至植皮。對于非開放腹腔患者并發(fā)的腸瘺，近來有較多成功應(yīng)用VSD控制腸瘺流出物并最終治愈腸瘺的報道。Layton等［14］報道，適當(dāng)沖洗以減輕污染后，將軟硅膠材質(zhì)的嬰兒奶嘴放置在位于EAF上，通過奶嘴中袋Foley導(dǎo)管進(jìn)行引流，EAF周圍內(nèi)臟表面結(jié)合應(yīng)用VSD。2011年Saverio等［15］改良了該技術(shù)，在更換VSD敷料過程中，盡量暴露腸瘺，打開創(chuàng)口下部以更好地將瘺口置于外部，從而最小化腹內(nèi)滲漏機會；用結(jié)腸造口術(shù)貼覆蓋腸管并隔離腸瘺區(qū)域，將奶嘴置于結(jié)腸造口術(shù)貼之上，并用膠凍樣薄紗包裹奶嘴，可達(dá)到更理想的封閉效果。但在術(shù)后24h后奶嘴與腸管之間、奶嘴－小管復(fù)合體處仍無法避免出現(xiàn)滲漏。另一替代方法是瘺口高效持續(xù)吸引，腸液一旦漏出即將其吸走，需要護(hù)理人員隨時操作，技術(shù)上難以實現(xiàn)24h持續(xù)有效。

3.3 將EAF轉(zhuǎn)變?yōu)槠胀c瘺 應(yīng)用筋膜甚至皮膚等血供良好的軟組織覆蓋腸瘺，結(jié)合引流，制造一引流通道，將EAF轉(zhuǎn)變?yōu)槠胀c瘺。在有軟組織覆蓋的條件下對腸瘺進(jìn)行插管，是形成有效引流通道的好辦法。由于被灌注良好的軟組織覆蓋，腸瘺可能自行愈合。若未能自行愈合，則待感染控制和患者恢復(fù)后切除慢性腸瘺，由于EAF患者通常病情危重，腹腔情況糟糕，對相關(guān)腸段的確定性切除常需延擱數(shù)月（通常為1年或更長時間）。

腸瘺的管理涉及早期的識別、腸液引流、皮膚保護(hù)、膿毒癥控制和營養(yǎng)支持［8］，其局部外科治療被概括為“吸－堵－補”3個階段。其中，早期有效的吸引是患者治愈的基礎(chǔ)，但EAF涉及大面積的內(nèi)臟暴露，有效吸引腸液、控制膿毒癥非常困難。而且迄今缺乏完整、系統(tǒng)的治療策略和有效的外科技術(shù)，導(dǎo)致此類患者的住院時間長、花費高和病死率高。除上述的積極預(yù)防、嘗試封閉瘺口、控制腸瘺污染、將EAF轉(zhuǎn)變?yōu)槠胀c瘺等措施外，以完全腸外營養(yǎng)的方式進(jìn)行充分營養(yǎng)支持，消除并發(fā)因素（末端梗阻、異物、感染源），有力的心理支持均十分重要。

［1］ Latifi R，Gustafson M.Abdominal wall reconstruction in patients with enterocutaneous fistulas［J］.Eur J Trauma Emerg Surg，2011，37（3）：241－250.

［2］ Jamshidi R，Schecter WP.Biological dressings for the management of enteric fistulas in the open abdomen：apreliminary report［J］.Arch Surg，2007，142（8）：793－796.

［3］ 張連陽.重視負(fù)壓封閉引流在腹部外科中的應(yīng)用［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2012，14（5）：389－391.

［4］ 中華醫(yī)學(xué)會創(chuàng)傷學(xué)分會創(chuàng)傷急救與多發(fā)傷學(xué)組.創(chuàng)傷后腹腔高壓癥／腹腔間隙綜合征診治規(guī)范［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2012，28（11）：961－964.

［5］ Heller L，Levin SL，Butler CE.Management of abdominal wound dehiscence using vacuum assisted closure in patients with compromised healing［J］.Amer J Surg，2006，191（2）：165－172.

［6］ 張連陽.應(yīng)重視開放腹腔手術(shù)［J］.中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2012，11（6）：20－21.

［7］ Mayberry JC，Burgess EA，Goldman RK，et al.Enterocutaneous fistula and ventral hernia after absorbable mesh prosthesis closure for trauma：The plain truth［J］.J Trauma，2004，57（1）：157－162.

［8］ Teixeira PGR，Inaba K，Dubose，et al.Enterocutaneous fistula complicating trauma laparotomy：a major resource burden［J］.Ame Surg，2009，75（1）：30－32.

［9］ Rao M，Burke D，F(xiàn)inan PJ.The use of vacuum－assisted closure of abdominal wounds：a word of caution［J］.Colorectal Dis，2007，9（3）：266－268.

［10］Burlew CC，Moore EE，Cuschieri J，et al.Sew it up！a western trauma association multi－institutional study of enteric injury management in the postinjury open abdomen［J］.J Trauma，2011，70（2）：273－277.

［11］Teixeira PG，Salim A，Inaba K，et al.A prospective look at the current state of open abdomens［J］.Am Surg，2008，74（10）：891－897.

［12］張連陽.“創(chuàng)傷后腹腔高壓癥／腹腔間隙綜合征診治規(guī)范”解讀［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2012，28（11）：965－968.

［13］Subramanian MJ，Liscum KR，Hirshberg A.The floating stoma：a new technique for controlling exposed fistulae in abdominal trauma［J］.J Trauma，2002，53（2）：386－388.

［14］Layton B，DuBose J，Nichols S，et al.Pacifying the open abdomen with concomitant intestinal fistula：a novel approach［J］.Am J Surg，2010，199（4）：e48－e50.

［15］Saverio SD，Villani S，Biscardi A，et al.Open abdomen with concomitant enteroatmospheric fistula：validation，refinements，and adjuncts to a novel approach［J］.J Trauma，2011，71（3）：760－762.