組織修形高頻電刀在藥物性牙齦增生癥手術(shù)切除中的應(yīng)用

黃 香，何升騰 ，陳俊敏 ，黃莉婷 ，譚繁勝

（1.海南省農(nóng)墾三亞醫(yī)院口腔科，海南 三亞 572000；2.樂昌市人民醫(yī)院口腔頜面外科，廣東 樂昌 512200）

藥物性牙齦增生癥[1]（drug-induced gingival over growth，DGO）系指服用某種藥物后發(fā)生的牙齦組織過度生長(zhǎng)和牙齦體積增大。臨床上常見由于患癲癇和心血管疾病患者需長(zhǎng)期服用苯妥英鈉、鈣離子拮抗劑等藥物，以及腎移植術(shù)后的患者為了控制排異反應(yīng)，需要長(zhǎng)期服用免疫抑制劑環(huán)孢素-A[2]。患者容易發(fā)生牙齦纖維性增生，苯妥英鈉所致患者約占40%～50%，以年輕人居多；心血管疾病患者導(dǎo)致藥物牙齦增生，國(guó)外資料顯示約20%～83%[3]。臨床上主要表現(xiàn)為上、下前牙牙齦明顯增生；輕者影響美觀，重者影響功能，如妨礙咀嚼、擠壓牙齒移位、牙槽骨吸收等。以往多采用外科手術(shù)切除的方法進(jìn)行處理，但是術(shù)中出血多且術(shù)后創(chuàng)面需填塞牙周塞治劑，給患者生活帶來許多不便。海南省農(nóng)墾三亞醫(yī)院口腔科采用組織修形高頻電刀系統(tǒng)處理此類病例60例，取得良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2009年10月至2012年10月在本院口腔科治療過程中，因患DGO需作牙齦切除術(shù)的患者共60例。其中男 36例，女 24例，年齡16～72歲。致病原因：長(zhǎng)期服用苯妥英鈉28例，長(zhǎng)期服用硝苯地平31例，腎移植術(shù)后長(zhǎng)期服用免疫抑制劑環(huán)孢素-A 1例。均無全身系統(tǒng)性疾病及藥物過敏史，均無高頻電刀手術(shù)及麻醉禁忌證，且簽署手術(shù)知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患牙牙齦呈深紅色或暗紅色，松軟光亮，齦緣肥厚，齦乳頭增生。牙齦指數(shù)（GI）2－3級(jí)，牙周探診深度（PD）超過 3 mm，菌斑指數(shù)（PLI）2－4級(jí)，牙片顯示無明顯牙槽骨吸收，根尖周無病變。

排除標(biāo)準(zhǔn)：心臟起搏器使用者。

1.2 方法

所有病例增生牙齦均覆蓋超過1／3牙面高度，經(jīng)基礎(chǔ)及藥物治療炎癥消退后，采用PerFect TCS（tissue contouringsystem）組織修形高頻電刀系統(tǒng)(瑞士康特齒科集團(tuán))進(jìn)行手術(shù)切除。手術(shù)只涉及前牙者，上下前牙一次完成手術(shù)；手術(shù)涉及全口牙齦者，分上下頜兩次完成手術(shù)。所有檢查和臨床治療均由同一組醫(yī)生完成。

1）常規(guī)消毒鋪單，采用碧蘭麻局部浸潤(rùn)麻醉，用牙周袋記號(hào)鑷測(cè)量并標(biāo)記牙周袋底點(diǎn)，連接各點(diǎn)成線，以此為參考設(shè)計(jì)切口，并設(shè)計(jì)出切除后的牙齦形態(tài)。

2）將組織修形高頻電刀系統(tǒng)的回流板置于診療椅背部，切割／凝血選擇及電波輸出強(qiáng)度控制桿設(shè)置在所需功能及“最低有效”強(qiáng)度上。根據(jù)情況選擇適合的高頻電刀刀頭。按照設(shè)計(jì)要求準(zhǔn)確、迅速、分次切除牙齦組織。用環(huán)形電刀頭按從左至右順序連續(xù)切除增生牙齦組織，切除時(shí)注意調(diào)整刀頭角度并修形。要求創(chuàng)口整齊，無明顯滲血。

3）術(shù)中出血采用電凝止血，同時(shí)刮除殘留的牙結(jié)石和感染肉芽組織，手術(shù)中發(fā)現(xiàn)的少量齦下牙結(jié)石予以徹底清除。術(shù)后用生理鹽水和甲硝唑溶液沖洗創(chuàng)面，紗布卷壓迫，無須放置塞治劑。術(shù)后予以抗生素治療，預(yù)防感染。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后3個(gè)月及1年后檢查并記錄患牙GI、PLI、PD、牙齒松動(dòng)度等。如發(fā)現(xiàn)牙結(jié)石需強(qiáng)化潔治。

1.3.1 GI

采用 Loe&Stlnes 標(biāo)準(zhǔn)[1]，按牙齦病變的程度分級(jí)，共記4級(jí)。0為正常牙齦；1為輕度炎癥，牙齦略有水腫，探針探之不出血；2為中度炎癥，探之出血；3為重度炎癥，牙齦有自發(fā)出血傾向或潰瘍形成。

1.3.2 PLI

Quigley-Hein檢測(cè)法[1]，以6% 堿性品紅作為菌斑顯示劑，檢查著色的菌斑在牙面分布的部位和范圍，分4級(jí)。0級(jí)齦緣區(qū)無菌斑；1級(jí)齦緣為有薄的菌斑；2級(jí)在齦緣或鄰面可見中等量菌斑；3級(jí)齦溝內(nèi)及齦緣，鄰面有大量軟垢。

1.3.3 PD

每牙按頰舌側(cè)各取3個(gè)位點(diǎn)(近，遠(yuǎn)中乳頭及中央)，記錄袋底至齦緣的平均距離[1]。

1.3.4 牙齒松動(dòng)度

正常生理動(dòng)度為0度；松動(dòng)幅度在1 mm以內(nèi)為I度；松動(dòng)幅度在1～2 mm為Ⅱ度；松動(dòng)幅度在2 mm以上為Ⅲ度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0軟件處理數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)中60例患者患牙均能充分暴露根面，創(chuàng)面輕度水腫，無明顯滲血，能順利進(jìn)行下一步的治療。術(shù)后1周復(fù)查57例患者患牙均示齦緣紅腫基本消退，齦頸緣線清晰，美觀恢復(fù)良好，無齦乳頭淺表性壞死；另有3例牙齦發(fā)生輕度淺表壞死,經(jīng)完善的牙周治療痊愈。術(shù)后3個(gè)月及1年后患牙牙齦外形滿意，GI、PLI和 PD 均比術(shù)前明顯改善（均 P<0.01），牙松動(dòng)度則無明顯改變，牙齦呈粉紅色，無明顯增生及退縮，探診無明顯出血,見表1。

表1 高頻電刀牙齦成形術(shù)術(shù)前及術(shù)后基牙牙周檢查結(jié)果 ±s

表1 高頻電刀牙齦成形術(shù)術(shù)前及術(shù)后基牙牙周檢查結(jié)果 ±s

*：與治療前比較。

治療時(shí)間 n 患牙數(shù) GI/級(jí) PLI/級(jí) PD h/mm 牙齒松動(dòng)度l/mm P*治療前 60 720 2.42±0.25 1.23±0.15 3.08±0.23 0.41±0.07術(shù)后 1 周 60 720 0.73±0.21 0.86±0.47 2.25±0.17 0.40±0.12 <0.01術(shù)后 3 個(gè)月 60 720 0.68±0.23 0.78±0.41 2.19±0.16 0.38±0.13 <0.01術(shù)后 1 年 60 720 0.65±0.22 0.68±0.40 2.13±0.18 0.37±0.15 <0.01

3 討論

DGO是臨床常見牙周疾病[4]。主要是由于長(zhǎng)期服用某種藥物而引起的牙齦纖維性增生和體積增大，藥物性牙齦增生表現(xiàn)為牙齦邊緣和牙齦乳頭增生，從最初的小球狀逐漸融合、增大直到覆蓋部分牙面，嚴(yán)重影響美觀與功能。

DGO是多因素作用的結(jié)果，遺傳性因素、藥物代謝動(dòng)力學(xué)因素、全身系統(tǒng)性疾病因素和口腔衛(wèi)生習(xí)慣等都對(duì)牙齦組織形態(tài)學(xué)改變起作用，DGO還可能與雄性激素的代謝水平相關(guān)。DGO主要累及牙齦乳頭和唇舌側(cè)附著齦，發(fā)病時(shí)無痛，成念珠樣。隨著病程的發(fā)展，增生的牙齦乳頭和增生的邊緣齦聯(lián)合成片并繼續(xù)生長(zhǎng)。在無炎癥情況下，牙齦色淡粉紅、質(zhì)韌，探診無出血。然而，增生的區(qū)域常因菌斑堆積而伴有不同程度的炎癥。此時(shí)，增生牙齦呈大的分葉狀，質(zhì)松軟，有明顯的出血傾向。DGO多累及上下頜前牙，少有無牙區(qū)域或無牙發(fā)生DGO的報(bào)道。發(fā)生纖維結(jié)締組織增生的肥大牙齦，多為質(zhì)地硬韌有彈性，經(jīng)基礎(chǔ)治療、消炎治療仍無法消退，影響美觀且有礙菌斑控制，應(yīng)行牙齦成形術(shù)，以切除肥大增生的牙齦并修整、恢復(fù)齦外形[5]。

DGO的發(fā)展和嚴(yán)重程度與年齡、性別、菌斑、鈣拮抗劑和藥物動(dòng)力學(xué)等多種因素密切相關(guān)，其中菌斑引起的感染是一個(gè)重要的危險(xiǎn)因素[6]。臨床診斷本病并不困難，但應(yīng)仔細(xì)詢問全身病史。DGO的臨床常見治療方法[7]：1）停止使用引起牙齦增生的藥物。如病情不允許停藥，可考慮更換其他藥物或與其他藥物交替使用，以減輕不良反應(yīng)。2）去除局部刺激因素，進(jìn)行局部藥物治療。3）對(duì)于藥物治療無效的嚴(yán)重牙齦增生，牙齦切除仍是首選。以往多采用傳統(tǒng)齦切除或成形術(shù)，術(shù)中出血較多，術(shù)中及術(shù)后反應(yīng)較大，且牙間隙位置較特殊，傳統(tǒng)術(shù)式切割牙齦操作較為困難且不準(zhǔn)確。采用組織修形高頻電刀切齦和組織修形，切除增生牙齦出血少，術(shù)野清楚，頸齦緣線清晰，術(shù)中及術(shù)后疼痛較輕，術(shù)后水腫輕，反應(yīng)小。而且高頻電刀具有切割、碳化、蒸發(fā)牙齦組織的功能，且高溫本身具有消毒滅菌作用。

本研究對(duì)60例DGO病例采用組織修形高頻電刀切齦和組織修形治療，發(fā)現(xiàn)術(shù)中患牙均能充分暴露根面，術(shù)后即刻止血效果好，切跡整齊準(zhǔn)確，無出血，可使術(shù)后工作區(qū)清晰，無須使用牙齦保護(hù)劑，能夠即刻進(jìn)行下一步的治療。術(shù)后1周復(fù)查，57例均示齦緣紅腫基本消退，齦頸緣線清晰，美觀恢復(fù)良好，無齦乳頭淺表性壞死；另有3例牙齦發(fā)生輕度淺表壞死,經(jīng)完善的牙周治療后痊愈，分析原因可能為操作時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)或反復(fù)切割時(shí)間隔時(shí)間不夠。術(shù)后3個(gè)月及1年后患牙牙齦外形滿意，GI、PLI和PD均比術(shù)前明顯改善（P均<0.01），牙松動(dòng)度則無明顯改變，牙齦呈粉紅色，無明顯增生及退縮，探診無明顯出血。

在運(yùn)用該系統(tǒng)切除增生牙齦時(shí)，筆者認(rèn)為應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：1）確保中性極板的表面全部與患者衣服接觸。2）患者不能與接地的金屬物（如操作臺(tái)、支架等）相接觸，操作者應(yīng)避免與患者皮膚直接接觸。3）調(diào)節(jié)電波輸出強(qiáng)度，強(qiáng)度適中才能使切除軟組織時(shí)毫無阻力，獲得良好效果。強(qiáng)度過弱則不能有效地切除增生牙齦，過強(qiáng)則易造成鄰近組織損傷。4）手術(shù)不可涉及牙槽骨，牙齦切除的最低點(diǎn)，應(yīng)在牙槽嵴頂以上2～3 mm。5）如需切除的組織過多、過厚，可采用多次漸進(jìn)方式一層層切除，且以同一部位兩次操作時(shí)間間隔至少10 s以上為宜，以使熱聚積散發(fā)，防止組織灼傷。6）術(shù)中操作要平穩(wěn)、快速，注意掌握好支點(diǎn)，防止不必要的損傷。7）術(shù)中使用的周邊器械應(yīng)用塑料制品，避免電刀接觸金屬和骨骼。8）電刀的干擾可損壞起搏器，對(duì)于配戴起搏器的患者存在潛在危險(xiǎn)，對(duì)裝有心臟起搏器、電子耳蝸等活性植入體的患者如有確切需要，需向?qū)？漆t(yī)生咨詢[8]。

綜上所述，應(yīng)用組織修形高頻電刀手術(shù)切除DGO，手術(shù)操作簡(jiǎn)單、省時(shí)，增生牙齦切割徹底并能有效止血、創(chuàng)傷小、出血少，術(shù)后牙齦穩(wěn)定性良好。

[1] 孟煥新.牙周病學(xué)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:145-147.

[2] 龔逸明.服用環(huán)孢素A和他克莫司的腎移植患者藥物性牙齦增生的發(fā)病情況調(diào)查[J].上?？谇会t(yī)學(xué)，2008,17（2）：156-158.

[3] Suciu M,Kelemen C,Cotoi O S,et al.Clinical and histological correlations in alveolar bone osteosynthesis using biological materials of cow origin[J].Rom J Morphol Embryol，2011，52（1 S）:517-519.

[4] 黃雅玲,李升,楊明華.藥物性牙齦增生發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展[J].國(guó)際口腔醫(yī)學(xué)雜志,2008,35（4）：414-417.

[5] 隋強(qiáng)，劉宇.高頻電刀在老年人牙齦切除術(shù)中的應(yīng)用[J].中華老年口腔醫(yī)學(xué)雜志，2011，5（3）：148-149.

[6] 林江,畢良佳.藥物性牙齦增生、伴糖尿病的牙周炎病例分析一例[J].中華口腔醫(yī)學(xué)雜志，2010，20（3）：331.

[7] 鄭瑤，王勝濤，劉學(xué)聰，等.藥物性牙齦增生牙周非手術(shù)治療的療效觀察[J].現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)雜志，2008，22（5）：463-465.

[8] 陳強(qiáng)，溫志浩，江浩順,等.高頻電刀在前牙冠橋修復(fù)中增生牙齦處理的療效觀察[J].新醫(yī)學(xué)，2011，42（11）：748-749.