手術(shù)聯(lián)合外照射放射治療與單純手術(shù)治療9 5例病理性瘢痕的療效分析

韓 峰 何 丹

1.新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院綜合醫(yī)療科，新疆烏魯木齊 830011；2.新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸外科，新疆烏魯木齊 830011

皮膚病理性瘢痕（瘢痕疙瘩和增生性瘢痕）多由損傷(如創(chuàng)傷、燒傷或手術(shù))后引發(fā)，是皮膚常見(jiàn)良性疾病，其發(fā)生發(fā)展的病理、分子機(jī)制尚須進(jìn)一步研究。當(dāng)前認(rèn)為該病發(fā)生的原因主要是成纖維細(xì)胞過(guò)度和異常增殖后導(dǎo)致膠原纖維超量沉積超出原有皮膚傷口范圍。皮膚病理性瘢痕治療方法繁多，因病因不明，所以用多種治療手段后仍難防止復(fù)發(fā)[1]。為探討整形縫合法聯(lián)合局部外照射治療病理性瘢痕（瘢痕疙瘩和增生性瘢痕）的療效及治療原則該研究選取新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院門(mén)診2005年1月—2012年1月對(duì)115例病理性瘢痕采用不同手術(shù)縫合方法聯(lián)合放療進(jìn)行治療,并與單純手術(shù)比較療效,以期為皮膚病理性瘢痕患者治療方案提供依據(jù)，并為臨床工作提供指導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集該院門(mén)診對(duì)95例病理性瘢痕采用不同手術(shù)縫合方法聯(lián)合放療進(jìn)行治療患者95例，病程5個(gè)月～26年，其中男59例，女36例，年齡13～62歲。按治療方式分為兩組，其中外照射放療+手術(shù)組平均年齡（34±15）歲，單純手術(shù)組平均年齡（35±13）歲，兩組病變范圍最小1.0 cm×0.2 cm，最大10.0 cm×5.0 cm。均呈暗紅色，形態(tài)不規(guī)則，質(zhì)地堅(jiān)硬，皮損表面光滑突出皮面，患者常有紅腫、癢、刺痛等，厚約0.5～1.0 cm，有3例病變呈放射狀浸潤(rùn)長(zhǎng)入周?chē)Ｆつw。兩組病例一般臨床資料和術(shù)前合并癥情況相似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)李惠斌及Darzi MA等[2-3]的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行判斷：病損超過(guò)原有傷口范圍并浸潤(rùn)正常皮膚；有持續(xù)性生長(zhǎng)、紅腫、癢、刺痛等癥狀；患者病程>9個(gè)月無(wú)減退；二次手術(shù)切除復(fù)發(fā)者；HE染色可見(jiàn)增多的膠原纖維不規(guī)則排列，有分裂的幼稚成纖維細(xì)胞。兩組患者均于術(shù)后行組織病理學(xué)及免疫組化檢查予以確診。

1.3 治療方法

①手術(shù)切除：手術(shù)中力求遵循切緣低張力，低損傷的縫合原則。局麻生效后距病變外緣0.2 cm切除病灶，病損小，有足夠皮膚縫合者使用傳統(tǒng)梭型切口，沿切口線切開(kāi)皮膚、皮下組織達(dá)深筋膜淺層，完全切除瘢痕疙瘩。對(duì)病損切除后缺損大，張力大不能直接縫合者，設(shè)計(jì)局部旋轉(zhuǎn)皮瓣，“S”或“W”改形術(shù)予以局部皮瓣改形，銳性切開(kāi)切口兩側(cè)真皮層下深筋膜淺層，使皮膚層作自然對(duì)位、分層減張縫合后使皮膚切口無(wú)張力愈合。用3-0非吸收性單股聚丙烯縫線行切口皮內(nèi)縫合，用5-0薇喬線行間斷對(duì)位縫合，縫合后傷口進(jìn)行加壓包扎。②放療：使用美國(guó)瓦里安直線加速器6MeV電子射線，觀察組患者均于術(shù)后24 h內(nèi)接受外放射治療，屏蔽正常組織后照射范圍含手術(shù)切口及周?chē)?.5～1.5 cm皮膚，照射深度約在皮下1.0 m，皮膚表面填充MED-TEC2 mm 等效物，400～500 cGy/次，1 次/d，總量 2 000 cGy。 同時(shí)注意傷口的清潔消毒，防止感染。

1.4 隨訪方式及觀察指征

通過(guò)門(mén)診或電話進(jìn)行跟蹤隨訪，所有患者每月隨訪1次，平均隨訪時(shí)間（15±2）個(gè)月。觀察指征：觀察有無(wú)紅腫、癢、刺痛等癥狀；觀察切口愈合顏色、病變大?。ㄊ欠癯鲈瓊诜秶┘败浻渤潭?。提高患者自我管理意識(shí)，向患者囑咐如有有復(fù)發(fā)傾向應(yīng)及時(shí)復(fù)診。

1.5 臨床預(yù)后判斷

依據(jù)Malaker[4]等判斷標(biāo)準(zhǔn)，痊愈：病灶完全或大致與正常皮膚一樣平坦，無(wú)瘙癢、刺痛，隨訪1年無(wú)復(fù)發(fā)；顯效：瘙癢、刺痛癥狀明顯緩解，病變高出皮膚<2 mm，隨訪1年無(wú)復(fù)發(fā)；有效：介于痊愈和好轉(zhuǎn)之間；無(wú)效：瘙癢、刺痛癥狀加重，病變厚度皮膚>2 mm或有一定增加，或1年內(nèi)又復(fù)發(fā)。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料使用t檢驗(yàn)檢，驗(yàn)水準(zhǔn)=0.05。

2 結(jié)果

所有患者均按時(shí)拆線，無(wú)傷口感染情況，95例患者治愈50例，占52.6%，顯效26例，占27.4%，11例半年復(fù)發(fā)，總有效率80.0%，總復(fù)發(fā)率20.0%。所有病例除2例有I度皮膚反應(yīng)外，其余均無(wú)明顯的放療反應(yīng)。兩組有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療結(jié)果比較[n(%)]

單純手術(shù)治療組不同病理類(lèi)型治療結(jié)果比較增生性瘢痕相比瘢痕瘤療效好（P<0.05），見(jiàn)表 3。

表3 兩組患者不同病理類(lèi)型治療結(jié)果比較[n(%)]

單純手術(shù)治療組治療后半年內(nèi)復(fù)發(fā)率23.26%，明顯高于綜合治療組；單純手術(shù)治療組9個(gè)月內(nèi)、1年內(nèi)單純手術(shù)治療組復(fù)發(fā)率仍然高于綜合治療組，兩組不同時(shí)段復(fù)發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表 4。

表4 兩組不同時(shí)段復(fù)發(fā)率的比較[n(%)]

3 討論

病理性瘢痕包括瘢痕瘤和增生性瘢痕。Mancini和Peacock[5]對(duì)過(guò)度增生的瘢痕組織進(jìn)行經(jīng)典性的定界：如果瘢痕組織增生超過(guò)皮膚高度并且局限于原發(fā)損傷范圍，稱之為肥厚性瘢痕；如果瘢痕組織超過(guò)皮膚高度并且不局限于原發(fā)損傷范圍，稱之為瘢痕瘤。一般認(rèn)為：成纖維細(xì)胞是產(chǎn)生瘢痕的主體細(xì)胞。在皮膚損傷后不久成纖維細(xì)胞即被激活并遷徙到傷口周邊進(jìn)一步增殖、合成含毛細(xì)血管及膠原基質(zhì)的肉芽組織，部分形成肌成纖維細(xì)胞。肌成纖維細(xì)胞占肉芽組織和早期的瘢痕組織中細(xì)胞總成分的50%～75%。肌成纖維細(xì)胞數(shù)量在瘢痕組織處于活躍收縮期時(shí)達(dá)到高峰，在瘢痕組織停止收縮并趨于穩(wěn)定時(shí)則下降至零[6]，最后在穩(wěn)定的瘢痕組織中消失[7]。當(dāng)大量肌成纖維細(xì)胞向同一方向持續(xù)收縮可引起整個(gè)肉芽組織和瘢痕組織的收縮[8]，進(jìn)而影響瘢痕形成。

目前，病理性瘢痕的治療方法多樣，但各種治療方法的療效都有優(yōu)缺點(diǎn)，且其發(fā)病機(jī)制還沒(méi)有研究透徹，所以病理性瘢痕至今無(wú)法徹底根治。程光惠等[9]研究發(fā)現(xiàn)單純手術(shù)的效果欠佳，復(fù)發(fā)率較高，約為45%～100%；該研究表明單純手術(shù)治療病理性瘢痕的有效率67.44%，低于術(shù)后+放療組的有效率（92.31%）；單純手術(shù)治療增生性瘢痕的療效優(yōu)于瘢痕瘤療效（x2=6.247，P<0.05）；手術(shù)+放療組治療瘢痕瘤療效比單純手術(shù)組有優(yōu)勢(shì)（x2=9.336，P<0.05），原因可能是目前的治療都遵循傳統(tǒng)理論進(jìn)行，即病理性瘢痕是成纖維細(xì)胞和某種膠原基質(zhì)異常增生的結(jié)果,但由于瘢痕瘤的發(fā)病機(jī)制又有其特殊性,尚未被充分認(rèn)識(shí)，故對(duì)于瘢痕瘤的治療效果使用單一方式往往不好。其次，文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為[10]成纖維細(xì)胞在術(shù)后24 h內(nèi)的肉芽組織中占絕大多數(shù)，且對(duì)射線敏感，尤其是增殖活躍的G2和M增殖期成纖維細(xì)胞對(duì)放射線最為敏感，此時(shí)行電子線放射治療將殺死大部分成纖維細(xì)胞，使瘢痕形成受到抑制。持續(xù)照射不但可抑制成纖維細(xì)胞的增生，同時(shí)也能影響細(xì)胞外間質(zhì)成分的產(chǎn)生，特別是在術(shù)后24 h內(nèi)即刻照射電子線可抑制術(shù)后炎性細(xì)胞、免疫細(xì)胞反應(yīng)及其所誘發(fā)的成纖維細(xì)胞增生過(guò)程，因此術(shù)后24 h內(nèi)行電子線放療是抑制瘢痕增生的最佳時(shí)機(jī)。該研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)半年、9個(gè)月內(nèi)、1年內(nèi)單純手術(shù)治療組復(fù)發(fā)率高于綜合治療組，分析原因可能是術(shù)后照射野過(guò)小,局部劑量不足而造成。故建議術(shù)后放療時(shí)照射野不宜過(guò)小，應(yīng)考慮中淺層X(jué)線照射野劑量分布不均勻,邊緣劑量低于中心劑量這一個(gè)因素。該院選擇術(shù)后即刻開(kāi)始電子線放射，400～500 cGy/次，1次/d，總劑量2 000 cGy，療程當(dāng)中未發(fā)現(xiàn)皮膚放射性損傷，跟蹤隨訪發(fā)現(xiàn)術(shù)后早期放射治療瘢痕瘤，治愈率及有效率均較高，短期內(nèi)未引起皮膚放射性損傷，原因可能與治療時(shí)電子線劑量較小，對(duì)組織損傷較小有關(guān)[11]。

外科手術(shù)是一種破壞性治療,這種治療所帶來(lái)的創(chuàng)傷本身和縫線均可引起炎癥反應(yīng)[12]，一般絲線縫合后會(huì)在傷口局部留下"蜈蚣"樣瘢痕,部分會(huì)出現(xiàn)局部組織縫線反應(yīng)和瘢痕過(guò)度增生等，這可能與縫合方法及線的種類(lèi)有關(guān)。因此在進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)應(yīng)充分預(yù)計(jì)手術(shù)能達(dá)到的效果和復(fù)發(fā)因素,傳統(tǒng)的梭形切除方法,縫合后切口延長(zhǎng)比較明顯,一旦復(fù)發(fā),治療效果就顯得比較差,容易引起糾紛。該院采用不同的手術(shù)和縫合方法,形成了該院治療病理性瘢痕單純的的美容手術(shù)治療原則：盡可能減少手術(shù)切口的延長(zhǎng)；盡可能減小縫合張力或改變張力線；盡可能減少皮下逢線線結(jié)；皮膚相對(duì)較厚行美容線皮內(nèi)縫合，皮膚較薄或滑嫩行小針細(xì)線縫合；術(shù)前盡可能說(shuō)明預(yù)期手術(shù)效果,術(shù)后加壓包扎，盡可能局部制動(dòng)；并盡可能說(shuō)服病人定期隨訪、遵醫(yī)囑進(jìn)行康復(fù)治療。

綜上所述，手術(shù)聯(lián)合放射治療對(duì)病理性瘢痕的療效優(yōu)于單純手術(shù)治療，但因其發(fā)病的分子、病理機(jī)制尚不完善，故對(duì)于不同的治療方法還需要多方面的綜合研究，以確立更加明確的綜合治療理念和個(gè)性化治療方案，并對(duì)其預(yù)后提出一個(gè)合理的判斷標(biāo)準(zhǔn)，避免臨床治療的盲目性。

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