雙側(cè)大腦前動(dòng)脈梗死區(qū)臨床特點(diǎn)及發(fā)病機(jī)制探討

徐 輝 方 巖 王遂山 周海云 姬衛(wèi)東 楊青松 劉 琴

河南商丘市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 商丘 476000

大腦前動(dòng)脈（anterior cerebral artery，ACA）分布區(qū)的梗死臨床少見，僅占急性缺血卒中的0．6%～3%［1］。雙側(cè)ACA分布區(qū)梗死更少見。分析3例我院收住的ACA供血區(qū)梗死患者的臨床癥狀和影像學(xué)資料，旨在探討ACA分布區(qū)梗死的臨床特點(diǎn)及發(fā)病機(jī)制。

1 資料與方法

1．1 一般資料 病例1：女，43歲。以“行走不能4d”于2012－05－17入院。4d前出現(xiàn)雙下肢無(wú)力，不能行走，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，病情進(jìn)行性加重，并出現(xiàn)小便失禁，隧入我院。既往有高血壓、糖尿病、腦梗死1次，遺留右側(cè)肢體輕微活動(dòng)障礙。入院檢查：神志清，表情淡漠，不言語(yǔ)，腦神經(jīng)（－），四肢肌張力增高，雙上肢肌力Ⅳ級(jí)，雙下肢肌力Ⅲ級(jí)，四肢腱反射（＋＋＋），雙側(cè)Babinski征（＋），小便失禁，心肺（－）。頭顱MRI示：雙側(cè)大腦前動(dòng)脈供血區(qū)多發(fā)新鮮梗死灶。MRA示雙側(cè)大腦前動(dòng)脈主干，C1段狹窄。心臟超聲心動(dòng)圖未見異常。治療14d，雙下肢肌力4級(jí)，好轉(zhuǎn)出院。見圖1。

病例2：男，60歲。以“言語(yǔ)不清，四肢活動(dòng)障礙3d”于2012－07－01入院。3d前勞動(dòng)時(shí)出現(xiàn)一過(guò)性反應(yīng)遲鈍，不言語(yǔ)，摔倒在地，持續(xù)半小時(shí)緩解，后再發(fā)3次，不能緩解入我院。既往有高血壓史。入院體格檢查：T 38．5°C，神志清，表情淡漠，癡呆狀，混合型失語(yǔ)，右側(cè)鼻唇溝淺，四肢肌張力高，肌力0～Ⅰ級(jí)，腱反射（＋＋），雙側(cè)Babinski征（＋），二便障礙，心肺（－）。頭顱 MRI示雙側(cè)額頂葉大面積腦梗死。頭顱MRA：雙側(cè)大腦前動(dòng)脈，大腦中動(dòng)脈閉塞，腦動(dòng)脈硬化。心臟超聲心動(dòng)圖未見異常。治療2周，病情穩(wěn)定，轉(zhuǎn)入康復(fù)科治療。見圖2。

病例3：男，68歲。以”精神異常15d，加重伴小便失禁3 d”于2012－07－09入院。15d前患者出現(xiàn)迷路，表情呆滯，當(dāng)?shù)刂委煙o(wú)好轉(zhuǎn)，3d來(lái)病情加重伴小便失禁，來(lái)我院。既往有高血壓。入院檢查：神志清，欣快，多次問(wèn)話才能對(duì)答，對(duì)答不切題，高級(jí)神經(jīng)功能減退，腦神經(jīng)檢查正常，四肢肌力，肌張力正常，雙側(cè)Babinski征（－）。心肺無(wú)異常。頭顱 MRI示雙側(cè)額頂葉急性梗死，腦內(nèi)多發(fā)腔隙灶。頭顱MRA示雙側(cè)大腦前動(dòng)脈、中動(dòng)脈閉塞，TCD示雙側(cè)大腦前動(dòng)脈高流速改變。HCY：40．04μmol／L。該患者治療10d，二便和認(rèn)知功能稍好轉(zhuǎn)出院（見圖2）。

圖1 A：DWI示雙側(cè)大腦前動(dòng)脈供血區(qū)多發(fā)性高信號(hào)，提示新鮮梗死灶 B：MRA示雙側(cè)大腦前動(dòng)脈從左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈主干發(fā)出，C1段局限性狹窄（箭頭所示）

圖2 A：DWI示雙側(cè)額頂葉大面積腦梗死。B：MRA示雙側(cè)大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈閉塞，腦動(dòng)脈硬化（箭頭所示）

圖3 A：DWI示雙側(cè)額頂葉急性梗死，腦內(nèi)多發(fā)腔隙灶。B：MRA示雙側(cè)大腦前動(dòng)脈、中動(dòng)脈閉塞，腦動(dòng)脈硬化狹窄（箭頭所示）

1．2 方法 3例患者分別記錄個(gè)人資料、血管危險(xiǎn)因素、臨床癥狀、神經(jīng)科檢查、影像學(xué)資料。頭顱 MRI采用西門子1．5T超導(dǎo)型磁共振掃描系統(tǒng)，常規(guī)掃描系統(tǒng)包括SET1WI、T2WI、DWI、MRA。

2 結(jié)果

見表1。

表1 3例患者危險(xiǎn)因素、臨床特點(diǎn)及影像學(xué)資料比較

3 討論

目前尚無(wú)雙側(cè)ACA分布區(qū)梗死發(fā)病率方面的研究報(bào)道。Kang等［2］報(bào)告100例ACA腦梗死患者中僅9例雙側(cè)ACA梗死。提出動(dòng)脈粥樣硬化是亞洲人最常見的病因，本文著重對(duì)臨床表現(xiàn)及發(fā)病機(jī)制進(jìn)行討論。

運(yùn)動(dòng)障礙是雙側(cè)ACA供血區(qū)梗死最常見的癥狀，其中下肢為主的運(yùn)動(dòng)障礙是最常見的癥狀。雙下肢無(wú)力可能因雙側(cè)下肢運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)缺血有關(guān)，而偏癱可能與額上回內(nèi)側(cè)面梗死有關(guān)［3］。3例患者中，2例表現(xiàn)為不同程度的運(yùn)動(dòng)障礙。病例1雙側(cè)下肢癱瘓重于上肢，符合ACA分布區(qū)梗死的特點(diǎn)，病例2四肢癱瘓重，該患者雙側(cè)額上回內(nèi)側(cè)面輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)損害較重。病例3無(wú)明顯肢體功能活動(dòng)障礙。頭顱MRI示額上回內(nèi)側(cè)輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)未受累。提示額上回內(nèi)側(cè)面是判斷大腦前動(dòng)脈閉塞患者偏癱的一個(gè)重要部位，推測(cè)肢體癱瘓程度可能與該部位受損嚴(yán)重程度有關(guān)。由于病例少，尚需大樣本研究探討該部位梗死的面積與肢體癱瘓程度的相關(guān)性。

上述3例雙側(cè)大腦前動(dòng)脈閉塞患者均有情感障礙，2例淡漠，1例欣快。表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、嚴(yán)重的無(wú)動(dòng)性緘默亦是ACA供血區(qū)梗死特征性癥狀，考慮與優(yōu)勢(shì)半球額葉內(nèi)側(cè)面、胼胝體和扣帶回受損有關(guān)，上述部位含大量邊緣系統(tǒng)至前額部的聯(lián)系纖維，是主動(dòng)意志、動(dòng)機(jī)和行為產(chǎn)生的關(guān)鍵部位［4］。3例患者均有不同程度的淡漠和欣快，可能與額葉內(nèi)側(cè)面，胼胝體和扣帶回梗死有關(guān)。

排尿障礙在ACA梗死區(qū)患者多見，可表現(xiàn)為尿失禁，經(jīng)典觀點(diǎn)認(rèn)為：排尿障礙與旁中央小葉和主動(dòng)性缺失有關(guān)［5］。3例患者尿失禁均與中央旁小葉受損有關(guān)。

病例1有高血壓、糖尿病、腦梗死史等動(dòng)脈硬化因素。MRA示雙側(cè)大腦前動(dòng)脈從左側(cè)主干發(fā)出，C1段局限性狹窄。狹窄部位可能為動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，因?yàn)闊o(wú)心源性栓子來(lái)源的證據(jù)，考慮為C1段狹窄部位栓子脫落造成雙側(cè)ACA分布區(qū)的梗死，屬于動(dòng)脈－動(dòng)脈的栓塞。雙側(cè)ACA供血區(qū)散在的斑片狀梗死灶亦支持動(dòng)脈－動(dòng)脈栓塞。該患者ACA主干是雙側(cè)ACA梗死的解剖學(xué)基礎(chǔ)。喬雷等［6］分析4例雙側(cè)ACA分布區(qū)梗死后發(fā)現(xiàn)患者均存在ACA解剖變異與ICA或ACA局部狹窄。有血管造影顯示雙側(cè)ACA主干的解剖變異發(fā)生率約占10%［7］。共干前血管病變尤其動(dòng)脈粥樣硬化栓子脫落伴低灌注時(shí)易導(dǎo)致雙側(cè)ACA梗死。病例2患有高血壓，病前出現(xiàn)反復(fù)TIA發(fā)作，后雙側(cè)ACA供血區(qū)大范圍梗死。頭顱MRI示雙側(cè)大腦前動(dòng)脈供血區(qū)完全性梗死，融合成片狀，顱內(nèi)血管為雙側(cè)ACA閉塞，同時(shí)雙側(cè)MCA主干存在嚴(yán)重閉塞性病變。陳紅兵等［8］報(bào)道6例雙側(cè)ACA梗死患者中2例雙側(cè)ACA大范圍梗死。顱內(nèi)血管表現(xiàn)為雙側(cè)ACA閉塞，同時(shí)雙側(cè)MCA主干存在嚴(yán)重閉塞性病變，推測(cè)大動(dòng)脈狹窄可能為動(dòng)脈粥樣易損斑塊形成。如急性斑塊事件或近端大動(dòng)脈栓子脫落造成雙側(cè)大腦前動(dòng)脈主干急性閉塞，而狹窄的雙側(cè)MCA不能提供有效的側(cè)支循環(huán)予以代償，從而造成雙側(cè)ACA供血區(qū)大范圍梗死。由于心臟超聲未見異常，排除心源性栓塞?？紤]栓子來(lái)自動(dòng)脈，屬于動(dòng)脈－動(dòng)脈栓塞，由于血管明顯狹窄亦有低灌注／栓子清除障礙參與其中。病例3頭顱MRA與病例2相似，考慮機(jī)制同為大動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，動(dòng)脈－動(dòng)脈栓塞，低灌注／栓子清除障礙。

例1存在ACA解剖變異和ACA狹窄并存，病例2、3病存在嚴(yán)重的雙側(cè)ACA和MCA狹窄。提示ACA解剖變異伴ICA或ACA局部狹窄和雙側(cè)ACA和MCA嚴(yán)重狹窄的患者易發(fā)生雙側(cè)ACA供血區(qū)梗死。動(dòng)脈－動(dòng)脈栓塞為主要機(jī)制。

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