我國基本醫(yī)療保險制度城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的關鍵問題分析

申曙光 吳昱杉

（中山大學嶺南學院 廣州 510275）

經(jīng)過多年的改革與發(fā)展，我國已初步構建起世界上規(guī)模最大的醫(yī)療保障網(wǎng)。然而，由于這種改革總體上是被動式和分散展開的，直接導致基本醫(yī)療保險制度呈現(xiàn)“碎片化”局面，主要體現(xiàn)為三大基本醫(yī)療保險制度分割運行，即城鄉(xiāng)分割、地區(qū)分割、人群分割和管理分割。在覆蓋范圍、參保原則、保險性質(zhì)、籌資方式、繳費水平、待遇水平、基金管理方式、管理體系和運行機制等方面都存在較大的差異?；诖耍?012年3月，國務院在《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》中提出：要“加快建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的基本醫(yī)保管理體制，探索整合職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度管理職能和經(jīng)辦資源?！?/p>

那么，基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌應當把握哪些方面的關鍵問題呢？我們基于對基本醫(yī)療保險體制現(xiàn)狀的認識與分析，結合對醫(yī)保制度整合問題的思考，在探究部分省市醫(yī)保制度城鄉(xiāng)統(tǒng)籌進程與經(jīng)驗的基礎上，提出重點把握五個方面的問題，包括統(tǒng)籌的核心、統(tǒng)籌目標、統(tǒng)籌主體、統(tǒng)籌路徑和統(tǒng)籌任務。

1 統(tǒng)籌的核心——醫(yī)保體系的公平性

公平性是社會保障的基本要求之一。目前“碎片化”的制度缺陷本身引發(fā)了新的不公平，并且演變?yōu)獒t(yī)保體系發(fā)展與完善的基本障礙。所以，對于基本醫(yī)療保險制度的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，必須以提高公平性為核心，在此基礎上對各項制度和體系進行進一步改革、優(yōu)化與重組。

在城鄉(xiāng)統(tǒng)籌中，要著力解決三個方面最突出的公平性問題：

一是參保機會不公平的問題。

目前的醫(yī)保制度是根據(jù)公民身份確定參保項目，公民不具有自主選擇的權利，例如農(nóng)民只能參加新農(nóng)合，直接導致兩億多農(nóng)民工及其家庭在城市難以獲得與市民平等的保障待遇。城鄉(xiāng)分割是導致這種參保機會不公平的主要原因之一，因此解決問題的關鍵在于推動城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的一體化。

二是待遇不公平的問題。由于農(nóng)村缺乏優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，農(nóng)民經(jīng)常不得不進城看病，額外的支出和高額的醫(yī)療費用大幅度增加了農(nóng)民的負擔。同時，原本應該發(fā)揮作用的政府補助卻常常出現(xiàn)缺位：一方面，政府補助的額度不足以滿足農(nóng)民就醫(yī)需求，有些地方城鎮(zhèn)居民的補助標準依然高于農(nóng)民；另一方面，實際運行中政府補助無法落實的問題也比較突出。據(jù)國家審計署2012年8月公布的審計結果，3個省本級、36個市本級和275個縣41.73億元財政補助資金未及時足額撥付到位。政府補助的差距來源于城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的差異，因此只有一體化的城鄉(xiāng)醫(yī)保，才能從根本上確保城鄉(xiāng)居民得到政府的公平待遇。

三是公共服務不公平的問題。

醫(yī)療保障公共服務體系主要包括兩個方面：即醫(yī)療保險自身的服務體系和醫(yī)療供方的服務體系。其中，醫(yī)療供方的公共服務體系是圍繞基本醫(yī)療服務職能產(chǎn)生的一系列服務項目形成的體系。但是，在城鄉(xiāng)醫(yī)保公共服務方面，服務質(zhì)量不均等、醫(yī)療資源配置城鄉(xiāng)失衡的現(xiàn)象比比皆是，城優(yōu)村差、城多村缺的現(xiàn)象嚴重存在，而且調(diào)整改善的進展十分緩慢。因此要解決醫(yī)療保險公共服務的城鄉(xiāng)差距，必須首先進行醫(yī)保制度的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。

2 統(tǒng)籌目標——實現(xiàn)真正意義上的“全民醫(yī)保”

目前，從制度層面上看，我國似乎實現(xiàn)了全民醫(yī)保。但是，這不是真正意義上的全民醫(yī)保。事實上，“全民醫(yī)?！北毁x予了更深層次的含義，公平、正義、共享等價值理念被引入其中。具體來說，全民醫(yī)保的核心內(nèi)涵包括三個方面，一是建立起覆蓋全體國民的醫(yī)療保障制度，參保機會僅與國民身份相聯(lián)系，以實現(xiàn)制度的準入公平，讓每個公民都能獲得一份基本醫(yī)療保障，形成全民覆蓋；二是醫(yī)保費的繳納以及醫(yī)療費用的支付只與參保者的支付能力有關，與其他因素無關，并且是累進的，從而實現(xiàn)制度的籌資公平；三是基本醫(yī)療服務的提供應當主要與病人的基本醫(yī)療需求掛鉤，以同時實現(xiàn)醫(yī)療服務利用的水平公平與垂直公平，即無論參加何種醫(yī)保制度，無論病人個體的社會經(jīng)濟狀況如何，只要具有相同的基本醫(yī)療保障需求，就能獲得同等的基本醫(yī)療服務。

2012年，基本醫(yī)保覆蓋了全國95%以上的人口，總和超過13億人，全民醫(yī)保的第一個層次已經(jīng)基本實現(xiàn)。目前所進行的城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度整合，亟需實現(xiàn)更高層次的全民醫(yī)保。為此，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后的制度體系必須滿足三大基本要求：第一，兼具普惠性和適度性，既要優(yōu)先關注和保障困難群體和弱勢群體，又要在現(xiàn)有國情國力的基礎上，合理調(diào)整保障水平，使全體國民通過醫(yī)療保障共享發(fā)展成果；第二，兼顧公平與效率，并以公平與正義作為核心價值理念，以逐步實現(xiàn)醫(yī)療保障的均等化目標；第三，應當是政府責任和市場機制的充分結合，且政府必須在其中起主導作用并承擔財政“兜底”責任。

3 統(tǒng)籌主體——統(tǒng)一管理部門，提高統(tǒng)籌層次

分散管理是目前阻礙城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合、造成制度“碎片化”的重要因素之一，表現(xiàn)為差異化的統(tǒng)籌主體，即統(tǒng)籌層次和統(tǒng)籌部門的不統(tǒng)一。統(tǒng)籌層次方面，職工醫(yī)保規(guī)定“原則上地級以上行政區(qū)（包括地、市、州、盟）為統(tǒng)籌單位”，新農(nóng)合規(guī)定“一般采取以縣（市）為單位進行統(tǒng)籌”，居民醫(yī)保則是“積極推進地市級統(tǒng)籌”。在統(tǒng)籌部門方面，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保歸人社部門管理，新農(nóng)合在多數(shù)地方由衛(wèi)生部門管理。

分散管理的局面造成三種醫(yī)保制度政策銜接困難、工作協(xié)調(diào)困難，在基金管理、醫(yī)保監(jiān)督等工作上無法形成統(tǒng)一的運行機制，為醫(yī)保的長期可持續(xù)運行埋下隱患。應當由統(tǒng)一的統(tǒng)籌主體來管理城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障工作，即在統(tǒng)籌層次和統(tǒng)籌部門上達成一致。

4 統(tǒng)籌路徑——從“三元制”到“二元制”再到“一元制”的分步統(tǒng)籌

近年來，不少地方已經(jīng)開展了醫(yī)保制度的整合與城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。從全國范圍來看，出現(xiàn)了“三元制”與“二元制”、甚至是“一元制”并存的局面?！叭啤笔侵冈趪揖V領性文件的指導下實行三種制度覆蓋城鄉(xiāng)所有居民的形式；“二元制”是將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度合并，形成城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度，該制度與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度共同組成社會醫(yī)保體系；實行“一元制”的地區(qū)是通過建立統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險制度來覆蓋區(qū)域內(nèi)所有人群。

顯然，在“一元制”下，城鄉(xiāng)分割、地區(qū)分割和人群分割的問題迎刃而解，是實現(xiàn)全民醫(yī)保最有效的途徑。但是，由“三元制”到“一元制”的轉變不可能一蹴而就，多數(shù)都需要先經(jīng)過“二元制”的過渡階段，即首先將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村醫(yī)療保險制度合并，然后再逐步與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度合并。采用這種漸進過渡的方式主要因為三大醫(yī)保制度牽涉資金數(shù)額巨大、部門人員構成復雜，直接合并成本高、難度大，而新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度在很多方面具有共性——第一，其保障對象都是靈活就業(yè)人員；第二，籌資主體都是政府；第三，保障水平相對較低——所以兩者合并難度較低，既可以有效解決醫(yī)保制度城鄉(xiāng)分割的問題，又可以為三種制度的整體合并提供經(jīng)驗，降低操作難度。

5 統(tǒng)籌任務——圍繞制度變量的制度整合

為了統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保制度、實現(xiàn)更高層次的全民醫(yī)保，應當圍繞保障范圍、籌資水平、待遇水平這三個關鍵的制度變量進行制度整合。

5.1 擴大新農(nóng)合與居民醫(yī)保的保障范圍。新農(nóng)合與居民醫(yī)保在推行之初，都將保障的重點集中在大病風險上。相比之下，職工醫(yī)保的保障范圍要寬得多。以“大病統(tǒng)籌”為主、忽視初級衛(wèi)生保障的醫(yī)保制度不僅不符合城鄉(xiāng)居民的疾病風險發(fā)生規(guī)律和基本醫(yī)療需求，而且不利于風險分散。所以進行城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的關鍵任務之一就是擴大新農(nóng)合與居民醫(yī)保的保障范圍，不僅保大病，還要保常見病與門診。

5.2 調(diào)整費用負擔機制。目前我國新農(nóng)合與居民醫(yī)保的基金繳費皆采取定額籌集的方式，籌資水平遠低于職工醫(yī)保。定額籌資一方面使部分高收入人群的醫(yī)療需求保障得不到滿足，另一方面導致部分人不愿意參保。一種可以考慮的做法是，設定不同的繳費檔次，且待遇水平與繳費水平掛鉤，即實施“一制多檔”的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。當然，這有可能引起新的不公平，但它可能是現(xiàn)階段一種較好的過渡性辦法。

5.3 適當提高費用報銷比例。

待遇水平具體包括起付線、封頂線、報銷比例等指標的設定。從最關鍵的指標——報銷比例來看，職工醫(yī)保的保障水平遠高于新農(nóng)合和居民醫(yī)保。從實現(xiàn)全民醫(yī)保的公平性角度考慮，在城鄉(xiāng)統(tǒng)籌過程中，可以通過政府財政投入、支付方式改革等方式提高城鄉(xiāng)居民報銷比例，使城鄉(xiāng)居民的待遇水平逐步向城鎮(zhèn)職工水平靠攏。這里可能有一個關鍵問題需要解決：通過醫(yī)保制度的引導，讓多數(shù)人和多數(shù)病“留”在基層醫(yī)院，從而降低醫(yī)?；鸬呢摀?，這樣才能爭取提高報銷比例的空間。

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