支付制度改革一個年度的評析
——以河南省省直醫(yī)保為例

韓志奎

（河南省人力資源和社會保障廳 鄭州 450018）

河南省省直2012年度醫(yī)療保險支付制度改革的實(shí)踐證明，管住管好醫(yī)保基金支出的總閘門，對于控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長，提高醫(yī)保基金使用效率和醫(yī)保管理水平，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，維護(hù)參保人員基本醫(yī)療保障權(quán)益，保持醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展具有十分重要的意義。

1 改革背景

我省省直醫(yī)保實(shí)施支付制度改革的動因主要來自三個方面：

1.1 形勢所迫。醫(yī)保參保人數(shù)2001年為15.8萬人，到2010年增至38萬人，2011年之后穩(wěn)定在40萬人。這標(biāo)志著參保擴(kuò)面任務(wù)基本完成（見表1）。

隨著醫(yī)保發(fā)展方式由擴(kuò)大覆蓋范圍轉(zhuǎn)向提升管理質(zhì)量，醫(yī)?；鹂繀⒈Ｈ藬?shù)增加而大幅度增長的勢頭不復(fù)存續(xù)，基金收入由2010年前的年均增長21%下降到2011年的16%左右。如2010年基金收入為56742萬元，比2009年的44799萬元增加11943萬元，增長率為26.7%。2011年基金收入為65920萬元，比2010年的56742萬元增加9178萬元，增長率僅為16.2%（見表 2）。

在基金收入下滑的同時，隨著職工基本醫(yī)保待遇的逐年調(diào)高，以及人口老齡化加劇，醫(yī)療機(jī)構(gòu)倍增計劃的實(shí)施，醫(yī)療新技術(shù)、新項(xiàng)目的應(yīng)用，職工醫(yī)療需求進(jìn)一步釋放等因素，醫(yī)保基金的有限性與醫(yī)療需求相對無限性之間的矛盾日益凸顯。2010—2011年連續(xù)兩年出現(xiàn)統(tǒng)籌基金收不抵支現(xiàn)象（見表3）。

表1 河南省省直參保人員增長情況

表2 河南省省直醫(yī)保統(tǒng)籌基金收入情況

表3 2007—2011年河南省省直年統(tǒng)籌基金收支增長情況（單位：萬元）

表4 2007—2011年河南省省直醫(yī)保住院費(fèi)用情況（單位：萬元）

表5 2007 —2011年河南省省直醫(yī)保出院結(jié)算人次統(tǒng)計

1.2 職工所盼。近幾年來，隨著醫(yī)保基金籌資額度的增加，參保職工的醫(yī)保待遇水平不斷提高，主要表現(xiàn)在次均住院費(fèi)用報銷額度增加明顯。但次均住院費(fèi)用的過快增長，使得參?；颊邆€人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用絕對額不降反升，與有效緩解群眾“看病貴”的初衷相去甚遠(yuǎn)（見表4）。

為控制次均住院費(fèi)用過快增長，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)采取多種措施加強(qiáng)監(jiān)控，并取得了一些效果，但又出現(xiàn)了分解住院現(xiàn)象，導(dǎo)致住院率增加，由2007年的10.78%增加到2011年的20.93%，5年幾乎上漲了10個百分點(diǎn)（見表5）。從理論推算，統(tǒng)籌基金和職工個人住院費(fèi)用負(fù)擔(dān)增長近一倍。

1.3 政策所向。正當(dāng)我省深入調(diào)研和總結(jié)試點(diǎn)地區(qū)支付制度改革經(jīng)驗(yàn)，擬定省直改革方案時，中央審時度勢，明確提出醫(yī)療保險支付制度改革方向。國務(wù)院發(fā)布的“十二五”醫(yī)改規(guī)劃要求，加大醫(yī)療保險付費(fèi)方式改革力度，結(jié)合疾病臨床路徑實(shí)施，在全國范圍內(nèi)將過去以按項(xiàng)目為主的付費(fèi)方式改為總額控制下的以總額預(yù)付為主的多種付費(fèi)方式相結(jié)合的復(fù)合付費(fèi)方式。人力資源社會保障部、財政部、衛(wèi)生部專門下發(fā)文件， 提出“結(jié)合基金收支預(yù)算管理加強(qiáng)總額控制，并以此為基礎(chǔ)，結(jié)合門診統(tǒng)籌開展按人頭付費(fèi)，結(jié)合住院和門診大病開展按病種付費(fèi)”。

2 主要做法

推進(jìn)醫(yī)保支付制度改革要堅持有力與有序的統(tǒng)一。在審慎思考、精心設(shè)計方案的基礎(chǔ)上，省直支付制度改革選擇了以下路徑。

2.1 “學(xué)明白”，借鑒先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。一是把“十二五”醫(yī)改規(guī)劃關(guān)于付費(fèi)制度改革的指向、三部門意見的精神學(xué)深學(xué)透；二是深入總結(jié)我省新鄉(xiāng)、洛陽先期試點(diǎn)的成功做法，重點(diǎn)分析了試點(diǎn)中存在的問題；三是考察學(xué)習(xí)上海、杭州、廣州等地的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，吸收借鑒這些地區(qū)的改革路徑。在“學(xué)明白”的基礎(chǔ)上，以省人社、發(fā)改、財政、衛(wèi)生四廳委名義出臺文件，在全省拉開了付費(fèi)制度改革大幕。

2.2 “想明白”，周密設(shè)計方案。為落實(shí)好四廳委付費(fèi)制度改革的意見，充分考慮到省直參保職工中公務(wù)員多、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)層次高等實(shí)際情況，省直經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織力量歷時8個月，對80家具有住院服務(wù)資格的定點(diǎn)醫(yī)院的出院結(jié)算人次、次均住院天數(shù)、住院總費(fèi)用、住院統(tǒng)籌基金支出總額等40多項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)、質(zhì)量管控指標(biāo)數(shù)據(jù)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)施、設(shè)備、規(guī)模數(shù)據(jù)進(jìn)行了測算，共采集數(shù)據(jù)13500個，繪制各類圖表370幅。在科學(xué)論證的基礎(chǔ)上，精心設(shè)計實(shí)施方案，由省人社、發(fā)改、財政、審計部門就省直支付制度改革聯(lián)合下發(fā)文件。其核心要義有三項(xiàng)：一是確定了預(yù)分總額簡明計算公式，即：預(yù)分總額=年度統(tǒng)籌基金總額控制額度-預(yù)期門診慢性病、丙肝陽光計劃、家庭病床、非定點(diǎn)就醫(yī)統(tǒng)籌基金控制額度-風(fēng)險準(zhǔn)備金；二是明確了風(fēng)險準(zhǔn)備金為年度統(tǒng)籌基金總額控制額度的10%，主要用于實(shí)際的合理醫(yī)療費(fèi)用超預(yù)分額度后的風(fēng)險分擔(dān)；三是明確了醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)分額度確定辦法及風(fēng)險分擔(dān)辦法，即以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)近三年統(tǒng)籌基金發(fā)生額（扣除不合理費(fèi)用）占所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)近三年統(tǒng)籌基金發(fā)生總額（扣除不合理費(fèi)用）的比例為系數(shù)，參考合理的出院結(jié)算人次、人頭人次比、次均住院天數(shù)、次均住院費(fèi)用、床日費(fèi)用等指標(biāo)，乘以預(yù)分總額度，即為本定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)分額度；實(shí)行按次均限額、床日付費(fèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參考同級同類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均費(fèi)用確定份額；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金發(fā)生費(fèi)用超出或低于預(yù)分額度部分，在對該醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度服務(wù)人次、次均住院費(fèi)用、人頭人次比、個人自付比、重癥患者所占比例、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率、是否推諉患者、參?；颊邼M意度等指標(biāo)進(jìn)行考核的基礎(chǔ)上，根據(jù)統(tǒng)籌基金運(yùn)行情況和醫(yī)療機(jī)構(gòu)承受能力，按照風(fēng)險分擔(dān)及結(jié)余共享的機(jī)制，對低于預(yù)分額度的合理費(fèi)用進(jìn)行共享，對超出預(yù)分額度的合理費(fèi)用進(jìn)行分擔(dān)。

2.3 “講明白”，方案落到醫(yī)院。

為使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)理解改革，支持改革，推進(jìn)改革，加快支付制度改革實(shí)施方案落實(shí)。2012年初，省直醫(yī)保經(jīng)辦部門對80家具有住院資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的300余名主要負(fù)責(zé)人和醫(yī)保辦（科）主任（科長）進(jìn)行了集中培訓(xùn)。一方面，講明白支付制度改革是形勢所迫，大勢所趨，職工所盼，政策所向，是醫(yī)療保險和醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同發(fā)展的需要；另一方面，講明白支付制度改革的總體原則、改革內(nèi)容、計算方法、推進(jìn)步驟、基金的支持與保證等。

2.4 “做明白”，全程跟蹤監(jiān)管。

一是修訂完善醫(yī)療服務(wù)協(xié)議和醫(yī)療服務(wù)考核辦法，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在支付制度改革中增強(qiáng)自我管理、自我約束意識，建立內(nèi)控管理機(jī)制。二是定期通報定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)圍繞支付制度改革所采取的措施、費(fèi)用控制情況和自我管理動態(tài)。同時進(jìn)行參保患者滿意度調(diào)查。三是進(jìn)行階段性評估，根據(jù)支付制度改革出現(xiàn)的推諉患者、降低服務(wù)質(zhì)量、轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用負(fù)擔(dān)等不規(guī)范行為，規(guī)范支付方式，改革住院服務(wù)管理，明確規(guī)定：患者因被推諉而在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由推諉患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)，并從次年的預(yù)分額度中扣除相應(yīng)額度；情節(jié)嚴(yán)重的暫停相關(guān)病區(qū)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)。

2.5 “算明白”，核算公平公正。

建立健全談判機(jī)制，本著平等協(xié)商、公開透明、尊重歷史的原則，就額度預(yù)分、監(jiān)管考核、風(fēng)險分擔(dān)、年終結(jié)算等進(jìn)行充分協(xié)商，達(dá)成共識。在結(jié)算中堅持兩個原則：第一，錢隨人走的原則，對2011年及2012年因醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模擴(kuò)大、服務(wù)水平提高等原因造成的住院人次合理上漲部分增加相應(yīng)額度；第二，合理分擔(dān)與共享原則，對預(yù)分額度的合理超額部分及合理結(jié)余部分按規(guī)定進(jìn)行分擔(dān)或共享。

3 成效初顯

盡管支付制度改革僅實(shí)施一個年度，但其效果已經(jīng)初顯。

3.1 醫(yī)療費(fèi)用過快增長勢頭得到有效遏制。2012年結(jié)算結(jié)果顯示：省直醫(yī)保在政策規(guī)定范圍內(nèi)報銷比例提高5%（在職人員由80%提高到85%，退休人員由85%提高到90%）的情況下，統(tǒng)籌基金支出增長由年均46%下降到11%，扭轉(zhuǎn)了連續(xù)兩年當(dāng)期收不抵支的局面，實(shí)現(xiàn)了收支平衡，當(dāng)年結(jié)余5495萬元。次均住院費(fèi)用由2011年的1.29萬元下降到2012年的1.14萬元，次均住院天數(shù)由20.97天下降到18.45天，住院率由20.93%下降到19.8%。

3.2 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作重點(diǎn)發(fā)生了新的變化。一是角色功能的變化。“總額控制、預(yù)算管理”辦法的實(shí)施，醫(yī)保結(jié)算方式實(shí)現(xiàn)了由“后付制”向“預(yù)付制”的轉(zhuǎn)變，在額度預(yù)分和總額決算中引入談判機(jī)制，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的角色功能由“支付方”轉(zhuǎn)變?yōu)椤百徺I方”，這種角色功能的轉(zhuǎn)變，增強(qiáng)了醫(yī)保對醫(yī)療行為激勵約束的主動權(quán)。二是監(jiān)管質(zhì)量的變化。與支付制度改革相適應(yīng)，優(yōu)化細(xì)化了對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管考核指標(biāo)，將次均費(fèi)用、住院率、人頭人次比，參保人員負(fù)擔(dān)水平、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率、重癥病人比例等納入監(jiān)管考核指標(biāo)體系，定期分析，定向?qū)徍耍靠荚u，增強(qiáng)了監(jiān)管的針對性和有效性。三是工作方式的變化。為提高監(jiān)督管理的權(quán)威性，建立了醫(yī)保專家?guī)?，聘請定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2171名副主任以上醫(yī)師、各專業(yè)學(xué)科帶頭人，作為專家?guī)斐蓡T。病歷審核實(shí)現(xiàn)了由“以我為主”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙詫＜覟橹鳌钡奶嵘?，以專家會審結(jié)論作為最終考核依據(jù)，提高了病歷會審的專業(yè)性和權(quán)威性。

3.3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理與自我約束機(jī)制逐步形成。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在總額預(yù)算倒逼機(jī)制作用下，自我管理與自我約束意識被喚醒，開始注重診療行為和診療方式的規(guī)范，注重優(yōu)化臨床路徑和病種質(zhì)量控制管理，注重內(nèi)控機(jī)制的建立與完善。一些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始把醫(yī)保病人的藥占比、次均費(fèi)用、平均住院日納入綜合目標(biāo)管理體系，引導(dǎo)醫(yī)生由“過度醫(yī)療、過度用藥、過度服務(wù)”向“合理醫(yī)療、合理用藥、合理服務(wù)”轉(zhuǎn)變。多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立了付費(fèi)方式改革工作領(lǐng)導(dǎo)小組和醫(yī)學(xué)專家委員會，制定了費(fèi)用控制管理辦法，建立完善適應(yīng)支付制度改革的內(nèi)控制度。

3.4 參?；颊呋踞t(yī)療保險權(quán)益得到維護(hù)。實(shí)施按項(xiàng)目付費(fèi)，由于醫(yī)療行業(yè)的壟斷性，患者醫(yī)療消費(fèi)是被動的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為獲得經(jīng)濟(jì)利益而引導(dǎo)的過度醫(yī)療消費(fèi)，在客觀上增加了患者負(fù)擔(dān)。實(shí)行總額預(yù)付后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是接收疑難雜癥和危重病人多的省級醫(yī)院，在承擔(dān)社會責(zé)任和控費(fèi)的雙重壓力下，就不得不想辦法降低醫(yī)療成本，擠干醫(yī)療費(fèi)用中不合理的水分，為參保職工提供合理、廉價、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。通過付費(fèi)制度改革，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部管理，“亂檢查、亂用藥、亂收費(fèi)”等不良醫(yī)療行為得到控制。2012年省直醫(yī)保住院費(fèi)用目錄外費(fèi)用占總費(fèi)用的比例為10%，較上年下降0.45個百分點(diǎn)。

3.5 促進(jìn)了醫(yī)療保險制度健康可持續(xù)發(fā)展。醫(yī)療保險的可持續(xù)，說到底是醫(yī)療保險基金的可持續(xù)?！翱傤~預(yù)算、以收定支、預(yù)算管理、彈性結(jié)算、結(jié)余獎勵、超支分擔(dān)”機(jī)制的形成，一方面隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、基金的增加，可以為科學(xué)合理地提高參保人員醫(yī)保待遇提供源泉；另一方面，全方位的基金預(yù)算管理，又能為科學(xué)合理地提高參保人員醫(yī)保待遇提供制度保證。從而進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)保制度的健康可持續(xù)發(fā)展。

4 問題與思考

4.1 如何加快促進(jìn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)角色的轉(zhuǎn)變。付費(fèi)制度改革一定程度上促進(jìn)了經(jīng)辦機(jī)構(gòu)角色功能由“支付方”向“購買方”的轉(zhuǎn)變。但由于統(tǒng)籌層次低，醫(yī)保經(jīng)辦方在與醫(yī)療服務(wù)提供方的談判“博弈”中顯得軟弱無力。因此，必須加快市級統(tǒng)籌，并在省級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè)結(jié)算平臺，使經(jīng)辦方在談判中足以發(fā)揮醫(yī)保基金導(dǎo)向作用，以此促進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)角色不斷轉(zhuǎn)變，由分散、單獨(dú)購買轉(zhuǎn)變?yōu)槿F(tuán)購。

4.2 如何催生醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理新機(jī)制?？傤~控制下的預(yù)付制改革，同樣也使醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理部門的職能發(fā)生了變化，由過去溝通聯(lián)系醫(yī)保經(jīng)辦部門的角色轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保工作方面的協(xié)調(diào)人甚至是“管理者”。實(shí)現(xiàn)這個轉(zhuǎn)變，不僅醫(yī)療機(jī)構(gòu)要有一個良好的內(nèi)部環(huán)境，富有睿智的醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者會把精兵強(qiáng)將派到這個崗位。但是還有一個更重要的問題，即醫(yī)保經(jīng)辦部門如何把監(jiān)管的部分職能延伸到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保管理部門，使之有清晰的管理思路、基本的管理規(guī)范、健全的運(yùn)行機(jī)制。這同樣要求醫(yī)保經(jīng)辦部門加強(qiáng)調(diào)查研究，開展卓有成效的培訓(xùn)，盡快使醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保工作人員與承擔(dān)的新任務(wù)相匹配。

4.3 如何從機(jī)制上破解總額控制下付費(fèi)制度改革出現(xiàn)的各種問題。

一是因?yàn)橄揞~，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)病人向上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診，其理由為難以保證患者治療效果；二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍將預(yù)分額度分解到科室，甚至醫(yī)務(wù)人員，硬性的約束導(dǎo)致某些科室推諉病人；三是總額預(yù)付初期，醫(yī)療機(jī)構(gòu)糾結(jié)于“控制結(jié)余”還是“適度超支”。因此年終決算時出現(xiàn)兩種現(xiàn)象，一種是“控制結(jié)余”，導(dǎo)致推諉病人；一種是“適度超支”，增加了不合理額度。要避免上述問題，根本辦法是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)精算隊伍建設(shè)，深入醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)查研究，選準(zhǔn)額度分配參數(shù)，精算各項(xiàng)數(shù)據(jù)，并盡可能地考慮多因素綜合評價。

[1]國務(wù)院.“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案（國發(fā)[2012]11號）[Z].2012．

[2]人力資源社會保障部,財政部,衛(wèi)生部．關(guān)于開展基本醫(yī)療保險付費(fèi)總額控制的意見（人社部發(fā)[2012]70號）[Z].2012．

[3]河南省人力資源社會保障廳,發(fā)展改革委,財政廳,衛(wèi)生廳.關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險付費(fèi)方式改革的意見（豫人社醫(yī)療[2011]16號）[Z].2011．

[4]河南省人力資源社會保障廳,發(fā)展改革委,財政廳,審計廳.關(guān)于印發(fā)河南省省直職工基本醫(yī)療保險付費(fèi)方式改革實(shí)施辦法（試行）的通知（豫人社醫(yī)療[2011]20號）[Z].2011．