中國工傷康復(fù)戰(zhàn)略發(fā)展構(gòu)想

趙永生

（中國人民大學(xué) 北京 100872）

做好工傷康復(fù)工作不僅要立足當(dāng)前，更要著眼長遠(yuǎn)。由于工傷康復(fù)體系十分復(fù)雜，所以工傷康復(fù)事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展需要建制理念合理、追求目標(biāo)明確、發(fā)展思路清晰、采取措施得當(dāng)?shù)膽?zhàn)略發(fā)展規(guī)劃。唯此，才能充分發(fā)揮工傷康復(fù)制度的有效性，最大限度恢復(fù)工傷職工的身體機(jī)能、生活自理能力及職業(yè)勞動(dòng)能力，最終重返工作崗位和全面回歸社會(huì)。

1 面臨的新形勢(shì)

《人力資源和社會(huì)保障事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃綱要》強(qiáng)調(diào)“建立健全工傷預(yù)防、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償、職業(yè)康復(fù)相結(jié)合的工傷保險(xiǎn)制度體系”，《社會(huì)保障“十二五”規(guī)劃綱要》要求“充分利用現(xiàn)有醫(yī)療和康復(fù)資源，以國家級(jí)和區(qū)域性工傷康復(fù)平臺(tái)為示范引導(dǎo)，以地區(qū)級(jí)康復(fù)平臺(tái)為基礎(chǔ)，以購買服務(wù)為主要方式，以促進(jìn)工傷職工職業(yè)康復(fù)為主要目標(biāo)，研究逐步構(gòu)建功能完備、分布合理的工傷康復(fù)新格局”，這些規(guī)劃為工傷康復(fù)事業(yè)指明了發(fā)展方向。

我國經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展及工傷保險(xiǎn)基金的大量結(jié)余為工傷康復(fù)事業(yè)的發(fā)展奠定了一定經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。殘疾人觀念的改變、工傷康復(fù)認(rèn)識(shí)的提高以及不斷增長的工傷康復(fù)需求，為工傷康復(fù)的發(fā)展奠定了一定社會(huì)基礎(chǔ)?！丁笆濉睍r(shí)期康復(fù)醫(yī)療工作指導(dǎo)意見》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2012]13號(hào)）提出“在‘十二五’時(shí)期全面加強(qiáng)康復(fù)醫(yī)學(xué)能力建設(shè)，將康復(fù)醫(yī)學(xué)發(fā)展和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)納入公立醫(yī)院改革總體目標(biāo)，與醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)同步推進(jìn)、統(tǒng)籌考慮，構(gòu)建分層級(jí)、分階段的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系”，為各部門康復(fù)資源的共享創(chuàng)造了一定的合作基礎(chǔ)。此外，國際上先進(jìn)的工傷康復(fù)技術(shù)和管理經(jīng)驗(yàn)為工傷康復(fù)事業(yè)提供了可供借鑒的豐富資源。

2 三個(gè)基本判斷

2.1 工傷康復(fù)發(fā)展戰(zhàn)略需要多部門、多學(xué)科的共同參與

工傷康復(fù)作為工傷保險(xiǎn)的重要內(nèi)容，具有較強(qiáng)的政策性和社會(huì)性。工傷康復(fù)既有醫(yī)學(xué)部分，也有超出醫(yī)學(xué)范圍的內(nèi)容，康復(fù)措施既包括醫(yī)學(xué)的，也包括教育的、職業(yè)的、社會(huì)的、工程的等諸多手段。因此，為保證規(guī)劃的科學(xué)性，在制定發(fā)展戰(zhàn)略時(shí)需要多部門、多學(xué)科的共同參與，不能過分夸大（康復(fù)）醫(yī)學(xué)的主導(dǎo)性。由此完善的工傷康復(fù)決策咨詢機(jī)構(gòu)，如工傷康復(fù)專家咨詢委員會(huì)，也應(yīng)由不同學(xué)科專家及不同職能部門人員組成。

2.2 工傷康復(fù)政策需以點(diǎn)帶面逐步推廣

近年來，我國工傷康復(fù)試點(diǎn)積累了一定經(jīng)驗(yàn)，工傷康復(fù)事業(yè)的發(fā)展取得了一定成績，社會(huì)各界也逐步認(rèn)識(shí)到工傷康復(fù)的重要性，構(gòu)建無縫隙“以醫(yī)療康復(fù)為基礎(chǔ)、職業(yè)康復(fù)為核心，促進(jìn)工傷職工全面回歸社會(huì)和重返工作”的模式逐漸得到認(rèn)同。不過，各省及統(tǒng)籌地區(qū)對(duì)工傷康復(fù)事業(yè)的過急、過快發(fā)展仍應(yīng)審慎。試點(diǎn)無疑還是最佳選擇，只有從部分成熟地區(qū)和部分符合資質(zhì)工傷康復(fù)機(jī)構(gòu)的審慎試點(diǎn)，逐步論證、完善，逐漸推行，才能穩(wěn)妥的以點(diǎn)帶面，進(jìn)而全面推進(jìn)。也唯此，才不會(huì)因制度貿(mào)然推進(jìn)，過度放大其中某些不合理之處而引致新的社會(huì)不公及資源浪費(fèi)，并造成制度的路徑依賴。

2.3 工傷康復(fù)發(fā)展應(yīng)注重自上而下的制度設(shè)計(jì)與實(shí)施

工傷康復(fù)體系頂層設(shè)計(jì)的完善與創(chuàng)新直接關(guān)系到康復(fù)各項(xiàng)工作的協(xié)調(diào)和發(fā)展。頂層設(shè)計(jì)需要把握兩大重點(diǎn)：總體架構(gòu)和工傷康復(fù)的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化與技術(shù)化。

鑒于我國地域遼闊，地區(qū)之間經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展很不平衡，中央和地方兩個(gè)積極性都要發(fā)揮好。健全工傷康復(fù)配套的法律法規(guī)，制定全國統(tǒng)一的工傷康復(fù)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和行為規(guī)范，保障工傷康復(fù)工作得以在中央統(tǒng)一政策指導(dǎo)下有序進(jìn)行。各省及統(tǒng)籌地區(qū)以頂層設(shè)計(jì)為依據(jù)，結(jié)合本地實(shí)際，逐級(jí)細(xì)化、完善，制定具有可操作性的法律法規(guī)細(xì)則。只有注重自上而下的制度設(shè)計(jì)與實(shí)施，才能避免工傷康復(fù)政策出現(xiàn)“水土不服”的現(xiàn)象，最大限度的發(fā)揮制度功效。

3 核心理念：平等、協(xié)同、共享

公平、正義、共享成為時(shí)代發(fā)展主題，更應(yīng)強(qiáng)調(diào)工傷職工的機(jī)會(huì)均等，促進(jìn)和保護(hù)所有工傷職工充分和平等的享有一切工傷保障權(quán)利和待遇。工傷和職業(yè)病致使勞動(dòng)者的健康權(quán)受到不同程度的損害，導(dǎo)致其因傷殘而處于弱勢(shì)地位，工傷康復(fù)更應(yīng)強(qiáng)調(diào)平等，保障工傷職工固有的人格尊嚴(yán)。

平等包括權(quán)利平等和機(jī)會(huì)平等，權(quán)利平等要求每位工傷職工都有接受工傷康復(fù)的權(quán)利，要求工傷保險(xiǎn)覆蓋到所有參加社會(huì)勞動(dòng)的職業(yè)人群；機(jī)會(huì)平等要求工傷職工對(duì)工傷康復(fù)資源享有平等利用的機(jī)會(huì)，即對(duì)工傷康復(fù)服務(wù)的可支付能力與可及性的平等，要求具有可持續(xù)的工傷康復(fù)資金來源與功能完備、布局合理的工傷康復(fù)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)體系。

工傷康復(fù)作為一項(xiàng)社會(huì)政策，既具有技術(shù)性又具有社會(huì)性，加之我國康復(fù)資源分散且不均，只有通過相關(guān)主體間的協(xié)同，實(shí)現(xiàn)資源整合，才能提高制度的運(yùn)行效率，更好的實(shí)現(xiàn)制度目標(biāo)。

共享既是工傷康復(fù)的最終目標(biāo)，也是實(shí)現(xiàn)的重要手段。為了幫助工傷職工平等地參與各項(xiàng)社會(huì)活動(dòng)，共享經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展成果，工傷康復(fù)擔(dān)負(fù)著不貳重任。在實(shí)施工傷康復(fù)的過程中，也需要多部門間的合作，以實(shí)現(xiàn)康復(fù)資源的共享和功能互補(bǔ)。

4 發(fā)展目標(biāo)：“一點(diǎn)三翼”的工傷康復(fù)體系

所謂“一點(diǎn)三翼”的工傷康復(fù)體系，即以若干國家級(jí)工傷康復(fù)示范平臺(tái)為“一點(diǎn)”，以系統(tǒng)內(nèi)合作、部門間合作、國際合作為“三翼”的新型工傷康復(fù)體系。自上而下形成人社部門主導(dǎo)政策和監(jiān)管，工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，社會(huì)康復(fù)（醫(yī)療）機(jī)構(gòu)提供服務(wù)，用人單位積極配合的工傷康復(fù)體系。

其中，國家級(jí)工傷康復(fù)示范平臺(tái)按照面向全國、輻射周邊的要求，建設(shè)成集醫(yī)療康復(fù)、職業(yè)康復(fù)、社會(huì)康復(fù)、人才培訓(xùn)、科學(xué)研究一體的示范性工傷康復(fù)平臺(tái)，其象征意義大于實(shí)際意義，為全國工傷康復(fù)事業(yè)提供技術(shù)指導(dǎo)和功能示范，起到龍頭和輻射作用。

“系統(tǒng)內(nèi)合作”，指工傷康復(fù)在人社系統(tǒng)內(nèi)部與其他險(xiǎn)種及部門之間的合作，包括：（1）工傷保險(xiǎn)體系之內(nèi)的工傷康復(fù)與工傷預(yù)防、工傷補(bǔ)償之間的合作；（2）工傷康復(fù)與養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)等其他社會(huì)保險(xiǎn)險(xiǎn)種之間的合作；（3）工傷康復(fù)與勞動(dòng)監(jiān)察、勞動(dòng)仲裁以及就業(yè)等多部門的合作。“部門間合作”，指主管工傷康復(fù)的人社部門與發(fā)展改革、民政、殘聯(lián)、衛(wèi)生、中醫(yī)藥、教育、用人單位等相關(guān)部門之間的合作?！皣H合作”，指工傷康復(fù)與國際組織（國際勞工組織、世界銀行及世界衛(wèi)生組織等）以及日本、德國等工傷康復(fù)發(fā)達(dá)國家在人才培養(yǎng)、技術(shù)指導(dǎo)與信息共享等方面的合作。系統(tǒng)內(nèi)合作、部門間合作、國際合作，其目的都是為了充分調(diào)動(dòng)國內(nèi)外一切有益資源和積極力量，完善工傷康復(fù)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，完備工傷康復(fù)服務(wù)功能，提高工傷康復(fù)技術(shù)水平，提高工傷康復(fù)制度運(yùn)行效率，為工傷職工提供全面、優(yōu)質(zhì)、高效的工傷康復(fù)服務(wù)。

5 基本發(fā)展思路

5.1 加快實(shí)現(xiàn)職業(yè)人群的工傷保險(xiǎn)制度全覆蓋

快速發(fā)展的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)認(rèn)知水平的提高，為工傷保險(xiǎn)制度的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)，嚴(yán)峻的安全生產(chǎn)形勢(shì)對(duì)其提出了更高要求。地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平和產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)的差異決定了工傷保險(xiǎn)制度在不同地區(qū)發(fā)展的不均衡，影響了基金統(tǒng)籌層次及進(jìn)程；龐大的農(nóng)民工群體為工傷保險(xiǎn)制度的實(shí)施提出了新的挑戰(zhàn)；認(rèn)識(shí)的不足、技術(shù)手段的不健全，以及歷史遺留問題的影響，都在加大工傷保險(xiǎn)制度的實(shí)施難度。這些國情決定了制度實(shí)施的重點(diǎn)和難點(diǎn)，也決定了工傷保險(xiǎn)制度實(shí)施的基本思路。

基于我國的基本國情，當(dāng)前宜將工傷保險(xiǎn)參保人群限定在“參加社會(huì)勞動(dòng)的職業(yè)人群”，并力爭(zhēng)將這些勞動(dòng)者全部納入工傷保險(xiǎn)的覆蓋范圍。一方面可以增加工傷保險(xiǎn)的繳費(fèi)人數(shù)，提高基金的可持續(xù)性，發(fā)揮在不同行業(yè)之間風(fēng)險(xiǎn)分散的功能，另一方面，更為重要的是為工傷職工享受高度專業(yè)化和人性化的工傷康復(fù)服務(wù)提供制度保障，實(shí)現(xiàn)機(jī)會(huì)均等。

5.2 注重“一點(diǎn)”建設(shè)，構(gòu)建引導(dǎo)全國的國家級(jí)工傷康復(fù)示范平臺(tái)

若干國家級(jí)工傷康復(fù)示范平臺(tái)的構(gòu)建與“購買服務(wù)”為主體的工傷康復(fù)發(fā)展規(guī)劃并行不悖。工傷康復(fù)事業(yè)在我國還是一項(xiàng)年輕的事業(yè)，在各方面還缺少話語權(quán)，更未引起社會(huì)各界的廣泛關(guān)注與重視。猶如襁褓的事業(yè)，需要自己的聲音，更需要自己的中堅(jiān)力量。

當(dāng)前，工傷康復(fù)工作的重點(diǎn)不僅僅要?jiǎng)?chuàng)造良好發(fā)展環(huán)境、提供優(yōu)質(zhì)康復(fù)服務(wù)、維護(hù)社會(huì)公平正義，把該放的權(quán)力放開放到位，也應(yīng)該把該管的事務(wù)管住管好，這不僅是當(dāng)前形勢(shì)下工傷康復(fù)事業(yè)發(fā)展的迫切需要，也是我國經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展到這一階段的客觀要求。

人社部門在現(xiàn)有康復(fù)資源的基礎(chǔ)上遴選出，集康復(fù)醫(yī)療、科學(xué)技術(shù)研究、人才培養(yǎng)、信息服務(wù)、康復(fù)工程研究以及社會(huì)服務(wù)指導(dǎo)于一體的綜合性康復(fù)機(jī)構(gòu)和技術(shù)資源中心，助推其成為中國工傷康復(fù)事業(yè)的中堅(jiān)力量，面向全國、輻射周邊，為全國的工傷康復(fù)事業(yè)發(fā)展提供技術(shù)指導(dǎo)和功能示范。

5.3 加強(qiáng)部門合作，構(gòu)建分層級(jí)、分階段的工傷康復(fù)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)

目前，我國各類康復(fù)資源分布于多個(gè)部門，為調(diào)動(dòng)各方有利資源為工傷康復(fù)事業(yè)所用，有必要加強(qiáng)多部門間的合作，以構(gòu)建分層級(jí)、分階段的工傷康復(fù)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)體系。

除了中央多個(gè)部門之間，在政策制定、康復(fù)信息、康復(fù)技術(shù)等方面的溝通與合作外，還應(yīng)加強(qiáng)省級(jí)層面的多部門和多醫(yī)療（康復(fù)）機(jī)構(gòu)合作，構(gòu)建區(qū)域或省級(jí)工傷康復(fù)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。如三級(jí)綜合醫(yī)院康復(fù)科提供工傷康復(fù)的早期介入，專業(yè)康復(fù)醫(yī)院以疾病穩(wěn)定期患者為主，提供?？苹?、專業(yè)化康復(fù)服務(wù)等。此外，也應(yīng)加強(qiáng)地區(qū)級(jí)層面的多部門合作。地區(qū)級(jí)工傷康復(fù)平臺(tái)應(yīng)立足本地，利用現(xiàn)有資源開展系統(tǒng)規(guī)范的工傷康復(fù)工作。工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過服務(wù)購買的方式，向殘聯(lián)、衛(wèi)生等部門已有的康復(fù)機(jī)構(gòu)通過“協(xié)議”購買康復(fù)服務(wù)，擴(kuò)大地區(qū)級(jí)工傷康復(fù)服務(wù)機(jī)構(gòu)的數(shù)量，發(fā)揮地區(qū)級(jí)工傷康復(fù)平臺(tái)的基礎(chǔ)性作用。最后，加強(qiáng)基層層面的多部門合作，充分利用社區(qū)康復(fù)資源。即利用衛(wèi)生部門的基層衛(wèi)生資源開展社區(qū)工傷康復(fù)工作，為恢復(fù)期工傷職工提供專業(yè)康復(fù)醫(yī)學(xué)指導(dǎo)。不過，需要注意的是，不論在哪個(gè)層級(jí)之中的醫(yī)療（康復(fù)）機(jī)構(gòu)合作，都應(yīng)完善工傷康復(fù)職工在不同級(jí)別、不同類別康復(fù)（醫(yī)療）機(jī)構(gòu)間的分級(jí)醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診制度等。

5.4 發(fā)揮系統(tǒng)功能，優(yōu)化全面康復(fù)的實(shí)施效果

5.4.1 工傷康復(fù)與預(yù)防、補(bǔ)償?shù)挠袡C(jī)結(jié)合

第一，在費(fèi)率設(shè)置環(huán)節(jié)，制定行業(yè)基準(zhǔn)費(fèi)率時(shí)，應(yīng)將不同行業(yè)對(duì)工傷康復(fù)的需求程度作為重要考量指標(biāo)之一；在實(shí)施浮動(dòng)費(fèi)率時(shí)，將用人單位在工傷康復(fù)方面的表現(xiàn)列為考核標(biāo)準(zhǔn)之一，以激勵(lì)用人單位對(duì)工傷康復(fù)的重視。

第二，在工傷預(yù)防工作中，應(yīng)同時(shí)加大宣傳“先康復(fù)、后評(píng)殘”的理念。在工傷康復(fù)和工傷補(bǔ)償?shù)捻樞蛏希壳皣H上認(rèn)可的是堅(jiān)持“先康復(fù)、后評(píng)殘，先康復(fù)、后補(bǔ)償”的原則。在我國，眾多專家學(xué)者及官員也建議強(qiáng)制執(zhí)行“先康復(fù)、后評(píng)殘”的流程，實(shí)踐中如北京地區(qū)已于2009年開始實(shí)行工傷職工“先康復(fù)治療、后評(píng)殘補(bǔ)償”的辦法。但是從目前我國的立法來看，無論是社會(huì)保險(xiǎn)法還是《工傷保險(xiǎn)條例》，均未對(duì)此作出明確規(guī)定，如果法無授權(quán)的情況下強(qiáng)制執(zhí)行“先康復(fù)、后評(píng)殘”的工作流程，勢(shì)必會(huì)無法律依據(jù)而倍感尷尬。目前比較適宜的做法是，可以充分利用工傷預(yù)防的宣傳教育功能，提高用人單位與勞動(dòng)者的工傷康復(fù)意識(shí)。

第三，可在企業(yè)層面設(shè)立產(chǎn)業(yè)醫(yī)生制度，并對(duì)產(chǎn)業(yè)醫(yī)生實(shí)行職業(yè)資格認(rèn)證。產(chǎn)業(yè)醫(yī)生為職工提供產(chǎn)業(yè)保健咨詢、知識(shí)講座、信息服務(wù)、心理輔導(dǎo)，個(gè)人飲食、運(yùn)動(dòng)、生活習(xí)慣等有益于身體健康的指導(dǎo)等。產(chǎn)業(yè)醫(yī)生制度可先從高危行業(yè)逐漸推廣，從企業(yè)層面實(shí)施預(yù)防康復(fù)。

第四，利用工傷認(rèn)定環(huán)節(jié)遴選具有康復(fù)價(jià)值的工傷人員進(jìn)行康復(fù)，在工傷職工醫(yī)療救治的過程中進(jìn)行工傷康復(fù)的早期介入。如目前一些地方采取的“雙通道”管理辦法，即：一方面，工傷認(rèn)定機(jī)構(gòu)在職工申請(qǐng)工傷認(rèn)定時(shí)，篩選出具有康復(fù)價(jià)值的工傷職工，另一方面，在勞動(dòng)能力鑒定過程中，經(jīng)專家檢查認(rèn)定具有康復(fù)價(jià)值的工傷職工暫緩定級(jí)，提出康復(fù)建議。“雙通道”管理辦法是利用工傷保險(xiǎn)認(rèn)定、鑒定工作程序接入工傷康復(fù)工作的有效嘗試，既保證不遺漏具有康復(fù)價(jià)值的工傷職工，又實(shí)現(xiàn)了工傷康復(fù)早期介入，為實(shí)現(xiàn)先治療康復(fù)、后鑒定補(bǔ)償打下了良好的基礎(chǔ)。

5.4.2 工傷康復(fù)與養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)和失業(yè)保險(xiǎn)的契合

對(duì)于與原單位解除或終止勞動(dòng)關(guān)系的工傷康復(fù)職工，應(yīng)將其及時(shí)納入城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)體系，避免遺漏到養(yǎng)老保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)的安全網(wǎng)之外。此外，可利用失業(yè)保險(xiǎn)的再就業(yè)功能幫助不再與原單位保持勞動(dòng)關(guān)系的工傷康復(fù)職工實(shí)現(xiàn)再就業(yè)。

5.4.3 工傷康復(fù)與社會(huì)救助、社會(huì)福利的融合

對(duì)于滿足最低生活保障的工傷康復(fù)職工，要實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保。對(duì)符合條件的重度工傷康復(fù)職工家庭還應(yīng)優(yōu)先配租、配售保障性住房，并對(duì)行動(dòng)不便的工傷康復(fù)職工家庭予以照顧。

5.4.4 加強(qiáng)國際合作，營造有利的工傷康復(fù)外部環(huán)境

工傷保險(xiǎn)管理部門應(yīng)適時(shí)推進(jìn)全國人大及中央政府批準(zhǔn)有關(guān)工傷保險(xiǎn)的國際公約，積極參與國際組織有關(guān)工傷保險(xiǎn)規(guī)則、標(biāo)準(zhǔn)的制定和修訂，切實(shí)履行相應(yīng)工傷保險(xiǎn)義務(wù)。加大中國工傷保險(xiǎn)法律法規(guī)與實(shí)踐的對(duì)外宣傳力度，為工傷康復(fù)的發(fā)展?fàn)I造有利的外部環(huán)境。在此基礎(chǔ)上，進(jìn)一步在人員培訓(xùn)、項(xiàng)目合作和學(xué)術(shù)研究等領(lǐng)域拓寬對(duì)外交流合作渠道，借鑒工傷康復(fù)發(fā)達(dá)國家的先進(jìn)技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)。

[1]鄭功成主編.中國社會(huì)保障改革與發(fā)展戰(zhàn)略（醫(yī)療保險(xiǎn)卷）[M].北京：人民出版社，2011.