整合之道與整合之效的關(guān)聯(lián)
——以鄂州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化建設(shè)為例

汪 弋

（湖北省鄂州市醫(yī)療保險(xiǎn)局 鄂州 436000）

城鄉(xiāng)醫(yī)保的整合之道與整合之效是正相關(guān)關(guān)系。選擇科學(xué)的整合之道才能收到預(yù)期的整合之效。這是湖北省鄂州市整合城鄉(xiāng)醫(yī)保5年實(shí)踐的回答。

1 整合之道

1.1 統(tǒng)一歸屬人社部門

鄂州市是湖北省綜合改革試驗(yàn)區(qū)。早在2007年，市委市政府就提出在全省率先實(shí)現(xiàn)包括醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的城鄉(xiāng)一體化發(fā)展戰(zhàn)略。2008年8月，市政府批準(zhǔn)城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化改革方案；9月1日，正式將衛(wèi)生部門管理的新農(nóng)合整體移交人社部門，由市醫(yī)療保險(xiǎn)局統(tǒng)一經(jīng)辦管理醫(yī)保業(yè)務(wù)，在行政與經(jīng)辦層面理順了管理體制。

1.2 同步提升統(tǒng)籌層次

鄂州下轄三個(gè)縣級(jí)行政區(qū)、兩個(gè)開發(fā)區(qū)和三個(gè)市直管的街道辦事處。為避免因此造成的醫(yī)保待遇差別，在城鄉(xiāng)醫(yī)保整合時(shí)同步實(shí)施了市級(jí)統(tǒng)籌?；鸸芾?、政策制定、經(jīng)辦管理、定點(diǎn)管理、信息系統(tǒng)等實(shí)現(xiàn)了全市統(tǒng)一。不僅提升了運(yùn)行效率，而且極大地增強(qiáng)了基金抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力。

1.3 統(tǒng)一推進(jìn)門診統(tǒng)籌

2010年，實(shí)行“市級(jí)統(tǒng)籌管理、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）獨(dú)立核算”的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌管理體制。市區(qū)參保居民可就近選擇一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為自己的門診統(tǒng)籌約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)參保居民可在戶籍所在地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村醫(yī)務(wù)室就診。參保居民門診就診的報(bào)銷比例一檔為35%、二檔40%，年門診統(tǒng)籌最高支付額一檔200元，二檔300元。全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌覆蓋率達(dá)100%。2012年度，參保居民門診就診175.13萬人次，支付門診統(tǒng)籌基金2106.46萬元；門診特殊病、慢病全年報(bào)銷430人次，統(tǒng)籌基金支付50.93萬元。

1.4 統(tǒng)一調(diào)整住院待遇

堅(jiān)持“統(tǒng)籌兼顧，守住底線，梯次結(jié)構(gòu)，刪繁就簡”的政策調(diào)整原則。一是統(tǒng)籌兼顧各檔次間的待遇平衡。根據(jù)兩個(gè)檔次籌資標(biāo)準(zhǔn)的不同，建立了繳費(fèi)與待遇掛鉤的梯次待遇體系，繳費(fèi)越多、待遇越高。二是堅(jiān)持共同分擔(dān)機(jī)制。遵循“醫(yī)療保險(xiǎn)”而不是“醫(yī)療福利”的制度模式，始終守住最高待遇支付標(biāo)準(zhǔn)，自付水平原則上不低于20%的底線。三是通過醫(yī)保政策設(shè)計(jì)，引導(dǎo)群眾合理就醫(yī)，住院費(fèi)用報(bào)銷比例在市內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、一級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院及市外醫(yī)院呈梯次降低，促進(jìn)形成“小病不出鄉(xiāng)、大病不出市、難病不出省”的良性就醫(yī)格局（見表1、表2）。2012年，在二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的參保城鄉(xiāng)居民為10343人次，占全年各等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保住院患者總?cè)藬?shù)的71%，比2009年的59%提高了12個(gè)百分點(diǎn)。四是在制度設(shè)計(jì)上力求簡單明了，通俗易懂，便于操作。

表1 鄂州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院報(bào)銷封頂限額

表2 鄂州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院報(bào)銷待遇情況

表3 鄂州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)及個(gè)人籌資水平

1.5 統(tǒng)一基金管理辦法

首先是明確籌資主體，由市政府統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，區(qū)（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）和街道辦事處是收取城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)的責(zé)任主體。其次是明確工作經(jīng)費(fèi)，市財(cái)政按繳費(fèi)總額的4%對區(qū)、街道另行安排專項(xiàng)工作經(jīng)費(fèi)。第三是明確對城鄉(xiāng)特殊群體的補(bǔ)助，市政府統(tǒng)一對低保人員、重度殘疾人員、低收入家庭老人等特殊群體安排參保補(bǔ)助。以2012年為例，上述幾類群體共57315人，參保補(bǔ)助資金共660萬元全部落實(shí)。第四是加強(qiáng)基金管理，建立了“醫(yī)院用錢不管錢，醫(yī)保管錢不撥錢，財(cái)政撥錢不用錢”的基金管理新模式。2011年，全國兩會(huì)“1號(hào)提案”對鄂州這種分權(quán)制約的管理模式給予充分肯定并建議在全國推廣。第五是將民政醫(yī)療救助服務(wù)窗口與醫(yī)保服務(wù)窗口合并，對城鄉(xiāng)居民提供“一口式”服務(wù)，并實(shí)行醫(yī)前、醫(yī)中、醫(yī)后及臨時(shí)救助方式。2012年，享受醫(yī)療救助的城鄉(xiāng)居民共有1573名，其中農(nóng)民852名，共支付救助資金315萬元。

2 整合之效

科學(xué)的整合之道，必然收到良好的整合效益。整合后的城鄉(xiāng)醫(yī)保，既在健全全民醫(yī)保體系方面取得突破性進(jìn)展，又增強(qiáng)了全民醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用，實(shí)現(xiàn)了制度自我完善和促進(jìn)醫(yī)改的雙重效益。

表4 三名農(nóng)民參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保二檔住院待遇情況（單位：元）

表5 三名農(nóng)民假設(shè)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一檔報(bào)銷情況（單位：元）

2.1 全民覆蓋名副其實(shí)

截至2012年底，全市醫(yī)保覆蓋人數(shù)達(dá)107.38萬人，占全市總?cè)丝诘?9.4%，實(shí)現(xiàn)了從制度全覆蓋向人員全覆蓋的轉(zhuǎn)變。更可喜的是，自城鄉(xiāng)制度整合以來，參保覆蓋率年年上升，參保的城鄉(xiāng)居民比2008年整合前的71.3萬人凈增36.1萬人，增幅達(dá)50.6%，平均每年增長10%以上，目前參保率處在穩(wěn)定狀態(tài)，過去那種逆向選擇、逃避參保、故意斷保的現(xiàn)象被擔(dān)心斷保、主動(dòng)續(xù)保所代替。顯示了整合后的制度凝聚力空前增強(qiáng)。

整合后，考慮到城鄉(xiāng)居民的經(jīng)濟(jì)承受能力有差異，設(shè)置了兩個(gè)檔次的參保繳費(fèi)政策（見表3）。兩檔在政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)相同的情況下，個(gè)人繳費(fèi)二檔高于一檔，但自愿參加二檔的逐年增多，2008年整合城鄉(xiāng)醫(yī)保時(shí)，選擇二檔的城鄉(xiāng)居民僅有8.38萬人，到2013年增至23.25萬人，說明城鄉(xiāng)一體化的制度對城鄉(xiāng)群眾的吸引力越來越強(qiáng)。

2.2 重特大疾病有效保障

通過設(shè)立兩個(gè)檔次的待遇標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)了由身份決定待遇水平向繳費(fèi)決定待遇水平的合理轉(zhuǎn)變，既體現(xiàn)了權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)的社會(huì)保險(xiǎn)原則，又使參保農(nóng)村居民得到了真正的實(shí)惠。

黃幼云、劉喜地、袁野三位參保農(nóng)民，在取消城鄉(xiāng)居民參保身份限制后，都選擇了醫(yī)保二檔。2012年3人因患腎衰竭和肺癌住院，總費(fèi)用分別為117297元、107733元和115692元，醫(yī)保為他們分別報(bào)銷75082元、64547元和66138元，實(shí)際報(bào)銷比例分別為64.0%、60.0%、57.2%；比參加一檔多報(bào)銷14396元、13522元和9127元，報(bào)銷比例分別增加12.3%、12.6%和7.9%（見表4、表 5）。

僅2012年，全市共有1051名像黃幼云、劉喜地、袁野這樣的重特大疾病患者均得到有效的醫(yī)療保障，因病致貧、返貧的現(xiàn)象大大緩解。

2012年，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一檔、二檔政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例分別達(dá)75.3%、72.1%。這個(gè)水平與基金承受能力聯(lián)系起來分析，既有“提待”空間，也有“提待”實(shí)力，但必須堅(jiān)持理性原則——走漸進(jìn)式、有限度的“提待”路子，講求合理分擔(dān)，守住底線。

2.3 有力支持公立醫(yī)院改革

鄂州市作為全國17個(gè)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)市之一，有4家公立醫(yī)院自2012年9月10日起取消藥品15%加成。根據(jù)文件精神，由醫(yī)?；鸢醋≡好看踩?3元、門診每人次11元給予補(bǔ)助。

參考2011年數(shù)據(jù)，4家公立醫(yī)院的總住院達(dá)到420645床日，按每床日增加33元計(jì)算，醫(yī)?；鹬С鰧⒃黾?388萬元；門診56萬人次，按每人次增加11元計(jì)算，醫(yī)?；鹬С鰧⒃黾?16萬元，兩項(xiàng)總計(jì)增加支出2004萬元。醫(yī)院2012年度藥品進(jìn)價(jià)總費(fèi)用為15735萬元，取消15%加成，城鄉(xiāng)居民可得到2360萬元的藥品降價(jià)實(shí)惠。

市醫(yī)保局專門對公立醫(yī)院開辟綠色通道，縮短結(jié)算周期，并比其他醫(yī)院多撥付一個(gè)月的周轉(zhuǎn)金。2012年，向所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付1-2個(gè)月周轉(zhuǎn)金，共計(jì)1420萬元；向所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付6個(gè)月門診基金，共計(jì)1508萬元。

2.4 有力支持一般診療費(fèi)制度實(shí)施

2010年起，對于參保居民在定點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診掛號(hào)費(fèi)、診查費(fèi)、注射費(fèi)及藥事服務(wù)成本，統(tǒng)一實(shí)行一般診療費(fèi)政策，由參?；颊吆歪t(yī)保基金共同承擔(dān)。其中，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的一般診療費(fèi)用，標(biāo)準(zhǔn)為10元/人次，患者個(gè)人支付3元，醫(yī)?；鹬Ц?元；在村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）發(fā)生的一般診療費(fèi)用，標(biāo)準(zhǔn)為5元/人次，患者個(gè)人支付1元，醫(yī)?；鹬Ц?元。2012年，統(tǒng)籌基金支付城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診就診175.13萬人次的一般診療費(fèi)917萬元。

2.5 為實(shí)行優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)助力

自2012年12月26日起，在市中心醫(yī)院骨科、神經(jīng)內(nèi)科、耳鼻喉科病房，市中醫(yī)院腦病科、針灸科病房，市婦幼保健院兒科病房等6個(gè)病區(qū)，按照一級(jí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理40元/日，二級(jí)30元/日，三級(jí)20元/日收取護(hù)理費(fèi)用（原標(biāo)準(zhǔn)為一級(jí)8元/日，二級(jí)4元/日，三級(jí)3元/日），全部納入醫(yī)?；饒?bào)銷，同時(shí)規(guī)定上述病房MRI（磁共振）及CT價(jià)格下降10%。按2011年的相關(guān)醫(yī)療數(shù)據(jù)，3家試點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?；鹬С鲈黾?71萬元。

2.6 積極助推公共衛(wèi)生服務(wù)均等化

截至目前，市城鄉(xiāng)居民電子健康檔案建檔率為67.06%。擴(kuò)大國家免疫規(guī)劃常規(guī)疫苗接種率保持在95%以上。孕產(chǎn)婦住院分娩率、嬰兒死亡率、5歲以下兒童死亡率和孕產(chǎn)婦死亡率分別為100%、2.78‰、4.00‰和8.17/10萬，優(yōu)于全省平均水平。高血壓和糖尿病管理人數(shù)分別完成任務(wù)數(shù)的127.4%和101.6%。重性精神病患者登記管理完成任務(wù)數(shù)的170%。貧困白內(nèi)障患者復(fù)明手術(shù)和農(nóng)村孕婦住院分娩補(bǔ)助全部按政策到位。

3 整合思考

3.1 按照科學(xué)發(fā)展觀整合管理體制

鄂州市之所以較早地、果斷地將城鄉(xiāng)醫(yī)保管理體制歸并于人社部門，主要基于改革實(shí)踐、法律規(guī)定、管理體制服從于制度模式等科學(xué)發(fā)展觀的考慮。城鄉(xiāng)一體化是包括社會(huì)保險(xiǎn)在內(nèi)的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的時(shí)代特征和總趨勢，人社部門是社會(huì)保障的主管部門，這是不爭的事實(shí)，只有將醫(yī)療保險(xiǎn)歸屬人社部門管理，才能實(shí)現(xiàn)社會(huì)保障行政管理的一體化。5年的實(shí)踐證明，將醫(yī)療保險(xiǎn)劃歸人社部門管理，是一條成功的效益之路。

3.2 按照責(zé)任分擔(dān)原則確定待遇水平

城鄉(xiāng)醫(yī)保整合無疑會(huì)為提升保障水平奠定制度基礎(chǔ)，但堅(jiān)持合理的責(zé)任分擔(dān)機(jī)制不可改變。所謂合理，即個(gè)人分擔(dān)部分既不可過高也不可過低，鄂州提出守住報(bào)銷比例個(gè)人分擔(dān)20%的底線，既可以保住“基本”，有效化解重特大疾病風(fēng)險(xiǎn)，滿足城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療需求，也保證了基金的安全運(yùn)行。

3.3 按照醫(yī)改要求積極發(fā)揮基礎(chǔ)性作用

醫(yī)保與醫(yī)改不是一回事，但二者都不可單兵突進(jìn)，醫(yī)保的可持續(xù)離不開醫(yī)改的深化，特別是醫(yī)療的配套聯(lián)動(dòng)。鄂州醫(yī)保之所以積極支持公立醫(yī)院改革、一般診療費(fèi)制度的實(shí)施等醫(yī)改部署，其出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)都是為了通過發(fā)揮全民醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用推動(dòng)醫(yī)改深化，為健全全民醫(yī)保體系創(chuàng)造良好的醫(yī)藥衛(wèi)生環(huán)境，使醫(yī)保與醫(yī)藥衛(wèi)生兩項(xiàng)民生事業(yè)實(shí)現(xiàn)協(xié)調(diào)可持續(xù)發(fā)展，造福于城鄉(xiāng)百姓。

[1]鄂州市政府辦公室.鄂州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)方案(鄂州政辦發(fā)[2009]1號(hào))[Z].2009.

[2]湖北省物價(jià)局,省衛(wèi)生廳,省財(cái)政廳,省人力資源和社會(huì)保障廳.關(guān)于調(diào)整縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格的通知（鄂價(jià)農(nóng)醫(yī)規(guī)[2012]137號(hào)）[Z].2012.

[3]鄂州市衛(wèi)生局,市物價(jià)局,市人力資源和社會(huì)保障局.關(guān)于開展公立醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)收費(fèi)試點(diǎn)工作的通知（鄂州衛(wèi)發(fā) [2012]56號(hào)）[Z].2012.