城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合的九個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)

文/鄭功成

隨著中央政府關(guān)于統(tǒng)一城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理體制的明朗化，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革即將由城鄉(xiāng)分割步入城鄉(xiāng)一體化發(fā)展的新時(shí)期。在這種背景下，研究城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合之道、提升制度變革之效已經(jīng)成為擺在我們面前的一個(gè)新課題，它作為一項(xiàng)涉及體制機(jī)制與制度完善的系統(tǒng)工程，攸關(guān)這一惠及全民的制度能否從此理性地走向定型、穩(wěn)定與可持續(xù)發(fā)展，其難度顯然要比分別建立城鄉(xiāng)醫(yī)保制度大得多。為此，特別需要把握好以下九個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題。

1.進(jìn)一步厘清并堅(jiān)守醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的發(fā)展理念。我國(guó)的醫(yī)保制度，選擇的是醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)制度而不是政府負(fù)責(zé)的免費(fèi)醫(yī)療，這不僅是基于現(xiàn)代社會(huì)保險(xiǎn)制度創(chuàng)始國(guó)的成功實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的啟示，也是符合中國(guó)現(xiàn)階段基本國(guó)情的合理選擇，它已經(jīng)上升到法制規(guī)范的層面，即社會(huì)保險(xiǎn)法明確的是醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)制度而不是其他模式。這種制度的最大特點(diǎn)就是多方共同分擔(dān)責(zé)任、個(gè)人的權(quán)利與義務(wù)緊密結(jié)合，它是一項(xiàng)國(guó)家福利，但不是政府包辦的國(guó)民福利；它是普惠全民的制度安排，但又以個(gè)人先參加保險(xiǎn)并履行繳費(fèi)義務(wù)為享受醫(yī)保權(quán)益的前提條件，從而是兼具公助互助自助的國(guó)民福利，這種權(quán)利與義務(wù)的直接對(duì)應(yīng)是構(gòu)成這一制度責(zé)任分擔(dān)并維護(hù)財(cái)務(wù)穩(wěn)定的基石，在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)期內(nèi)都不應(yīng)當(dāng)動(dòng)搖。然而，一些地方推出所謂免費(fèi)醫(yī)療，或者將醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)比例提到90%以上的做法，實(shí)質(zhì)上已經(jīng)偏離了醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)全覆蓋、?；尽⒍鄬哟?、可持續(xù)的正常軌道，也不利于商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)等其他層次保障的發(fā)展。當(dāng)然，一些地方醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余過(guò)大也不符合醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的基本原則，因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)基金既不是政府財(cái)政資金，更不是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的資金，而是所有參保人共有的公共基金，它應(yīng)當(dāng)遵循以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的基金管理制度，等等。整合城鄉(xiāng)醫(yī)保，就是要更好地堅(jiān)持和完善醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的基本原則，充分發(fā)揮其保證制度可持續(xù)的最大功效，同時(shí)避免上述偏差并導(dǎo)致這一制度在實(shí)踐中變形。我認(rèn)為，在城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合階段不宜簡(jiǎn)單地“提高待遇”，而是應(yīng)該把著眼點(diǎn)放在均衡責(zé)任分擔(dān)與利益平衡上。

2.盡快理性地理順醫(yī)保管理體制，實(shí)現(xiàn)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)統(tǒng)一監(jiān)管。不同部門(mén)分割管理城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)，是導(dǎo)致這一制度政策分割、資源分割與一系列不良后遺癥的重大體制性缺陷。在中央已經(jīng)明確統(tǒng)一監(jiān)管體制的條件下，關(guān)鍵的是要理性地選擇醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)一監(jiān)管部門(mén)。作為學(xué)者，我不想也不應(yīng)該隱瞞自己的一貫觀點(diǎn)，并已在《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》雜志第五期發(fā)表專(zhuān)論，中心思想是理性對(duì)待醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制歸屬問(wèn)題。所謂理性，就是要真正按照科學(xué)發(fā)展觀辦事，堅(jiān)守醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的基本規(guī)律，按照醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)制度模式?jīng)Q定管理體制、社會(huì)保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一管理而不是多頭管理和社會(huì)保險(xiǎn)法的要求，將醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制歸屬到社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)統(tǒng)一監(jiān)管，并推行問(wèn)責(zé)制。我之所以多次重申自己的主張，是因?yàn)楣芾眢w制的背后有一個(gè)原則問(wèn)題，即我國(guó)選擇的是醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)而不是政府包辦的醫(yī)療福利或免費(fèi)醫(yī)療。如果是醫(yī)療福利或免費(fèi)醫(yī)療，就用不著責(zé)任分擔(dān)和“第三方”機(jī)制，衛(wèi)生行政部門(mén)監(jiān)管當(dāng)然是可以的。既然我們已經(jīng)放棄了單方負(fù)責(zé)的公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療與傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度，理性地選擇了醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)制度，且社會(huì)保險(xiǎn)制度作為一個(gè)整體還有待優(yōu)化，這種優(yōu)化只能且應(yīng)當(dāng)是整體優(yōu)化而不應(yīng)當(dāng)是分割優(yōu)化，就需要維護(hù)社會(huì)保險(xiǎn)制度的統(tǒng)一性與深化改革的整體聯(lián)動(dòng)性；歷史經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)告訴我們，凡部門(mén)分割推進(jìn)的改革往往成本畸高且效果不良，凡集中問(wèn)責(zé)式推進(jìn)的改革均能夠取得良好的效果。尤其重要的是，現(xiàn)階段衛(wèi)生行政部門(mén)與公立醫(yī)院還無(wú)法切斷利益關(guān)聯(lián)，而城市化取向的不可逆轉(zhuǎn)又決定了全國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)也需要朝著城市化方向邁進(jìn)，一些地方城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)一體化的改革實(shí)踐證明了向城鎮(zhèn)化方向邁進(jìn)并由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)統(tǒng)一監(jiān)管是震蕩最小、效率最高的取向。因此，我期待決策層做出理性決策。當(dāng)然，在衛(wèi)生行政部門(mén)解決了與公立醫(yī)療的利益關(guān)系并解決了公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展滯后、醫(yī)藥流通領(lǐng)域失序等問(wèn)題后，不應(yīng)當(dāng)排除屆時(shí)可以考慮將醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)交由衛(wèi)生行政部門(mén)監(jiān)管的選項(xiàng)，但這種選項(xiàng)必須以醫(yī)療衛(wèi)生體制改革有重大突破、公私醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)得到同步發(fā)展等為前提條件，而目前顯然完全不具備這種條件。

3.完善經(jīng)辦機(jī)制，提升經(jīng)辦能力。整合城鄉(xiāng)醫(yī)保，不是簡(jiǎn)單地把兩個(gè)保險(xiǎn)項(xiàng)目和兩個(gè)經(jīng)辦系統(tǒng)歸并到一起，而是要實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)制度的有機(jī)融合和經(jīng)辦服務(wù)水平的提升，使城鄉(xiāng)制度整合能發(fā)揮1+1大于2的效應(yīng)。從我國(guó)社會(huì)保障制度改革的既往實(shí)踐來(lái)看，由于經(jīng)辦機(jī)制不完善或經(jīng)辦能力不足導(dǎo)致制度被扭曲的現(xiàn)象不乏罕見(jiàn)。例如，醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)分割經(jīng)辦，致使重復(fù)參?，F(xiàn)象普遍；最低生活保障制度由鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道與村社代辦，致使騙?，F(xiàn)象突出；等等。這些現(xiàn)象表明，在推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)保制度一體化的進(jìn)程中，加快完善經(jīng)辦機(jī)制、提升經(jīng)辦能力顯得十分必要。當(dāng)前的關(guān)鍵是要做好如下幾項(xiàng)工作：一是整合城鄉(xiāng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，確保同一地區(qū)只有一個(gè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)集中統(tǒng)一經(jīng)辦所有醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)；二是推進(jìn)管辦分離，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)專(zhuān)業(yè)化、職業(yè)化、法人化，這是遲早要走的路，在“三化”進(jìn)程中，專(zhuān)業(yè)化、職業(yè)化可以快速推進(jìn)，而醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)法人化則可以漸進(jìn)，因?yàn)榉ㄈ嘶艘允〖?jí)為單位，以求與社會(huì)保險(xiǎn)法規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌要求相適應(yīng)；三是盡快完善農(nóng)村經(jīng)辦組織網(wǎng)絡(luò)，充實(shí)經(jīng)辦人員，探索適應(yīng)農(nóng)民生產(chǎn)生活特點(diǎn)的服務(wù)方式，使農(nóng)民感受到人本服務(wù)的內(nèi)涵和公共服務(wù)的便捷；四是統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)保信息系統(tǒng)，提升經(jīng)辦管理質(zhì)量。在這方面，先行整合城鄉(xiāng)醫(yī)保的城市已經(jīng)探索出了成功的路子，如蘇州市在推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合時(shí)，將醫(yī)保服務(wù)體系同時(shí)延伸到農(nóng)村，農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦人員的專(zhuān)職化率達(dá)到了100%。天津等地在整合城鄉(xiāng)醫(yī)保制度時(shí)，在職工醫(yī)保信息系統(tǒng)增加了農(nóng)民參保繳費(fèi)的管理服務(wù)功能，一舉解決了原來(lái)新農(nóng)合手工操作的落后狀態(tài)，實(shí)現(xiàn)了信息系統(tǒng)的升級(jí)。四川樂(lè)山市新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保整合時(shí)，通過(guò)軟件開(kāi)發(fā)直接納入人力資源社會(huì)保障部門(mén)“五險(xiǎn)合一”的信息系統(tǒng)。這些做法實(shí)現(xiàn)了高起點(diǎn)與低投入的有機(jī)統(tǒng)一，具有普遍的借鑒意義。

4.核實(shí)參保信息，真正實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療保險(xiǎn)，堅(jiān)決杜絕重復(fù)參?，F(xiàn)象。整合城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的核心目標(biāo)是增強(qiáng)公平性，同時(shí)規(guī)范制度運(yùn)行并提升效率，以適應(yīng)流動(dòng)性，保證可持續(xù)性。要實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)，首要的任務(wù)是要建立人人機(jī)會(huì)公平的穩(wěn)定的參保機(jī)制。國(guó)家“十二五”醫(yī)改規(guī)劃提出“由擴(kuò)大范圍轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量”，擴(kuò)大覆蓋面，實(shí)現(xiàn)“應(yīng)保盡?！?，是增強(qiáng)公平普惠這一核心質(zhì)量的前提條件。盡管全民醫(yī)保并不意味著全體國(guó)民100%的參保，但參保機(jī)會(huì)和參保權(quán)利對(duì)100%的國(guó)民都應(yīng)該是公平的。從這個(gè)角度看，實(shí)現(xiàn)“應(yīng)保盡?！辈粌H是數(shù)量問(wèn)題，更是質(zhì)量問(wèn)題。這一條，在制度設(shè)計(jì)上做到了，但實(shí)際工作尚有距離，重復(fù)參保就是多年來(lái)存在的一個(gè)突出問(wèn)題，它帶來(lái)的不僅是公共資源的浪費(fèi)，更是對(duì)醫(yī)保制度的扭曲。目前三大醫(yī)保項(xiàng)目的參保率號(hào)稱(chēng)超過(guò)95%，但并未剔除重復(fù)參保因素，這說(shuō)明95%的參保率是有水分的，實(shí)際參保率并沒(méi)有這么高。還應(yīng)當(dāng)看到，因各種原因造成的“遺漏參?！?、“中斷參?！爆F(xiàn)象也普遍存在，其中不乏“應(yīng)保未?！比藛T。據(jù)對(duì)全國(guó)高校的一項(xiàng)抽樣調(diào)查，大學(xué)生“漏保”現(xiàn)象就相當(dāng)嚴(yán)重，其中自費(fèi)研究生普遍沒(méi)有參加醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)。重復(fù)參保與“應(yīng)保未?！爆F(xiàn)象的存在，說(shuō)明醫(yī)療保險(xiǎn)的參保工作還沒(méi)有做實(shí)。從參保對(duì)象看，農(nóng)民工、參合農(nóng)民中的“農(nóng)轉(zhuǎn)居”人員、大學(xué)生等幾類(lèi)群體是重復(fù)參保和遺漏參保、中斷參保的主要人群，在整合城鄉(xiāng)醫(yī)保的過(guò)程中應(yīng)該給予高度重視和妥善安排。因此，在推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合時(shí)，必須在統(tǒng)一經(jīng)辦、統(tǒng)一信息系統(tǒng)的同時(shí)，高度重視核實(shí)參保信息，盡快將遺漏人群納入進(jìn)來(lái)，并堅(jiān)決杜絕重復(fù)參保現(xiàn)象。此外，還要注重建立健全科學(xué)合理的籌資機(jī)制、適應(yīng)流動(dòng)性的醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)機(jī)制、異地安置退休人員就醫(yī)結(jié)算機(jī)制等，這些也是實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo)的重要任務(wù)。

5.著力促進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)保制度一體化，同時(shí)探索三大醫(yī)保制度的整合之路。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度都是采取政府補(bǔ)貼+參保人繳費(fèi)的籌資模式，在保障義務(wù)與享有權(quán)益方面具有同質(zhì)性，這是實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保制度一體化的有利條件。因此，在打破醫(yī)保管理體制分割的同時(shí)，應(yīng)當(dāng)盡快從城鄉(xiāng)分割的居民醫(yī)保制度走向城鄉(xiāng)一體化。只有制度安排一體化，才能真正實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保權(quán)益的公平化。所謂新型農(nóng)村合作醫(yī)療的叫法自它產(chǎn)生之日起就是一種誤稱(chēng)，因?yàn)檫@種制度根本沒(méi)有合作醫(yī)療的成分，而是名副其實(shí)的醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)。當(dāng)然，在推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合過(guò)程中，必須明確發(fā)展目標(biāo)，確定積極穩(wěn)妥的實(shí)施步驟和政策措施，但應(yīng)當(dāng)允許有過(guò)渡辦法，在政策設(shè)計(jì)思路上要有利于促進(jìn)參保、鞏固參保，防止逆向選擇，同時(shí)又要兼顧農(nóng)民和低收入人群的承受能力；既要考慮到整合后居民醫(yī)保制度的可持續(xù)，也要兼顧與職工醫(yī)保的關(guān)系，不能沖擊職工醫(yī)保。如何引導(dǎo)靈活就業(yè)人員和農(nóng)民工參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，是決策者進(jìn)行政策設(shè)計(jì)應(yīng)該把握的問(wèn)題。在推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度一體化的過(guò)程中，還應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)有條件的地方積極探索居民醫(yī)保與職工醫(yī)保制度的整合，因?yàn)榻⒏采w全民的一元化醫(yī)保制度應(yīng)當(dāng)是最符合權(quán)益公平與醫(yī)保制度風(fēng)險(xiǎn)分散原則的，盡管職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度之間的籌資機(jī)制、保障待遇等方面確實(shí)存在著較大差異，但制度整合的方向具有不可逆轉(zhuǎn)性。如果在理順管理體制與整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的背景下也能夠探索出醫(yī)保制度一元化的發(fā)展之路，當(dāng)更有利于我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度早日走向定型、穩(wěn)定與可持續(xù)發(fā)展新階段。

6.提升統(tǒng)籌層次，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌早日實(shí)現(xiàn)。提升醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次，不僅符合健康風(fēng)險(xiǎn)保障的大數(shù)法則，更是增進(jìn)這一制度公平性、適應(yīng)流動(dòng)性與保證可持續(xù)性的內(nèi)在要求。一方面，疾病風(fēng)險(xiǎn)的分散范圍大小往往與醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)穩(wěn)定性構(gòu)成正相關(guān)關(guān)系，分散范圍愈大，財(cái)務(wù)便愈穩(wěn)定，制度便愈可持續(xù)，這是一般規(guī)律，因此，在重視國(guó)情中地區(qū)差異的同時(shí)必須尊重制度的客觀發(fā)展規(guī)律；另一方面，將醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次提升到省級(jí)，促使醫(yī)療保險(xiǎn)制度在一省范圍內(nèi)真正實(shí)現(xiàn)公平，當(dāng)前的異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)難問(wèn)題在很大程度上當(dāng)迎刃而解，因?yàn)橐皇≈畠?nèi)的醫(yī)療服務(wù)應(yīng)當(dāng)能夠滿(mǎn)足人們的就醫(yī)需求。如果一省之內(nèi)還缺乏相應(yīng)水平的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，則是衛(wèi)生資源配置的極不公平，衛(wèi)生行政部門(mén)與財(cái)政部門(mén)都有快速完成科學(xué)合理布局醫(yī)療衛(wèi)生資源特別是較高水平醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源的直接責(zé)任。如果能夠?qū)崿F(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌，參保人看病就醫(yī)通常不會(huì)超出一省范圍，這將意味著我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度走向了成熟。

7.均衡責(zé)任分擔(dān)，確保基本保障。從現(xiàn)實(shí)出發(fā)，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度雖然確立了責(zé)任分擔(dān)機(jī)制，但這種責(zé)任分擔(dān)機(jī)制是失衡的。例如，在責(zé)任主體方面，政府與用人單位負(fù)擔(dān)重，個(gè)人負(fù)擔(dān)輕，似乎身體與健康首先是政府與雇主的事情，其次才是個(gè)人自己的事情；在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)中，在崗者承擔(dān)繳費(fèi)義務(wù)，退休者不用繳費(fèi)，呈現(xiàn)的是下一代人負(fù)擔(dān)上一代人的醫(yī)療費(fèi)用現(xiàn)象；在職工與城鄉(xiāng)居民之間，職工繳費(fèi)多，居民繳費(fèi)少，等等。這種責(zé)任失衡的籌資機(jī)制既影響著繳費(fèi)負(fù)擔(dān)的公平，也必然影響到醫(yī)保待遇的平等，最終形成制度整合難以逾越的障礙。因此，在推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合乃至推進(jìn)一元化的醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展進(jìn)程中，應(yīng)當(dāng)將重構(gòu)均衡的責(zé)任分擔(dān)機(jī)制擺到深化改革的重要位置上。適宜的做法是逐漸提升城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)水平，最終實(shí)現(xiàn)政府補(bǔ)貼與參保人繳費(fèi)各占50%的責(zé)任均衡負(fù)擔(dān)目標(biāo)。在這方面，發(fā)達(dá)地區(qū)可以且應(yīng)當(dāng)先行，欠發(fā)達(dá)地區(qū)也宜小步邁進(jìn)。對(duì)于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，可以適當(dāng)下調(diào)用人單位的繳費(fèi)率，小步提升參保者個(gè)人的繳費(fèi)率，同時(shí)根據(jù)“老人老辦法，新人新辦法，中人逐漸過(guò)渡辦法”的原則，積極探索退休人員繳費(fèi)的辦法（先期可以納入提高養(yǎng)老金水平一并考慮，到一定年限后則實(shí)現(xiàn)全體國(guó)民終生繳費(fèi)的目標(biāo)）。如果能夠逐步推進(jìn)責(zé)任分擔(dān)均衡化，醫(yī)療保險(xiǎn)制度便一定能夠?qū)崿F(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。還需要指出的是，醫(yī)療保險(xiǎn)不僅強(qiáng)調(diào)個(gè)人權(quán)利義務(wù)相結(jié)合，而且強(qiáng)調(diào)基本保障，盡管基本保障水平需要與時(shí)俱進(jìn)，但最終仍然是有限保障而非無(wú)限保險(xiǎn)。因此，在醫(yī)療保險(xiǎn)待遇提升方面，一是要以降低患者的實(shí)際負(fù)擔(dān)為追求目標(biāo)而不宜只以這一制度的報(bào)銷(xiāo)水平為單一評(píng)價(jià)指標(biāo)，二是要有序漸進(jìn)地提升保障水平，為其他層次的醫(yī)療保障留出相應(yīng)的發(fā)展空間?？傊t(yī)保待遇要逐步提升是這一制度必須追求的發(fā)展目標(biāo)，但在經(jīng)歷前一個(gè)時(shí)期的快速發(fā)展后，現(xiàn)階段卻需要保持理性，因?yàn)槌青l(xiāng)制度整合實(shí)質(zhì)上是為制度定型奠基，如果奠基都不理性，這一制度的未來(lái)就值得憂(yōu)慮。

8.推進(jìn)醫(yī)保法制建設(shè)，制定醫(yī)療保險(xiǎn)條例。聯(lián)系到當(dāng)前醫(yī)保領(lǐng)域中出現(xiàn)的問(wèn)題，包括重復(fù)參?，F(xiàn)象普遍、醫(yī)療和就醫(yī)行為不規(guī)范、欺詐騙?，F(xiàn)象日趨猖獗、醫(yī)?；疬\(yùn)行中的風(fēng)險(xiǎn)等等，推進(jìn)醫(yī)保法制建設(shè)具有必要性與緊迫性。在社會(huì)保險(xiǎn)法付諸實(shí)施的條件下，應(yīng)當(dāng)盡快制定醫(yī)療保險(xiǎn)條例，以將社會(huì)保險(xiǎn)法確立的醫(yī)療保險(xiǎn)原則與框架進(jìn)一步細(xì)化，同時(shí)將法律授權(quán)中央政府規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)行為真正規(guī)范化。在專(zhuān)門(mén)的醫(yī)療保險(xiǎn)法規(guī)中，必須切實(shí)貫徹社會(huì)保險(xiǎn)法確立的原則與發(fā)展方向，統(tǒng)一規(guī)范各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資機(jī)制、管理及運(yùn)行機(jī)制、待遇結(jié)算方式以及信息披露、行為監(jiān)察等。值得指出的是，個(gè)別地方曾經(jīng)通過(guò)地方立法機(jī)關(guān)制定所謂新型農(nóng)村合作醫(yī)療條例是完全錯(cuò)誤的做法，因?yàn)樾滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療雖然在社會(huì)保險(xiǎn)法中保留了一句話(huà)，但法律的總則中明確的是城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、促進(jìn)公平、一體發(fā)展的根本原則，將新型農(nóng)村合作醫(yī)療置入醫(yī)療保險(xiǎn)一章更是明確了這一業(yè)務(wù)的屬性；同時(shí)，社會(huì)保險(xiǎn)法只授權(quán)中央政府即國(guó)務(wù)院，根本沒(méi)有授權(quán)地方立法機(jī)關(guān)可以自行解釋。針對(duì)個(gè)別地方立法機(jī)關(guān)擅自為新型農(nóng)村合作醫(yī)療立法的現(xiàn)象，我曾經(jīng)在2011年4月專(zhuān)門(mén)撰寫(xiě)過(guò)政策研究報(bào)告并呈報(bào)全國(guó)人大常委會(huì)領(lǐng)導(dǎo)，明確提出制止地方立法機(jī)關(guān)通過(guò)立法行為任意解讀社會(huì)保險(xiǎn)法的做法，引起過(guò)常委會(huì)主要領(lǐng)導(dǎo)同志與全國(guó)人大法制工作委員會(huì)負(fù)責(zé)同志的高度重視，此后未再見(jiàn)有新的地方立法現(xiàn)象，但仍然不能排除地方立法機(jī)關(guān)受部門(mén)影響而可能產(chǎn)生的立法沖動(dòng)。概括而言，在城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合的新時(shí)期，我國(guó)現(xiàn)階段迫切需要制定一部國(guó)家層級(jí)的醫(yī)療保險(xiǎn)法規(guī)。待條件成熟時(shí)，再通過(guò)修訂社會(huì)保險(xiǎn)法中的醫(yī)療保險(xiǎn)一章將其上升到法律層次。

9.做好醫(yī)保業(yè)務(wù)銜接，重視相關(guān)配套協(xié)同。醫(yī)保是攸關(guān)基本民生的大事，制度整合又是社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)。因此，處理好制度整合與制度正常運(yùn)行的關(guān)系尤為重要。在推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合時(shí)，一定要堅(jiān)持正常的經(jīng)辦業(yè)務(wù)不間斷，特別要確保城鄉(xiāng)參保人員醫(yī)療費(fèi)用的即時(shí)結(jié)算。應(yīng)該看到，制度整合中一旦發(fā)生業(yè)務(wù)間斷或延后，容易被誤解為制度整合帶來(lái)的問(wèn)題，其負(fù)面影響比正常情況下發(fā)生的業(yè)務(wù)間斷還要大得多。一些先行整合地區(qū)普遍重視保持醫(yī)保業(yè)務(wù)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，將其提升到社會(huì)穩(wěn)定的政治高度認(rèn)真對(duì)待，并從組織領(lǐng)導(dǎo)、職責(zé)分工等方面作出周密部署和安排，是一條值得各地借鑒的重要經(jīng)驗(yàn)。一定要使制度整合的過(guò)程變成制度優(yōu)化、效率提升的過(guò)程。同時(shí)，還要吸取醫(yī)療保險(xiǎn)改革20年來(lái)的最大教訓(xùn)，這就是醫(yī)院改革與醫(yī)藥改革未能夠同步跟上，特別是公立醫(yī)院改革的滯后及私人醫(yī)療服務(wù)的缺失，使醫(yī)療保險(xiǎn)孤軍突進(jìn)陷入了無(wú)法自我克服的困局。因此，公立醫(yī)院改革需要大步推進(jìn)，公共衛(wèi)生事業(yè)應(yīng)當(dāng)?shù)玫酱蟀l(fā)展，醫(yī)藥流通領(lǐng)域的失序現(xiàn)象必須得到有效整治。為此，由中央政府制定一個(gè)統(tǒng)一的指導(dǎo)性意見(jiàn)是十分必要的，以便統(tǒng)一目標(biāo)，統(tǒng)一步調(diào)，形成合力，若果真如此，則城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合一定能夠走出一條起點(diǎn)高、成本低、見(jiàn)效快的新路，我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度一定能夠從此真正進(jìn)入定型、穩(wěn)定、持續(xù)發(fā)展的新階段，并為全體人民提供穩(wěn)定的疾病醫(yī)療與健康保障安全預(yù)期。