和解降逆法治療膽汁反流性胃炎合并胃食管反流病

汪銀瑩,顧 勤

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,江蘇南京210029;2.江蘇省中醫(yī)院脾胃病科,江蘇南京210029)

胃食管反流病(GERD)中膽汁反流常見,大多與酸反流并存。膽汁反流又稱為十二指腸胃反流(duodenogastric reflux,DGR),是機體普遍存在的一種生理現(xiàn)象,而過多的膽汁反流可致胃黏膜損傷,稱之為膽汁反流性胃炎(bile reflux gastritis,BRG)[1],其中發(fā)生于非手術(shù)胃的稱為原發(fā)性膽汁反流性胃炎(primary bile reflux gastritis,PBRG)。國內(nèi)外一些學(xué)者[2-3]研究發(fā)現(xiàn)PBRG與食管黏膜損傷程度間存在正性相關(guān)。多數(shù)研究[4-6]表明混合反流是GERD患者中最常見的病理性反流類型,在酸反流的基礎(chǔ)上合并膽汁反流會增加反流性食管炎的程度,2種成分對食管黏膜的損傷有協(xié)同作用。張莉等[7]研究發(fā)現(xiàn)PBRG與GERD患者癥狀的嚴(yán)重程度無明顯相關(guān)性,PBRG并非是引起GERD癥狀的主要原因。PBRG患者的膽汁反流在食管黏膜損傷的發(fā)生發(fā)展中扮演了重要角色,然而膽汁反流并非是引起食管癥狀的主要因素。筆者通過隨師學(xué)習(xí)發(fā)現(xiàn),和解降逆法治療膽汁反流性胃炎合并胃食管反流病療效較好,茲淺述如下。

1 理論依據(jù)

小柴胡湯出自張仲景《傷寒論》,為少陽樞機之劑,和解表里之總方?！秱摗返?01條曰:“傷寒中風(fēng),有柴胡證,但見一證便是,不必悉具”,為臨床使用小柴胡湯提供了指導(dǎo)原則。李春花等[8]認為往來寒熱、胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔、口苦、咽干、目眩構(gòu)成了小柴胡湯證的癥候群,只要出現(xiàn)小柴胡湯癥候群中的一個或數(shù)個,符合少陽樞機不利的病機特點,無論外感內(nèi)傷,均可加減運用小柴胡湯。觀察其方藥配伍:柴胡苦、辛、微寒,歸心包絡(luò)、肝、膽、三焦經(jīng),解表退熱,疏泄肝膽,升舉陽氣;黃芩苦、寒,歸肺、膽、大腸經(jīng),清熱燥濕,瀉火解毒;半夏辛、溫,歸脾、胃、肺經(jīng),燥濕化痰,降逆止嘔;生姜辛、微溫,歸肺、脾 、胃經(jīng),解表溫中,溫肺降逆;人參味甘,歸脾 、肺、心經(jīng) ,大補元氣,補脾益肺;甘草甘平,歸脾、胃、肺經(jīng),補中益氣,調(diào)和諸藥。方中柴胡配黃芩,以清少陽之邪熱,共奏疏肝泄膽之功;半夏配生姜,和中止嘔,協(xié)其散結(jié);尤恐在里之太陰正氣已虛,在經(jīng)之少陽邪氣乘之,故以人參、大棗、炙甘草補益脾胃。本方寒溫并用,攻補兼施,疏利三焦,調(diào)暢氣機。而肝胃郁熱型是胃食管反流病最常見的證型之一,此型患者多為膽汁反流性胃炎合并胃食管反流病,常見癥狀如口苦、咽干、反流、心煩易怒、食欲欠振、癥狀隨情緒波動而變化等具有小柴胡湯證的特征,且GERD是由于胃氣不降引起,小柴胡湯是調(diào)氣機之方,切中其病機。因此,用和解降逆法治療肝胃郁熱型胃食管反流病有一定的理論基礎(chǔ)。通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)已有很多醫(yī)生對肝胃郁熱型胃食管反流病患者予和解降逆法治療,以小柴胡湯加減,取得較好的臨床療效。

2 辨證論治

目前GERD中醫(yī)辨證分型論治尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),劉華一教授[9]將本病分為肝胃不和、脾虛氣滯、寒熱錯雜、脾胃虛寒、肝郁化熱、氣滯血瘀6型,分別以柴胡疏肝散、香砂六君子湯、半夏瀉心湯、黃芪建中湯、丹梔逍遙散合左金丸、丹參飲合金鈴子散治療。朱凌云等[10]在吳鞠通“治中焦如衡,非平不安”理論的指導(dǎo)下,升降并舉,選用合理的藥物治療GERD取得較好療效,從而提出本病以胃氣上逆、脾失運化為常證,或兼有肝胃郁熱、胃陰不足、痰濕阻滯、脾胃虛弱、氣滯血瘀5個兼癥的中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)。2009年胃食管反流病中醫(yī)診療共識意見[11]將胃食管反流病分為5個證型進行論治:肝胃郁熱證治以疏肝泄熱,和胃降逆,方用柴胡疏肝散合左金丸加減;膽熱犯胃證治以清化膽熱,降氣和胃,方用龍膽瀉肝湯合溫膽湯加減;中虛氣逆證治以疏肝理氣,健脾和胃,方用四逆散合六君子湯加減;氣郁痰阻證治以開郁化痰,降氣和胃;方用旋覆代赭湯合半夏厚樸湯加減;瘀血阻絡(luò)證治以活血化瘀,行氣止痛,方用血府逐瘀湯加減。朱生梁等[12]對120例胃食管反流病患者主癥、次癥以及舌象、脈象等進行辨證分析,其中肝胃郁熱型51.67%,中虛氣逆型25.83%,膽熱犯胃型9.17%,氣郁痰阻型3.33%。治法以和胃降逆為主,在此基礎(chǔ)上辨證論治,或疏肝清熱,或健脾益氣,或宣肺降逆,或降氣化痰,或滋陰清熱等。單兆偉教授[13]分別以柴胡疏肝散合左金丸、半夏厚樸湯合啟膈散、香砂六君子湯或黃芪建中湯或半夏瀉心湯、麥門冬湯合益胃湯加減治療本病肝郁化火證、痰氣交阻合氣滯血瘀證、脾胃虛弱證、胃熱津傷證,強調(diào)保護食管黏膜的重要性,常用木蝴蝶、白及等,或予三七粉、白及粉各2 g加入適量藕粉調(diào)服,早晚空腹各1次以保護食管黏膜?！拔敢越禐轫?以通為用”,故常用決明子、萊菔子或中成藥和胃膠囊(由百合、白術(shù)、枳殼、桔梗、萊菔子等組成)以助通降。朱英華等[14]認為疏肝理氣,化郁清熱是GERD的主要治則之一,治療組化郁清胃顆粒與對照組奧美拉唑進行療效對比,治療組有效率明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 經(jīng)驗總結(jié)

顧勤老師認為小柴胡湯為和解少陽之劑,不僅可用于傷寒少陽證,而且可用于內(nèi)傷雜病,只要符合少陽樞機不利的病機特點,表現(xiàn)出小柴胡湯證的特征,均可運用,誠如“傷寒中風(fēng),有柴胡證,但見一證便是,不必悉具”。隨著現(xiàn)代社會生活節(jié)奏加快,很多人壓力較大,急躁易怒或整日郁郁不舒,常出現(xiàn)典型的小柴胡湯證的特征,且癥狀隨情緒波動而變化,易反復(fù)發(fā)作,因此和解降逆法從其病機本質(zhì)出發(fā),整體調(diào)理,治療膽汁反流性胃炎合并胃食管反流病有較好的臨床療效,且病情不易反復(fù)。

3.1 審證求機 膽汁反流性胃炎合并胃食管反流病患者常見表現(xiàn)有反流、燒心、口苦、咽干、心煩易怒、食欲欠振、癥狀隨情緒波動而變化、舌紅、苔黃膩、脈弦等,具有小柴胡湯證的表現(xiàn)。分析其病因,過食辛辣,喜酸嗜酒,恣食肥甘厚味、燥熱之品,日久損傷脾胃,釀生濕熱,濕熱中阻,胃失和降,胃氣挾熱上逆,可見反流、燒心;煩躁易怒或抑郁,肝郁氣滯,肝氣橫逆犯胃,肝胃不和或氣郁日久化熱,肝胃郁熱,終致胃失和降,可見心煩易怒,口苦、咽干、食欲欠振、癥狀隨情緒波動而變化;素體稟賦不足,后天失養(yǎng),久病不愈或勞倦內(nèi)傷,導(dǎo)致脾胃虛弱,中陽不運,清氣不升,濁氣不降,氣機上逆,可見反流、燒心、食欲欠振。就其病因,可能與飲食不節(jié)、情志失調(diào)、素體稟賦不足、后天失養(yǎng)、久病不愈以及勞倦內(nèi)傷等有關(guān)。審證求機,表現(xiàn)為肝胃郁熱,少陽樞機不利,氣機上逆的病機。

3.2 臨證加減 臨床上患者病情常復(fù)雜多變,往往表現(xiàn)為肝胃郁熱癥狀兼見其他癥狀。通過跟隨導(dǎo)師抄方,發(fā)現(xiàn)很多病人伴有咽中堵塞感或異物感,但飲食下咽無礙,多見于婦人,分析其病因,情志因素占主導(dǎo)地位,病機為肝肺氣逆,此類患者平素多憂思郁結(jié),喜怒無常,肝氣不升,肺失肅降,致痰氣郁阻于胸膈,胃氣上逆于咽喉引起上述不適癥狀,治當(dāng)行氣散結(jié),降逆化痰,予半夏厚樸湯合小柴胡湯加減。還有部分病人僅伴有嗆咳,咽喉不利,臨床上這類病人易被誤診為慢性咽炎,治療效果不顯,病程遷延,治當(dāng)降氣止咳,予厚樸杏子湯合小柴胡湯加減。

4 病案舉例

案例1:宇某,女,19歲,2011年7月26日初診。主訴:反酸間作2～3年?；颊呓?～3年來反酸間作,伴腹脹、噯氣,餐后尤甚,時感口苦或口中甜膩,癥狀隨情緒波動而變化,鼻尖時有痤瘡,平素性情急躁易怒,生氣時兩脅疼痛,納食欠香,夜寐欠安,便秘,大便2～3 d一行,舌紅,苔黃膩,脈滑數(shù)。查胃鏡示:膽汁反流性胃炎。處方:柴胡 6 g,黃芩10 g,法半夏10 g,枳實 10 g,陳皮 6 g,佛手 10 g,生姜 3 g,黨參15 g,桑葉10 g,烏賊骨(先煎)30 g,合歡花10 g,炙甘草3 g。水煎服,日1劑,早晚餐后分服。服藥2周后反酸、腹脹、口苦諸癥明顯緩解,唯時有噯氣,納食欠香,予原方去桑葉,加蘇梗10 g,炒谷芽、麥芽各15 g。再服2周后上述癥狀基本消失,后以原方加減治療1月,隨訪已無明顯不適。

按:本案為一膽汁反流性胃炎合并胃食管反流病患者,以“反酸間作2～3年”為主訴,初診時肝胃郁熱為主要病機,導(dǎo)致脾胃升降失調(diào),氣機不暢發(fā)為本病,予小柴胡湯加減,清熱疏肝、和解降逆以治療患者反酸、腹脹、口苦、脅痛、性情急躁易怒等癥,桑葉清肝火治肝火犯胃之口苦、脅痛,枳實破氣下行、導(dǎo)滯通便,佛手、陳皮合用加強理氣,烏賊骨制酸治療反酸,合歡花解郁安神以治失眠,服藥后癥狀明顯改善。2診時患者仍時有噯氣,納食欠香,故加蘇梗以理氣寬中,炒谷芽、麥芽以消食化積。

案例2:張某,男,84歲,2011年10月13日初診。主訴:自覺咽部堵塞感1月?；颊呓?月來因愛人去世出現(xiàn)咽部堵塞感,夜間尤甚,無吞咽困難,伴反酸、口苦,時有情緒低落、乏力,納差,夜寐不安,便溏,日行1次,舌淡紅,苔黃厚膩,干燥有裂紋,脈滑。處方:醋柴胡6 g,生姜3 g,黃芩10 g,姜半夏6g,黨參10 g,厚樸3 g,蘇葉10 g,茯苓10 g,茯神10 g,合歡皮15 g,遠志6 g,生甘草3 g。水煎服,日1劑,早晚餐后分服。服藥1周后咽部堵塞感、反酸、口苦諸癥好轉(zhuǎn),予原方14劑繼服。后患者咽部堵塞感消失,仍時有情緒低落,納差,予原方去厚樸、茯苓,加郁金10 g,炒谷芽、麥芽各30 g,再服14劑調(diào)理后隨訪已無明顯不適。

按:本案為一胃食管反流病患者,以“自覺咽部堵塞感1月”為主訴,初診時少陽樞機不利,痰氣互結(jié)為主要病機,患者有明確的情志誘發(fā)因素,導(dǎo)致肝氣不升,肺失肅降,致痰氣郁阻于胸膈,胃氣上逆于咽喉發(fā)為本病。予半夏厚樸湯合小柴胡湯加減,和解降逆,行氣散結(jié)以治療患者咽部堵塞感、反酸、口苦、情緒低落等癥,茯神、合歡皮、遠志寧心安神以治失眠,服藥后癥狀明顯改善。2診時患者咽部堵塞感、反酸、口苦諸癥好轉(zhuǎn),原方14劑繼服。3診時仍時有情緒低落,納差,故加郁金疏肝解郁,炒谷芽、麥芽以消食化積。

案例3:郭某,女,36歲,2011年8月17初診。主訴:自覺咽中異物感伴嗆咳3月?；颊呓?月來因工作壓力較大,經(jīng)常熬夜出現(xiàn)咽中異物感,咽干,伴嗆咳、噯氣頻作,無痰,進食順暢,食納可,夜寐差,二便調(diào),舌淡紅,苔薄黃,脈細。平素怕冷,月經(jīng)尚調(diào),有“慢性鼻炎”病史。處方:法半夏10 g,厚樸6 g,蘇梗10 g,香附 10g,茯苓10 g,桔梗 6g,杏仁6 g,荊芥 6g,陳皮6 g,防風(fēng) 10 g,玄參 10 g,浙貝母10 g,錦燈籠10 g,蟬蛻3g,甘草3 g。水煎服,日1劑,早晚餐后分服。服藥2周后咽中異物感、嗆咳諸癥明顯緩解,唯時有噯氣,胸悶不舒,予原方去荊芥、防風(fēng)、浙貝母,加醋柴胡6 g,黃芩10 g。再服2周后上述癥狀基本消失。

按:本案為一胃食管反流病合并慢性鼻炎患者,以“自覺咽中異物感伴嗆咳3月”為主訴,初診時肝肺氣逆、痰氣互結(jié)為主要病機,患者長期壓力較大,肝氣不疏,導(dǎo)致肝氣不升,肺失肅降,致痰氣郁阻于胸膈、肺氣上逆發(fā)為本病。予厚樸杏子湯合半夏厚樸湯加減,降氣止咳,利咽化痰以治療患者咽中異物感、嗆咳、噯氣等癥,方中桔梗、杏仁合用,一升一降,宣通肺氣,錦燈籠利咽化痰,蟬蛻清熱利咽,浙貝母化痰散結(jié),玄參養(yǎng)陰利咽,另加荊芥、防風(fēng)祛風(fēng)治療慢性鼻炎。服藥后癥狀明顯改善。2診時患者咽中異物感、嗆咳諸癥明顯緩解,唯時有噯氣,胸悶不舒,故加醋柴胡、黃芩清解少陽郁熱。

[1]CHAN De-chuan,FAN Yu-ming,LIN C K,et al.Roux-en-Y Reconstructionafter distal gastrectomy to reduce enterogastric reflux and Helicobacter pyloriinfection[J].Journal of Gastrointestinal Surgery:Official Journalof the Society for Surgery of the Alimentary Tract,2007,11(12):1732-1740.

[2]蘇帥,王邦茂.胃食管反流病的非酸反流和治療[J].國際消化病雜志,2010,30(2):83-85.

[3]YUMIBA Takeyoshi,KAWAHARA H,NISHIKAWA K,et al.Impact of esophagealbile exposure onthe Genesis of reflux esophagitis in the absence of gastric acid after total gastrectomy[J].The American Journal of Gastroenterology,2002,97(7):1647-1652.

[4]魏菊榮,金潤銘,周少明,等.膽汁和胃泌素在小兒胃食管反流病中的作用[J].中國當(dāng)代兒科雜志,2006,8(4):287-290.

[5]XU Xiao-rong,LI Zhao-shen,ZOU Duo-wu,et al.Role of duodenogastroesophageal reflux in the pathogenesis of esophageal mucosal injury and gastroesophagealreflux symptoms[J].Canadian Journal of Gastroenterology,2006,20(2):91-94.

[6]BREDENOORD A J,WEUSTEN B L,CURVERS W L,et al.Determinantsof perception of heartburn and regurgitation[J].Gut,2006(55):313-318.

[7]張莉,陳勝江,王金梁,等.十二指腸胃反流與胃食管反流病的相關(guān)性研究[J].中國實用醫(yī)刊,2011,38(2):20-21,24.

[8]李春花,羅輝,劉少瓊.試論柴胡湯證”但見一證便是”[J].浙江中醫(yī)雜志,2011,46(9):669.

[9]楊柳.劉華一教授治療胃食管反流病經(jīng)驗[J].光明中醫(yī),2010,25(3):377-378.

[10]朱凌云,朱遠熔,劉晏,等.平調(diào)氣機法治療胃食管反流病的臨床研究[J].遼寧中醫(yī)雜志,2010,37(4):673-675.

[11]中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會.胃食管反流病中醫(yī)診療共識意見[J].中醫(yī)雜志,2010,51(9):844-847.

[12]朱生梁,李勇,朱曉燕,等.胃食管反流病證型研究[J].上海中醫(yī)藥雜志,2002,36(12):12-13.

[13]單豐.單兆偉教授治療胃食管反流病臨證經(jīng)驗[J].中國中醫(yī)急癥,2011,20(4):565,608.

[14]朱英華,成洪書.化郁清胃顆粒治療胃食管反流病肝胃郁熱證療效觀察[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2010,17(19):115-116.