顧慶華教授從膽胃論治胃食管反流病經(jīng)驗

馬 輝,顧慶華

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué),江蘇南京210046;2.南通市中醫(yī)院,江蘇南通226001)

胃食管反流病(GERD)是一種上消化道動力障礙性疾病,其發(fā)病機制復(fù)雜,復(fù)發(fā)率高,主要包括酸反流、膽汁反流和混合性反流3種狀態(tài),其中,混合性反流占64.7%,在胃食管反流病的發(fā)病中起主要作用,較單純反流更具危害性[1]。中醫(yī)古籍文獻中有大量類似該病的記載和描述,諸如“吞酸”“嘔苦”“吐酸”“嘈雜”“梅核氣”等,早在《諸病源候論·噫醋候》[2]中就有“好噯而吞酸”的典型表現(xiàn),其臨床癥狀的出現(xiàn)主要與胃十二指腸功能異常、反流物對胃食管黏膜的刺激有關(guān)。目前現(xiàn)代藥物治療主要以促動力、抑酸、中和膽酸等為主,雖有一定療效,但因其難以恢復(fù)引起反流的病理生理,故療效不穩(wěn)定、停藥后易復(fù)發(fā)。導(dǎo)師顧慶華教授在長期的臨床實踐中,發(fā)現(xiàn)胃食管反流病的發(fā)生與膽、胃之間有密切關(guān)系,并積極發(fā)掘古籍,效法先賢,師從孟河醫(yī)派傳人全國名老中醫(yī)邵榮世教授,深得其傳,用藥清靈平正,對胃食管反流病的辨證施治有獨到見解。顧慶華教授論治胃食管反流病,多從膽胃不和立論,而食管、膽、胃三者之間復(fù)雜的生理病理關(guān)系,則是立論的基礎(chǔ)?，F(xiàn)將其經(jīng)驗理論整理于次,以饗同道。

1 理論研究

食管與胃密切相關(guān)。食管在中醫(yī)古籍文獻里稱作“咽”,《難經(jīng)集注》[3]稱其為“胃之系”,其性柔空滑利,形同六腑,主通降飲食。食管與胃上下貫通,功能直接相關(guān),胃為六腑之主,胃降則六腑皆降,食管亦通降無礙,胃逆則氣沖賁門,濁邪上犯食管。食管與膽關(guān)系亦較密切?！夺樉募滓医?jīng)》[4]曰:“膽者,中精之府,五臟取決于膽,咽為之使”“咽為之使”是指食管的通利功能受到膽的調(diào)控,膽病則食管通降不利,如《諸病源候論·膽病候》[2]曰:“膽氣不足,其氣上溢而口苦,善太息,嘔宿汁,心下澹澹,如人將捕之,咽中介介,數(shù)唾”。

2 病因病機

咽為膽之使,食管的通利功能受到膽的調(diào)控,膽病則失其調(diào)控之職,食管的通利功能下降;胃病則多現(xiàn)胃氣上逆,沖擊賁門,濁邪上犯食管,不唯損傷食管,亦影響食管通降。膽與胃近鄰,體類相通,生理上相互協(xié)調(diào),病理上相互影響。無論膽病及胃,抑或胃病及膽,終致膽胃不和,繼而通過上述膽、胃對食管的作用,導(dǎo)致胃食管反流病的發(fā)生?，F(xiàn)代研究也表明,胃食管反流病的發(fā)生,是食管自身功能的減弱和胃酸、膽酸等主要反流攻擊因子綜合作用的結(jié)果,但是食管自身功能減弱的原因至今難以闡明。不過,現(xiàn)代研究的結(jié)果卻可以為我們以中醫(yī)的視角重新審視這一古老的疾病提供啟發(fā)。即膽胃不和,其源有三。

2.1 胃病及膽 胃為六腑之主,主通降,胃降則六腑皆降,胃主受納、腐熟水谷,易受寒、熱、食、飲侵擾,化生濕、熱、痰、飲等濁邪阻滯胃腑,膽胃近鄰,體類相通,胃為六腑之主,胃氣上逆則膽腑通降不順,膽亦隨胃氣而逆,致膽胃同病,此膽胃不和之一。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也表明,胃病可以影響到整個胃腸道運動節(jié)律,胃食管反流病的發(fā)生多存在食管—胃—十二指腸功能失調(diào)的病理基礎(chǔ),尤其是胃—十二指腸逆蠕動的明顯增多,導(dǎo)致胃酸、膽酸反流入食管的幾率增加。

2.2 膽病及胃 膽為中清之府,內(nèi)寄少陽相火,主溫煦中焦,助脾胃運化;膽又為奇恒之府,形如六腑,以通降為順;功類五臟,以溫化為用。膽稟少陽甲木之氣,內(nèi)寄相火,少陽主樞機,木氣宜溫和,邪入少陽易為寒熱之變,《傷寒論》少陽病篇即為明證,《醫(yī)學(xué)啟源》[5]亦有論曰:“膽者,中清之府也,……虛則傷寒,……實則傷熱,……”,故而,膽之病變多為寒熱之變。熱則膽火上逆,胃氣亦隨之而逆,熱邪內(nèi)擾膽腑,膽汁藏泄失度,泄溢于胃腑,此時,生氣之少火亦變?yōu)槭硽庵畨鸦?臨床多見胸骨后灼熱、心煩嘔苦、多食易饑、胃脘灼痛等癥。誠如《靈樞·四時氣》[6]所言:“邪在膽,逆在胃,膽液泄則口苦,胃氣逆則嘔苦……”,此膽胃不和之二。

2.3 膽寒氣郁 寒則膽氣抑郁,少陽相火失其溫煦之職,中焦運化乏力,營衛(wèi)化生不足。“衛(wèi)氣者,溫分肉,肥腠理,司開合”,食管的柔空滑利,既賴氣血濡養(yǎng),亦需衛(wèi)氣溫通,營衛(wèi)化生不足,食管的通利必然受到影響;同時,因膽氣抑郁,溫煦失職,膽寒則失其決斷之能,胃中濁氣不降,胃氣因而上逆。臨床多見泛吐酸苦清水、胸骨后如物梗阻不適、神情抑郁、不欲飲食等癥,其證類似《諸病源候論·膽病候》所述:“膽氣不足,其氣上溢而口苦,善太息,嘔宿汁,心下澹澹,如人將捕之,咽中介介,數(shù)唾”。此膽胃不和之三。

另外,膽腑自身病變也會增加胃食管反流的發(fā)生,有臨床文獻報道,膽道疾病如膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石、膽囊切除術(shù)后,其膽汁反流入胃的幾率明顯增加,同時也增加了膽汁反流入食管的風(fēng)險。

3 臨床論治

顧慶華教授論治胃食管反流病,以利膽和胃為原則。進一步審證求機,胃病及膽,癥見胃脘痞脹、噯氣、泛酸、胸骨后如物梗阻等,當(dāng)以治胃為先,兼顧通利膽腑,其論治的核心思想在于“六腑以通為補,六腑以通為用,腑病以調(diào)氣為先”,胃病的特點是易為濕、熱、痰、飲等濁邪阻滯,常選以半夏厚樸湯加味,理氣化濕和胃,佐入郁金、金錢草以利膽,偏于濕者加陳皮、砂蔻仁等清靈流動之品,使中焦氣機流暢,則濕邪自去;偏于熱者加浙貝母、蒲公英、仙鶴草,清化濕熱而不傷中。有文獻報道,半夏厚樸湯可作為治療胃食管反流病的專方專藥,認為此方以行氣降逆,和胃止嘔為主旨,可用于濕濁滯氣郁阻于中之胃脘痞悶、噯氣不舒等癥[7]。膽病及胃,當(dāng)以治膽為要,兼顧和降胃腑,立足于“膽為凈府,職司溫化,主決斷”,其論治的核心思想在于“膽腑宜溫和,木氣宜調(diào)暢,治膽必利膽,治膽必調(diào)肝”,膽寒者,癥見泛吐酸苦清水、胸骨后如物梗阻不適、神情抑郁、不欲飲食,治以溫膽和胃,方選溫膽湯加減,常佐以蘇梗、厚樸和胃,佛手、制香附調(diào)肝,石菖蒲、遠志、合歡皮解郁安神;膽熱者,癥見胸骨后灼熱、心煩嘔苦、多食易饑、胃脘灼痛,屬膽熱犯胃之證,治以利膽和胃,方選大柴胡湯化裁,改生大黃為制用,取其通降之力,減其苦寒之性,再佐以郁金、金錢草利膽,加炒白術(shù)、煨木香健脾和胃,顧慶華教授在此基礎(chǔ)上研制出特色院內(nèi)制劑膽胃寧顆粒,臨床用于膽汁反流性胃炎、胃食管反流病之膽熱犯胃證,方便易行,療效確切[8]。

4 小結(jié)

“膽胃不和”并不是一個基本的證型概念,而是著眼于傳統(tǒng)中醫(yī)理論,突出膽腑在六腑之中的重要地位以及膽與胃之間密切的生理病理關(guān)系,發(fā)聵啟悟,從而為臨床辨治諸如胃食管反流病等消化系統(tǒng)疾病提供更多的思路。

[1]方莉,孟立娜.胃食管反流病的發(fā)病機制相關(guān)因素及其藥物治療[J].胃腸病學(xué),2008,13(11):696-698.

[2]隋·巢元方.諸病源候論[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2011:122.

[3]明·王九思等輯.難經(jīng)集注[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2011:57.

[4]晉·皇甫謐.針灸甲乙經(jīng)[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2007:36.

[5]金·張元素.醫(yī)學(xué)啟源[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2005:12.

[6]田代華,劉更生整理.靈樞經(jīng)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:56.

[7]曹婷婷.胃食管反流病中醫(yī)研究概況[J].吉林中醫(yī)藥,2009,29(6):547-548.

[8]顧慶華.膽胃寧顆粒治療反流性食管炎50例[J].山東中醫(yī)雜志,2007,26(12):821-822.