彩色多普勒超聲在下肢深靜脈血栓形成診斷中的應(yīng)用

溫德惠

（河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，張家口 河北075000）

下肢深靜脈血栓形成 （deep venous thrombosis，DVT）是臨床常見病、多發(fā)病，是指下肢深靜脈系統(tǒng)內(nèi)血液異常凝結(jié)、阻塞管腔，進而導(dǎo)致靜脈血液回流障礙的外周血管疾病。其發(fā)病率高達7%～58%[1－2]，且呈逐年上升趨勢。國內(nèi)文獻報道臨床上本病的發(fā)病率約為26.83%[3]，而尸檢的發(fā)生率更是高達35%～52%[4]，本病常見于產(chǎn)后、創(chuàng)傷及長期臥床者。下肢深靜脈血栓后引起深靜脈瓣功能不全導(dǎo)致的各種癥狀給患者帶來極大的痛苦，嚴重影響患者的生活質(zhì)量以及勞動能力，另外急性血栓脫落后極易導(dǎo)致肺栓塞，其并發(fā)癥嚴重威脅著患者的生命安全。研究表明[5－7]，肺栓塞病例中來源于下肢深靜脈血栓形成者超過90%。臨床上人們越來越重視該病，而早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療對預(yù)后起著至關(guān)重要的作用。

目前下肢深靜脈血栓的診斷方法主要有靜脈造影、超聲成像、多層螺旋CT靜脈造影 （multi－slice spiral CT venography，MSCTV）、MRI／MRV、放射性核素及血漿D－二聚體測定等，其中靜脈造影是診斷該病的 “金標準”，但其為有創(chuàng)性檢查，存在一定的危險性還可引發(fā)一些并發(fā)癥而且不能進行重復(fù)檢查。超聲檢查具有價格低廉、安全無創(chuàng)、無痛苦、無禁忌癥、方便快捷、可重復(fù)檢查、圖像直觀、操作簡便、敏感性高、可動態(tài)觀察等優(yōu)點，因而超聲檢查已逐漸成為診斷下肢深靜脈血栓的首選影像學(xué)方法。

1 下肢深靜脈血栓形成的病因

靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷及血液高凝狀態(tài)為下肢深靜脈血栓形成的3大因素，這一經(jīng)典理論最早由Virchow于1846年提出，并得到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的證實。有人[8]認為下肢深靜脈血栓形成的第四因素為患者機體纖溶狀態(tài)，亦得到眾學(xué)者公認。長期臥床、外科手術(shù)、嚴重創(chuàng)傷、某些惡性腫瘤、靜脈曲張、心肌梗死、充血性心衰、高齡、妊娠、肥胖、長期口服避孕藥、雌激素及凝血因子異常等為常見高危因素[9－10]。其他相關(guān)因素還包括高血糖、高血脂、高尿酸血癥、血液黏度高及缺少運動等[11]。

2 下肢深靜脈血栓的組成、分類及分期

靜脈血栓根據(jù)組成成分可分為3種類型：紅血栓或凝固血栓，主要由紅細胞和纖維素及散在的血小板和白細胞組成；白血栓，由纖維素、成層的血小板和白細胞組成，白血栓內(nèi)紅細胞極少；混合血栓，這類血栓最常見，分頭部、體部和尾部，頭部由白血栓構(gòu)成，體部由板層狀的紅血栓和白血栓構(gòu)成，尾部由紅血栓或板層狀的血栓構(gòu)成。

下肢深靜脈血栓形成根據(jù)解剖部位分為3型，即中央型、周圍型及混合型。中央型指血栓發(fā)生于髂股靜脈者；周圍型包括股靜脈血栓形成及小腿深靜脈血栓形成；混合型指全下肢深靜脈血栓形成[12]。Park[13]等報道髂外靜脈為下肢深靜脈血栓最好發(fā)的部位，約占65%，其次為股靜脈 （約58%）、髂總靜脈 （約50%）、腘靜脈 （約47%），腓靜脈最少只占約21%。下肢深靜脈血栓發(fā)生于左下肢者明顯多于右下肢，約3～4∶1。其原因可能為左髂總靜脈受右髂總動脈壓迫導(dǎo)致管腔相對狹窄，血液回流受阻所致[14]。

下肢深靜脈血栓按時間分為急性期、亞急性期及慢性期。發(fā)病兩周內(nèi)為急性期，兩周到24周為亞急性期，24周以上則為慢性期[15]。

3 超聲診斷下肢深靜脈血栓的敏感性、特異性及準確性

隨著超聲設(shè)備在臨床上的廣泛普及和超聲診斷技術(shù)的迅速發(fā)展及超聲醫(yī)師診斷水平的不斷提高，超聲診斷下肢深靜脈血栓的敏感性、特異性及準確性都有了顯著提升。1997年，Jolly[16]等報道CDFI技術(shù)對急性下肢深靜脈血栓的檢出敏感性為100%，特異性為75%。劉禧經(jīng)過對相關(guān)文獻的分析認為彩色多普勒超聲檢查急性下肢深靜脈血栓的敏感性為92%～95%以上，特異性為97%～100%[17]。Kearon報道彩色多普勒超聲診斷下肢深靜脈血栓的敏感性和特異性分別超過95%和98%[18]。劉濱月等[15]報道國內(nèi)外資料顯示彩色多普勒超聲診斷下肢深靜脈血栓的敏感性為88%～98%，特異性為97%～100%，而準確性也高達97.8%。劉真君等通過對304例深靜脈血栓病歷研究認為彩色多普勒超聲診斷下肢靜脈血栓敏感性為92%～96%，準確性在92%以上，診斷率為97%[19]。李俊來報道多普勒超聲診斷下肢靜脈血栓的敏感性和特異性均在90%到100%之間[20]。林文武[21]通過對85例疑似下肢靜脈血栓患者行彩色多譜勒超聲檢查，結(jié)果確診82例，準確率為96.5%。吳敏穎[22]研究表明中央型血栓及周圍型血栓的診斷準確率存在較大差異，中央型血栓診斷準確率超過95%，周圍型血栓診斷準確率在60%到90%之間。綜上所述，雖然關(guān)于超聲診斷下肢深靜脈血栓的敏感性、特異性及準確性各家報道不一，但超聲診斷下肢深靜脈血栓的敏感性、特異性及準確性均在90%以上，甚至可以達到100%。

4 下肢靜脈血栓的超聲檢查方法

患者一般取仰臥位、俯臥位或站立位，大腿適當外展，暴露腹股溝及下肢，必要時抬高足部，使腿部肌肉放松。探頭選用5～10MHz，某些肥胖患者，由于其血管位置較深，圖像質(zhì)量不滿意的情況下，可改用低頻探頭進行檢查，以期獲得滿意圖像。檢查順序可為首先從股總靜脈、股深靜脈、股淺靜脈開始，向上掃查髂靜脈，向下依次掃查腘靜脈、脛后靜脈、小隱靜脈等，也可為沿著髂靜脈、股總靜脈、股深靜脈、股淺靜脈、腘靜脈，脛后靜脈，小隱靜脈等依次掃查。分別行縱切面及橫切面掃查，二維超聲重點觀察血管內(nèi)徑、管壁、管腔、腔內(nèi)回聲以及血管周圍情況。CDFI觀察靜脈血管內(nèi)血流充盈情況，頻譜多普勒檢測靜脈內(nèi)血流速度以及血流頻譜的改變。檢查中要注意雙側(cè)對比。探頭適當加壓，注意血栓急性期應(yīng)慎重，避免探頭加壓導(dǎo)致血栓脫落引起肺栓塞，觀察靜脈血管受壓下的變化，并行瓦氏試驗或擠壓遠端肢體以觀察靜脈血流及流速改變。記錄血栓位置、大小以及血流改變情況。

5 下肢深靜脈血栓的超聲表現(xiàn)

下肢深靜脈血栓的超聲表現(xiàn)與血栓的分期、血栓阻塞靜脈的程度等密切相關(guān)，表現(xiàn)不一。

5.1 下肢深靜脈血栓的二維超聲表現(xiàn)

急性期：此期血栓處于形成初期，紅細胞及血小板小梁結(jié)構(gòu)較疏松，二維超聲顯示腔內(nèi)血栓表現(xiàn)為較均勻的無回聲或低回聲 （低回聲為低于被檢查靜脈周圍骨骼肌回聲），血栓大小不等，可完全或部分阻塞管腔，受累段靜脈擴張明顯，直徑增寬，但管壁尚光滑，血栓與血管壁界限較清晰。探頭加壓血管內(nèi)徑變化不明顯，管腔不閉合。

亞急性期：由于此期血栓機化不夠充分，故血栓回聲有所增強，表現(xiàn)為中等回聲，但部分仍表現(xiàn)為低回聲。血栓由于收縮溶解而逐漸變小，管腔內(nèi)徑隨之變小，管壁不光滑，管腔不能完全閉合。劉禧等認為急性期和亞急性期受累靜脈管腔內(nèi)徑無顯著差異[17]。

慢性期：此期血栓充分機化，血栓回聲顯著增強，呈斑塊狀、網(wǎng)狀或條索狀強回聲，部分病例還可見鈣化，后伴聲影。管壁增厚，薄厚不均，回聲增強，管腔內(nèi)徑正常或變小，粗細不均，血栓與血管壁分界不清，部分血栓與管壁廣泛粘連，緊密附著。探頭加壓管腔不被壓陷。此期還可見血栓性靜脈瓣功能不全的表現(xiàn)。二維超聲主要表現(xiàn)為靜脈瓣增厚、僵硬。

5.2 下肢深靜脈血栓的CDFI表現(xiàn)

急性期：靜脈腔完全阻塞者，CDFI表現(xiàn)為管腔內(nèi)血液充盈缺損或無血流信號顯示；不完全阻塞者，CDFI表現(xiàn)為管腔內(nèi)血液充盈缺損，但缺損與管壁之間的縫隙內(nèi)可有血流信號顯示，呈 “軌道征”或表現(xiàn)為不規(guī)則血流信號[9]。擠壓病變遠側(cè)肢體或Valsalva動作時受累段靜脈管腔內(nèi)亦無血流信號顯示。

亞急性期：CDFI表現(xiàn)為原血栓所在部位管腔內(nèi)仍有血液充盈缺損，但范圍可變小或血流信號較急性期稍增多。擠壓病變遠側(cè)肢體或Valsalva動作時受累段靜脈管腔內(nèi)無血流信號增多。

慢性期：CDFI表現(xiàn)為血液充盈缺損仍存在，血栓再通者，血流信號進一步增多，可位于管腔中央或周邊，也可表現(xiàn)為 “雙軌征”等，擠壓病變遠側(cè)肢體或Valsalva動作時受累段靜脈管腔內(nèi)無血流信號亦增多，此期側(cè)枝循環(huán)建立開放，期內(nèi)血流增快。

5.3 下肢深靜脈血栓的PW表現(xiàn)

正常下肢深靜脈PW受呼吸影響，并有呼吸樣波峰[23]。下肢深靜脈血栓PW表現(xiàn)患處取樣無血流信號或低流速血流信號 （＜10cm·s－1）[24]，阻塞遠端血流信號無周期性，且不受呼吸影響，呈 “恒流”頻譜，擠壓病變遠側(cè)肢體或Valsalva動作時血流速度增快不明顯或不增快。

5.4 超聲造影在下肢深靜脈血栓診斷中的應(yīng)用

隨著超聲造影技術(shù)的逐步成熟其在臨床上的應(yīng)用也越來越廣泛，尤其是在血栓性疾病的診斷及治療中發(fā)揮著重要的作用。超聲造影可使靜脈血流的信號增強，檢測低速血流的敏感性進一步提高，能更準確的檢測不完全阻塞性靜脈血栓時的低速血流，從而明確鑒別深靜脈中的血栓是完全性阻塞還是部分性阻塞[21]，為臨床治療提供依據(jù)。

近幾年，靶向超聲造影劑已經(jīng)成為國內(nèi)外學(xué)者研究的熱點之一，不僅用于病變組織的靶向分子顯像，也可通過與基因或藥物偶聯(lián)，用于病變部位的靶向治療[25－26]，其中親血栓性靶向超聲造影劑為血栓的超聲診斷提供了新的方法[27]。血栓形成時會激活血小板，而激活的血小板表面有高表達的糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受體。靶向超聲造影劑，如攜精氨酸－甘氨酸－天冬氨酸多肽或精氨酸－甘氨酸－天冬氨酸－絲氨酸的配體可選擇性的與活化血小板表面的糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受體結(jié)合，而使血栓的靶向顯影增強[28]。Haqisawa[29]等實驗表明大量攜精氨酸－甘氨酸－天冬氨酸多肽的脂質(zhì)微泡結(jié)合在血栓的表面，而非靶向微泡不與血栓結(jié)合。此外，還可根據(jù)血栓表面粘附靶向微泡的多少來反映血栓含有表達糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受體的血小板的多少來鑒別急性新鮮血栓與陳舊血栓[30]，從而為臨床治療提供依據(jù)。

6 超聲與其他下肢深靜脈血栓影像診斷方法的比較

6.1 靜脈造影

靜脈造影是公認的診斷下肢深靜脈血栓的金標準[31－33]，可準確顯示血栓部位、范圍及血栓形成后側(cè)支循環(huán)形成情況，是診斷下肢深靜脈血栓最準確的方法。但造影劑具有一定的毒性和刺激性，可進一步加重炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)過敏反應(yīng)、導(dǎo)致靜脈炎，甚至造成下肢深靜脈血栓形成[34]。此外，靜脈造影為有創(chuàng)性檢查，不僅有檢查禁忌癥，還有一定的危險性及并發(fā)癥。靜脈造影利用的能量源為X射線，患者進行靜脈造影檢查時接受的輻射較大，特別是特殊人群如孕婦、嬰幼兒等都不宜進行該項檢查，以上這些缺點使得靜脈造影的臨床普及受到了很大的限制。

6.2 CT

文獻報道[10]傳統(tǒng)CT對下肢深靜脈血栓的檢出率較低，但是隨著多層螺旋CT （multi－slice spiral computed tomography，MSCT）技術(shù)的迅速發(fā)展及普及，MSCTV已成為一種無創(chuàng)而可靠的靜脈血管造影技術(shù)，其中CT下肢靜脈造影 （computed tomographic lower extremity venography，CTLV）開創(chuàng)了下肢深靜脈血栓影像診斷的新局面，CTLV檢查范圍大、碘造影劑用量少、安全無創(chuàng)、操作簡便且空間分辨率高，重建的深靜脈圖像質(zhì)量優(yōu)于靜脈造影，也可直接顯示血栓，應(yīng)用容積再現(xiàn) （volume rendering，VR）、最大密度投影 （maximum intensity projection，MIP）、曲面重建 （curved plannar reformation，CPR）、多平面重建 （multiplannar reformation，MPR）等方法重建的圖像可更清晰直觀地顯示血栓的部位、大小、范圍、阻塞程度及側(cè)支循環(huán)形成等情況，使得診斷下肢深靜脈血栓的敏感性和準確性有了顯著提高。Taffoni等[35]報道應(yīng)用CTLV診斷下肢深靜脈血栓時敏感性和特異性分別為89%～100%和94%～100%。但較超聲相比，CTLV仍需造影劑，接受射線劑量較大且不能觀察血流動力學(xué)改變及無法評估靜脈瓣的功能，有文獻報道[13]直接法CTLV對發(fā)生在膝部以上部位的靜脈血栓分辨率較差。

6.3 其他

MRV檢查無輻射、無腎毒性，可判斷血栓的新舊，但其掃描時間較長，圖像質(zhì)量較差，費用較高，有檢查禁忌癥如裝有起搏器、支架等的心臟病患者禁用，故限制了其的廣泛應(yīng)用。

放射性核素檢查空間分辨率較低，一般不作為下肢深靜脈血栓的首選檢查，而是作為超聲或CTLV的輔助檢查。

血漿D－二聚體檢測也可應(yīng)用于早期診斷下肢深靜脈血栓，雖然其靈敏度較高，但是有些因素如外傷、手術(shù)、腫瘤、妊娠等也可導(dǎo)致血漿D－二聚體水平的升高，因而特異性較低，故一定程度上限制了其的應(yīng)用。

7 超聲診斷下肢深靜脈血栓的局限性

雖然超聲醫(yī)學(xué)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于下肢深靜脈血栓的診斷中，但是靜脈造影仍是診斷該病的 “金標準”，超聲檢查仍有一定的局限性。如超聲設(shè)備的性能還有待進一步完善，超聲醫(yī)務(wù)工作者的專業(yè)知識以及診斷水平參差不齊，有待進一步提高等。

8 展 望

隨著超聲醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，各種新成像技術(shù)的不斷開發(fā)及日趨成熟，以及超聲醫(yī)務(wù)工作者經(jīng)驗的積累和診斷水平的不斷提高，超聲醫(yī)學(xué)憑借其獨特的優(yōu)勢，診斷下肢深靜脈血栓有極高的敏感性、特異性及準確率，不僅可以早發(fā)現(xiàn)、早診斷，還可觀察其演變以及對治療效果做出評價。超聲醫(yī)學(xué)已成為觀察下肢深靜脈血栓最主要的醫(yī)學(xué)影像學(xué)方法。

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