微創(chuàng)無痕縫合技術(shù)暨圍瘢痕期干預治療的臨床應(yīng)用策略

孫雪峰，武潤桃，王佳旭，王會賓，李曉麗，陳寶霞，任 輝，魯 蓓，高曉平，石玉寶

（1.河北北方學院附屬第二醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，河北 宣化075100；2.河北北方學院附屬第二醫(yī)院康復科，河北 宣化075100；3.河北北方學院附屬第二醫(yī)院功能科，河北 宣化075100；4.河北北方學院附屬第二醫(yī)院口腔頜面外科，河北 宣化075100；5.河北北方學院附屬第二醫(yī)院外科，河北 宣化075100）

瘢痕是人體在修復創(chuàng)傷時的必然產(chǎn)物，可以說，有創(chuàng)傷必然有瘢痕。無論是國內(nèi)和國外，大量學者都在進行研究，希望徹底消滅瘢痕，但是到目前為止，還是醫(yī)學科學界尚未解決的疑難病癥。目前，微創(chuàng)無痕這一手術(shù)方式在歐美正有蓬勃發(fā)展的趨勢[1]。如果誰的手術(shù)能真正做到微創(chuàng)無痕，也就達到美容外科的極致標準，這也將成為國際臨床外科的發(fā)展趨勢。世界各國專家學者從不同角度進行了大量研究，從細胞學、分子生物學、免疫機制、生長因子調(diào)控等多方面取得了卓有成效的成果，并應(yīng)用在瘢痕的治療上，取得了一定療效[2]。

創(chuàng)傷愈合過程必然產(chǎn)生瘢痕，在人體的自衛(wèi)體系中，瘢痕愈合占有重要位置。創(chuàng)口愈合時通過皮膚瘢痕組織生成來連接創(chuàng)口的兩側(cè)，使皮膚連續(xù)性得以恢復并實現(xiàn)衛(wèi)護功能。皮膚的愈合主要經(jīng)歷滲出階段、膠原階段及成熟階段3個階段[2]：①滲出階段：歷時約4～5d，臨床表現(xiàn)為局部紅腫，創(chuàng)口部滲出，滲出液含吞噬細胞、血漿、淋巴液等，通過吞噬、吸收及組織自溶過程，清除創(chuàng)口沾染的細菌、異物、壞死組織等，最后通過纖維蛋白網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，使創(chuàng)口的表層和深層粘合在一起；②膠原階段：臨床表現(xiàn)為創(chuàng)痕微紅、質(zhì)韌，稍隆起，常伴有痛癢等癥狀，成纖維細胞和毛細血管內(nèi)皮細胞逐漸增殖，產(chǎn)生大量膠原纖維。膠原纖維為3肽鏈螺旋結(jié)構(gòu)，其韌性高，可增強創(chuàng)口的抗張力，在第2～3周時膠原纖維成為瘢痕的主要成分；③成熟階段：臨床表現(xiàn)為顏色呈粉白或淡褐色，較柔軟，平坦，痛癢癥狀消失，膠原纖維在膠原作用下，在合成的同時，也在分解；但合成高于分解，約一個月后，分解代謝與合成代謝漸趨平衡。后成纖維細胞轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維細胞，膠原纖維有序排列，毛細血管數(shù)量減少后出現(xiàn)閉塞，皮膚瘢痕發(fā)生退行性變化。創(chuàng)傷瘢痕大約在創(chuàng)傷6個月后趨于穩(wěn)定，創(chuàng)傷12個月后不再明顯進展[3－6]。

1 影響創(chuàng)傷瘢痕形成的全身因素[7－8]

1.1 種族

各個人種都會發(fā)生瘢痕，但有色人種發(fā)生率高，如在黑人中瘢痕疙瘩的發(fā)生率為白種人的6～18倍。這可能與遺傳因素有關(guān)。

1.2 年齡

胎兒創(chuàng)傷愈合后一般不會產(chǎn)生瘢痕。年輕人較老年人創(chuàng)傷愈合后產(chǎn)生瘢痕的幾率明顯增高，且同一部位的瘢痕或瘢痕疙瘩的增生厚度年輕人較老年人厚。這可能與胎兒組織損傷修復過程急性炎癥階段不明顯、成纖維細胞形成少、膠原沉積不多，年輕人組織生長速度快，受創(chuàng)傷后的反應(yīng)強烈，且年輕人皮膚張力大于老年人等因素有關(guān)。據(jù)統(tǒng)計10～20歲人群瘢痕的發(fā)生率最高，占64.4%。

1.3 皮膚色素

瘢痕的產(chǎn)生與皮膚色素有密切關(guān)系。如瘢痕常產(chǎn)生在色素集中的身體部位，如頭頸部等，而在色素含量較少的部位，如手掌或足底較少產(chǎn)生瘢痕。

1.4 一般狀況

如貧血、微量元素平衡失調(diào)、維生素缺乏、營養(yǎng)不良、糖尿病等因素，都會延長傷口愈合的時間，不利于傷口愈合，而利于瘢痕的發(fā)生。

1.5 個體體質(zhì)

瘢痕疙瘩常呈現(xiàn)家族性，對于出現(xiàn)瘢痕疙瘩的患者，其不同時期、不同部位產(chǎn)生的瘢痕均表現(xiàn)為瘢痕疙瘩，說明瘢痕疙瘩的產(chǎn)生可能與個體體質(zhì)有關(guān)。

1.6 代謝狀態(tài)

孕婦和青少年發(fā)生瘢痕和瘢痕疙瘩的幾率較高，這可能與其垂體功能狀態(tài)好，黑色素細胞刺激激素、甲狀腺素、雌激素等激素分泌旺盛有關(guān)，與代謝旺盛也相關(guān)。

1.7 部位

雖然任何損傷深及皮膚網(wǎng)狀層均可形成瘢痕，但對于不同位置創(chuàng)傷，瘢痕和瘢痕疙瘩的發(fā)生情況是不同的，有些部位形成瘢痕不太明顯，且瘢痕疙瘩發(fā)生率低，如眼瞼、背部下方、外生殖器等處；有些部位如下頜、三角肌、上背部、胸前、肘部、膝部、髖部、足背與踝部等處則易發(fā)生瘢痕與瘢痕疙瘩。這可能與身體不同的部位活動多少不同、皮膚張力不同有關(guān)，活動多、皮膚張力大，發(fā)生瘢痕與瘢痕疙瘩的可能性就大。

1.8 皮膚張力線影響

1973年Borges繪制出皮紋線與張力線。表明切口或傷口若平行于該線，創(chuàng)緣所受張力較小，則創(chuàng)面愈合后瘢痕較小，反之瘢痕則較大。

2 瘢痕形成的外在因素[9－13]

2.1 傷口與手術(shù)切口

①據(jù)研究，若傷口與手術(shù)切口與張力松弛線平行，瘢痕的發(fā)生率就低；②若切口與該線垂直，瘢痕的發(fā)生率就高；③手術(shù)切口于皮膚表面垂直切開時，愈后瘢痕最細，切開時刀片與皮膚表面的傾斜度越大，真皮的瘢痕就越寬，愈后瘢痕就越粗大明顯。

2.2 創(chuàng)面異物

灰塵、滑石粉、棉花纖維、含渣外用藥物、線結(jié)等異物，可刺激瘢痕組織增生，易形成瘢痕或瘢痕疙瘩。

2.3 感染

創(chuàng)面感染可增加瘢痕的發(fā)生率，創(chuàng)面感染后，炎細胞浸潤，細菌毒素消耗了大量多糖，使成纖維細胞及肌成纖維細胞增多，肉芽組織增生，形成增生性瘢痕或瘢痕疙瘩。通常，感染越重，愈合時間越長，形成瘢痕越明顯。

2.4 創(chuàng)面血腫

創(chuàng)面血腫易導致感染，可嚴重影響傷口愈合，增加瘢痕與瘢痕疙瘩的發(fā)生率。

2.5 損傷的深度

若損傷僅達表皮或真皮淺層，不會留下瘢痕，若損傷達真皮網(wǎng)狀層，傷口愈合后可能產(chǎn)生瘢痕。

2.6 創(chuàng)面修復的方法

對于小創(chuàng)面，對齊創(chuàng)緣直接縫合效果較好。若創(chuàng)面較大，采用皮瓣修復的效果優(yōu)于皮片移植。若令其自行愈合，必定會出現(xiàn)瘢痕增生。

2.7 創(chuàng)面修復的時間

創(chuàng)面愈合越快，瘢痕的發(fā)生率就越低。Deitch研究發(fā)現(xiàn)在傷后10d內(nèi)創(chuàng)面愈合出現(xiàn)瘢痕的幾率為0%～6%；若為傷后10～14d愈合，瘢痕發(fā)生的幾率為4%～19%；若傷后14～21d愈合，瘢痕發(fā)生約為30%～35%，且大多為增生性瘢痕；若愈合其超過21d，瘢痕的發(fā)生率高達50%～83%。還有人報道若創(chuàng)面暴露2～4周，在成纖維細胞中肌成纖維細胞占40%～50%，易形成明顯瘢痕。

2.8 慢性刺激

傷口瘢痕可因日光照射、搔抓、摩擦等慢性刺激而增生。

2.9 治療方法的影響

治療方法不當或治療失誤均可引起瘢痕增生及瘢痕疙瘩，例如手術(shù)方法不妥，術(shù)后包扎固定不牢固，創(chuàng)面愈合后未進行適當?shù)目祻椭委熂肮δ苠憻挼取?/p>

3 微創(chuàng)無痕縫合技術(shù)要點

3.1 通過動物實驗途徑培訓外科縫合基本技能，掌握微創(chuàng)無痕縫合技術(shù)

配備頭戴式光源保證良好的視線，佩戴眼鏡式2～4倍可調(diào)手術(shù)放大鏡保證手術(shù)視野及清晰度，采用顯微外科及整形外科微創(chuàng)手術(shù)器械，不同型號單包針線一體高分子精細縫合線，人為設(shè)計不同類型創(chuàng)傷，采用多種不同縫合方式，練習縫合技術(shù)，統(tǒng)一提高微創(chuàng)無痕縫合技術(shù)技巧，利于后期臨床資料統(tǒng)計對比。

3.2 完全、徹底清創(chuàng)各種創(chuàng)傷傷口是預防瘢痕的關(guān)鍵

先期應(yīng)用生理鹽水清洗傷口，視創(chuàng)傷口大小再配制1%利多卡因10～40mL，加少量鹽酸腎上腺素（約1∶200 000～500 000）于局麻藥中，可減少局麻藥的吸收而延長其藥效，并減少其毒副作用，亦可減少手術(shù)部位的出血及滲出。再加入曲安奈德0.25（10mg）～1mL（40mg），早期具有抗炎、抗過敏作用[3－4]，后期抑制瘢痕疙瘩成纖維細胞增殖及Ⅰ、Ⅲ型膠原的合成，促進細胞凋亡而抑制病理性瘢痕生長[5]。混勻后選用2.5mL細針注射器于創(chuàng)傷口邊緣皮下行局部浸潤麻醉，沿創(chuàng)口邊緣分層注射局麻藥，推藥前先回抽，防止藥液直接進入血管。若需浸潤遠方組織，穿刺針應(yīng)由上次已浸潤過的部位刺入，以減少穿刺疼痛。麻醉成功后，用微齒鑷于真皮下牽拉開創(chuàng)口，盡量減少夾持皮膚層。應(yīng)用3%過氧化氫液清洗創(chuàng)口深部，進一步止血及減少滲出，生理鹽水再次反復沖洗，清創(chuàng)異物及積血，為縫合傷口做好準備。傷口較深要分層縫合，充分閉合術(shù)腔，腔隙大或滲出多，要放置引流?？p合肌層，視力量大小選用1－0或4－0尼龍絲線縫合。創(chuàng)口無明顯張力，用5－0可吸收線皮下倒梨型外翻縫合，將線結(jié)置于深部組織內(nèi)，皮膚應(yīng)用7－0快速吸收線皮內(nèi)對位縫合，若創(chuàng)口不長，皮下縫合后創(chuàng)口皮緣對合良好，可不用皮內(nèi)縫合，減少真皮層損傷，局部減張膠貼牽拉，加壓包扎即可。若創(chuàng)傷口邊緣不齊或皮膚挫傷嚴重，在不影響功能情況下可用手術(shù)刀垂直皮膚切齊創(chuàng)緣，還有手術(shù)切除部分病理皮膚的，視張力情況將切緣向兩側(cè)游離，于距切緣至少1cm處皮下皮內(nèi)遠處減張縫合，減張時采用3－0或4－0可吸收皮針縫線，由皮下深層組織入針，于皮下游離處距創(chuàng)口邊緣≤1cm處出針，于距切緣＞1cm處皮下皮內(nèi)穿過真皮縫合一針，穿真皮處要形成局部凹陷，縫線于皮下分離層到達創(chuàng)口對側(cè)按同樣距離先穿越真皮層留下局部凹陷后對位于皮下深層組織出針，做到雙側(cè)對位對稱拉攏縫合，力量適中，將線結(jié)埋入深層組織內(nèi)。一般切口3～4針，否則異物局部炎性反應(yīng)大，甚至影響局部血運，在此基礎(chǔ)上采用5－0或7－0快速吸收線皮內(nèi)連續(xù)縫合，關(guān)閉切口。

3.3 主要技術(shù)原則

使用微型器械及微創(chuàng)美容縫合線，配備專用光源及手術(shù)放大鏡，保證視野清晰，保證創(chuàng)口真皮層盡量減少不必要的創(chuàng)傷，清創(chuàng)、止血充分，分層閉合創(chuàng)口，真皮下減張，將創(chuàng)口皮膚層張力降至最低。

4 圍瘢痕期干預治療措施

目前，公認的有效預防瘢痕生長的方法很多，可根據(jù)醫(yī)院條件及當?shù)鼐用竦慕?jīng)濟條件在創(chuàng)傷圍瘢痕期采取措施。

4.1 已于局部麻醉時應(yīng)用少量曲安奈德局部注射，早期具有抗炎、抗過敏作用，后期抑制瘢痕疙瘩成纖維細胞增殖及Ⅰ、Ⅲ型膠原的合成，促進細胞凋亡而抑制病理性瘢痕生長，使用時計量應(yīng)嚴格控制，藥量太大，治療后皮膚常留下不同程度的色素沉著或脫失，影響美觀[6]。若患者創(chuàng)口區(qū)于術(shù)后1～6個月發(fā)現(xiàn)瘢痕增生，可續(xù)用曲安奈德瘢痕區(qū)注射，注射時曲安奈德1mL加2%利多卡因3mL及布比卡因1mL，并充分混勻后在疲痕內(nèi)與基底部注射，可使增生的瘢痕變平，痛癢感減輕或消失。一般每10天注射1次，6次一療程，但如注射過多可能會產(chǎn)生一些副作用。

4.2 創(chuàng)口縫合后，局部油紗覆蓋，外敷無菌紗布12層，加壓包扎，利于減少創(chuàng)口滲出，便于創(chuàng)口皮緣對位愈合。術(shù)后隔日換藥，去除引流，面頸部創(chuàng)口5日拆除固定引流縫線。術(shù)后8～10d，若創(chuàng)口無感染或滲出，應(yīng)用硅凝膠膜貼覆片貼覆于創(chuàng)口上方，并應(yīng)用彈力繃帶加壓干預治療。硅凝膠膜每天使用8～24h，可取下清洗，晾干再用，無粘性后丟棄。期間加用局部涂抹抑制瘢痕生長藥膏，如賽迷奧疤痕凝膠、舒痕、積雪苷軟膏等，療程6個月。創(chuàng)面愈合后盡早開始加壓。內(nèi)層壓力以1.3～2.0kPa（10～15mmHg）為宜：也有人認為＞3.3kPa（＞25mmHg）效果更好，一般連續(xù)加壓3～6個月。

4.3 口服積雪苷片，成人一次2片，一日3次，促進創(chuàng)傷愈合。

4.4 不同階段與患者傷口愈合的不同情況采用不同的物理因子進行干預治療。如在炎癥滲出期 （術(shù)后1周）給予生物頻譜照射，傷口＞2cm，采用WS－ШA型周林頻譜治療儀，每次照射30min，體表溫度控制在35～38℃，距離30cm；或He－Ne激光照射，傷口＜2cm，距離7cm，每次照射1～3min。組織紅腫期 （術(shù)后2～3周）給予超短波治療，微熱量，每次15min。瘢痕形成期 （術(shù)后3周以后）給予10%碘化鉀局部導入10%碘化鉀溶液，浸濕主電極襯墊濾紙上，接直流電療機陰極，輔電極對置于病變區(qū)相對應(yīng)部位上，與陽極相聯(lián)，電極面積根據(jù)病變范圍而定，電流密度0.05～0.1mA·cm－1，1次／d，20min／次，10次一療程，2～3個療程，間隔1周。

5 臨床檢測評價手段

有關(guān)瘢痕的評估方法，國內(nèi)、外文獻報道較多[7－8]，目前國際通用的方法為溫哥華瘢痕量表法 （Vancouver scar scale，VSS）[9]：①色澤：皮膚顏色與身體其他部位比較近似正常為0分；色澤較淺為1分；混合色澤為2分；色澤較深為3分；②血管分布：瘢痕膚色與身體正常膚色近似0分；膚色偏粉紅1分；膚色偏紅2分；膚色呈紫色3分；③厚度：正常位0分；＞1mm為1分；1～2mm為2分；2～4mm為3分；＞4mm為4分；④柔軟度：正常為0分；柔軟的 （在最少阻力下皮膚能變形的）為1分；柔順的（在壓力下能變形的）為2分；硬的 （不能變形的，移動呈塊狀，對壓力有阻力）為3分；彎曲 （組織如繩狀，皮膚愈合瘢痕伸展時會退縮）為4分；攣縮 （瘢痕永久性短縮致殘廢與扭曲）為5分；總分最高15分，最低0分，分數(shù)越高說明皮膚愈合瘢痕越重，反之越輕。

除溫哥華量表外，臨床還有多種評估方法，對瘢痕顏色、厚度、質(zhì)地和硬度做出評估[1]。①Beausang在評估瘢痕顏色將量化標準定為無、輕微、明顯、非常明顯四項，并認為皮膚顏色與血流量相關(guān)，其血流量的首選評估工具為激光－多普勒血流儀[10－11]；②瘢痕厚度與增生程度相關(guān)，包括瘢痕總厚度及突出部位厚度，Hamilton量表[12]對突出厚度測量，得出有效數(shù)據(jù)，但該量表需要大樣本。后Alexander[13]采用超聲測定瘢痕厚度，后采用高頻超聲方法，具有較高分辨率；③對瘢痕質(zhì)地評估常見為Hamilton和Smith量表[14－15]，利用瘢痕輪廓測量法進行評估[4]。對瘢痕硬度的評估最常用的除VSS外還有壓力測量法[16]，但其可靠性較差。

有研究采用國際通用的方法溫哥華瘢痕量表法做為主觀測評手段，結(jié)合超高頻超聲 （UBM）檢查客觀數(shù)據(jù)，其頻率為 （20～50MH），其分辨率為50μm，具有較高的分辨率，可準確探查厚度[17－18]，增加了實驗數(shù)據(jù)的說服力。

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