產(chǎn)后出血行子宮次全切除術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理分析

左 媛，胡曉燕，謝素萍，宋寶君

（1.河北北方學(xué)院第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科，河北 張家口075000；2.河北省康?？h人民醫(yī)院，河北 康保076650）

子宮次全切除術(shù)是搶救經(jīng)保守治療無(wú)效且難以控制的產(chǎn)后出血患者生命的關(guān)鍵措施之一[1]，隨著圍產(chǎn)期保健的廣泛開展，產(chǎn)后出血發(fā)生率已大幅下降[2]，但在臨床中把握實(shí)施子宮次全切除手術(shù)時(shí)機(jī)、快速有效的搶救、全方位觀察仍是挽救產(chǎn)后出血患者生命的重要保證。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009－08—2013－08月河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院收治產(chǎn)婦分娩總計(jì)9 879例次，其中9例產(chǎn)后因子宮因素出血經(jīng)保守治療無(wú)效而行子宮切除。此9例患者中初產(chǎn)婦6例，經(jīng)產(chǎn)婦3例；年齡22～38歲，平均30歲；孕37～41周，平均39周；陰道分娩2例，剖宮產(chǎn)7例。手術(shù)指征：胎盤因素4例，分別或兼有前置胎盤、胎盤植入、廣泛胎盤粘連、胎盤早剝；羊水栓塞1例；多胎妊娠1例；產(chǎn)后子宮收縮乏力3例。其中1例患者血壓低于80／60mmHg，并伴不同程度的休克。9例患者出血量1 500～3 000mL，平均2 200mL。

1.2 方法

硬膜麻醉下行子宮次全切除術(shù)。

2 結(jié) 果

9例病例均搶救成功，治愈出院，平均住院天數(shù)8d。

3 護(hù) 理

3.1 產(chǎn)后出血原因及護(hù)理措施

3.1.1 胎盤因素 胎盤因素包括胎盤植入、前置胎盤、胎盤早剝等，本組因胎盤因素致產(chǎn)后出血行子宮次全切除者4例，這幾例均分別或兼有人工流產(chǎn)史、自然流產(chǎn)史、重度妊娠高血壓疾病、剖宮產(chǎn)史、保胎史等。張家口地區(qū)妊娠高血壓疾病發(fā)生率較高，而妊娠高血壓疾病最常見的并發(fā)癥之一是胎盤早剝，避免前置胎盤及胎盤早剝、胎盤植入可降低產(chǎn)后出血的發(fā)生。加強(qiáng)圍產(chǎn)期保健及護(hù)理，定時(shí)行產(chǎn)前檢查，對(duì)育齡婦女做好健康教育，避免不必要人工流產(chǎn)和引產(chǎn)，減少妊娠次數(shù)，預(yù)防婦女盆腔炎癥，降低孕期感染率，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，降低剖宮產(chǎn)率等均可有效降低胎盤因素所致產(chǎn)后出血。

3.1.2 子宮收縮乏力 本組有3例因子宮收縮乏力致子宮次全切除，妊娠高血壓疾病、羊水過(guò)多，巨大胎兒、雙胎、子宮肌瘤、貧血、凝血功能障礙、產(chǎn)后出血史、宮內(nèi)感染、高齡產(chǎn)婦等高危因素均可引起宮縮乏力，導(dǎo)致產(chǎn)后出血，因此，產(chǎn)前詳細(xì)了解孕婦病史及產(chǎn)檢十分重要。積極有效地治療各種妊娠合并癥，為孕婦普及圍產(chǎn)期知識(shí)，對(duì)預(yù)防因子宮收縮乏力而導(dǎo)致的產(chǎn)后出血有積極的意義。在臨產(chǎn)后縮短第三產(chǎn)程，胎兒娩出后，即刻給予產(chǎn)婦靜脈輸注催產(chǎn)素10～20u，口服米索前列醇400μg或米索前列醇400μg塞入陰道后穹窿，按摩子宮，可促進(jìn)子宮收縮，預(yù)防子宮收縮乏力，減少產(chǎn)后出血的可能。

3.1.3 羊水栓塞 本組1例因羊水栓塞繼發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）產(chǎn)后出現(xiàn)大出血，患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、胸悶、煩躁、呼吸困難等與出血量和休克程度不符的癥狀，經(jīng)積極救治后治愈。對(duì)巨大胎兒、死胎、胎膜早破、人工破膜、宮縮過(guò)強(qiáng)等可能誘發(fā)羊水栓塞的高危因素必須提高警惕，對(duì)羊水栓塞的臨床表現(xiàn)要熟悉，對(duì)休克程度與陰道出血不符者及不明原因的陰道不凝性出血者應(yīng)高度重視，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)采取有效措施，以提高搶救成功率。

3.2 產(chǎn)時(shí)護(hù)理

為產(chǎn)婦提供安全舒適的待產(chǎn)環(huán)境，做好心理護(hù)理，減輕產(chǎn)婦焦慮、思想顧慮及分娩疼痛帶來(lái)的恐懼，實(shí)行全程陪伴分娩。密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展、胎頭下降等情況，避免產(chǎn)程延長(zhǎng)、宮縮乏力的發(fā)生。產(chǎn)程中靜滴催產(chǎn)素，根據(jù)個(gè)體敏感性調(diào)整滴速，準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)宮縮強(qiáng)度，避免宮縮過(guò)強(qiáng)。胎盤未剝離、陰道出血達(dá)200mL者，建立靜脈通道后，行徒手剝離胎盤。分娩后，仔細(xì)檢查軟產(chǎn)道、宮頸、陰道及會(huì)陰切口，及時(shí)縫合，徹底止血。

3.3 產(chǎn)后護(hù)理

密切觀察產(chǎn)后24h內(nèi)出血量，尤其是順產(chǎn)后2h或剖宮產(chǎn)術(shù)后4h內(nèi)的出血量，有研究報(bào)道24h內(nèi)發(fā)生產(chǎn)后出血率高達(dá)95%。子宮收縮較差或?qū)m縮乏力者，子宮體柔軟或觸摸不到，可用手按摩子宮底刺激子宮收縮，從而使子宮壁血竇閉合。注意患者精神狀態(tài)、面色、生命體征及膀胱有無(wú)充盈，每15min按壓一次宮底，觀察子宮收縮及陰道出血情況，正確估計(jì)出血量，收集血液，觀察量、色及有無(wú)不凝固現(xiàn)象。

3.4 產(chǎn)后出血搶救護(hù)理

產(chǎn)科護(hù)士要熟悉各種急救常規(guī)、掌握急救技術(shù)及熟練使用急救設(shè)備，要有規(guī)范化、程序化的護(hù)理措施，搶救物品器械完好率100%，保證搶救成功率。搶救過(guò)程中，護(hù)士要行而有序，以從容的態(tài)度、熟練的技術(shù)、穩(wěn)重的姿態(tài)和儀表給患者和家屬以信任和安全感。

3.4.1 迅速建立靜脈通道 通道根據(jù)病情建立2～3條靜脈通道，用于補(bǔ)充血容量，加快輸液輸血的速度，以維持足夠的循血量，并用于特殊藥品的應(yīng)用，如升壓藥等搶救藥物的應(yīng)用。

3.4.2 體位 體位取去枕平臥位，腿部抬高30°，利于下肢靜脈回流，增加回心血量，保證重要臟器供血。

3.4.3 留置導(dǎo)尿管 保持尿管通暢，注意尿量及顏色，注意生命體征變化及出液體入量。

3.5 子宮次全切除術(shù)的護(hù)理

產(chǎn)婦產(chǎn)后出血大于1 500mL，在做好保守治療同時(shí)，快速做好子宮切除的準(zhǔn)備，通知血庫(kù)備新鮮血，準(zhǔn)備搶救器械，隨時(shí)警惕有無(wú)肺水腫及急性心衰發(fā)生，專人記錄液體出入量。

3.5.1 術(shù)中護(hù)理 選派資深護(hù)士積極協(xié)助麻醉醫(yī)師準(zhǔn)確穿刺頸行內(nèi)靜脈留置針，以迅速糾正循環(huán)血量不足，準(zhǔn)確迅速執(zhí)行醫(yī)囑，保證手術(shù)順利進(jìn)行。

3.5.2 術(shù)后護(hù)理 患者術(shù)后轉(zhuǎn)回病房，去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，8h后枕枕頭。給予心電監(jiān)護(hù)持續(xù)監(jiān)測(cè)病情變化，視病情給予低流量氧氣吸入。術(shù)后麻醉未清醒前禁食，6h進(jìn)流食，肛門排氣進(jìn)半流食，通便后可進(jìn)軟食。保持室內(nèi)安靜，護(hù)理操作輕柔集中進(jìn)行。由于傷口疼痛可以引起患者焦慮，可以進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛。術(shù)后協(xié)助患者翻身，預(yù)防壓瘡，做好生活護(hù)理和基礎(chǔ)護(hù)理，保持床單位整潔，保證患者舒適，做好會(huì)陰護(hù)理。術(shù)后24h拔除尿管，協(xié)助患者入廁排尿。做好每日的病情觀察，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)處理。

3.5.3 出院指導(dǎo) 術(shù)后5～7d腹部傷口拆線，根據(jù)傷口愈合情況，擇期出院。出院后注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，42d后婦科門診復(fù)查。

產(chǎn)后出血是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一，至今仍居我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡原因的首位[3]。子宮次全切除術(shù)是搶救經(jīng)保守治療無(wú)效且難以控制的產(chǎn)后出血的有效措施，對(duì)患者實(shí)施整體護(hù)理是促進(jìn)患者痊愈的重要保證。應(yīng)加強(qiáng)患者圍生期的保健措施，預(yù)防產(chǎn)后出血的發(fā)生，減少子宮切除率。

[1]洪水玲，張纓，楊曉春，等.產(chǎn)后出血致子宮切除的原因分析及護(hù)理對(duì)策[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2005，20（11）：1049.

[2]駱包明.32例嚴(yán)重產(chǎn)后出血產(chǎn)婦的臨床分析及對(duì)策[J].中國(guó)婦幼保健，2002，17（9）：550.

[3]樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：224－225.