醫(yī)療保險中的道德風險管控

□文/徐思云 董明英

（河北金融學院 河北·保定）

一、引言

醫(yī)療服務(wù)過程是一種高度專業(yè)化的活動，醫(yī)療保險一經(jīng)出現(xiàn)，傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)的參與者由原先簡單的醫(yī)患關(guān)系轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療機構(gòu)、被保險人和醫(yī)療保險機構(gòu)的三方關(guān)系，醫(yī)療保險機構(gòu)在被保險患者接受醫(yī)療服務(wù)的過程中充當了“買單”的角色，即被保險人接受的（或者說是醫(yī)療機構(gòu)提供的）醫(yī)療服務(wù)是由醫(yī)患雙方之外的第三方——醫(yī)療保險機構(gòu)支付的。由于醫(yī)療保險市場信息的不對稱和保險機構(gòu)風險管理機制的不完善，被保險人和醫(yī)療機構(gòu)極易在接受（提供）醫(yī)療服務(wù)過程中，為了追求自身利益的最大化，聯(lián)合起來對付保險機構(gòu)，從而產(chǎn)生道德風險。醫(yī)療保險中的道德風險是醫(yī)療保險機構(gòu)所面臨的最重要風險之一，也是一個世界性的難題。道德風險的存在扭曲了正常的醫(yī)患醫(yī)療行為，不僅會引起了醫(yī)療費用的增長和浪費，也會直接導(dǎo)致醫(yī)療保險的賠付率處于較高水平，嚴重影響了保險機構(gòu)的穩(wěn)健經(jīng)營。

在我國，醫(yī)療保險起步較晚，醫(yī)療保險體制也存在諸多的缺陷，醫(yī)療保險中的道德風險就表現(xiàn)得更為嚴重。因此，如何有效地對我國醫(yī)療保險中存在的道德風險加以識別、管理和控制，提高對有限資源的利用率，降低醫(yī)療費用的過度膨脹和浪費，促進我國醫(yī)療保險水平的提高，是一個值得我們認真去探討與研究的問題。

二、醫(yī)療保險中道德風險的產(chǎn)生途徑

（一）患方。在參加醫(yī)療保險的情況下，人們將面臨較低的醫(yī)療價格，當消費者只需支付其醫(yī)療費用的一小部分且他們的消費行為又難以觀察時，過度消費醫(yī)療服務(wù)的需求就不可避免。患者對醫(yī)療服務(wù)需求的膨脹主要體現(xiàn)在以下幾個方面：

第一，被保險人的過度消費。由于醫(yī)療保險減免了個人所需支付的全部或部分醫(yī)療費用，所以患者的醫(yī)療服務(wù)需求量就會比個人自負全部醫(yī)療費用時的消費量大。一般說來，疾病發(fā)生后可以有許多治療方案，人們往往認為越昂貴的方案效果越好，因此有醫(yī)療保險的患者，通常選擇更昂貴的治療方案，從而影響了醫(yī)療保險機構(gòu)的成本控制函數(shù)，當患者接受成本超過其期望收益的護理時，過度消費就產(chǎn)生了。

第二，被保險人的欺詐行為。在醫(yī)療保險領(lǐng)域，保險欺詐率一直居高不下。社會上，有許多人購買了醫(yī)療保險，他們?yōu)榱蓑_取保險賠付，通常會使用冒名頂替，即未投保的冒用投保人姓名住院，或是隱瞞既往健康狀況，對病史做虛假陳述等手段。被保險人利用這些虛假手段，騙取個人醫(yī)療保險賠付，從而給醫(yī)療保險機構(gòu)造成巨大損失，極大地損害了保險機構(gòu)的利益。并且此類欺詐行為常見于親屬之間，如兄弟、姐妹、父子、母女或朋友之間。在保險理賠過程中，保險機構(gòu)很難得到醫(yī)療機構(gòu)的配合，取證調(diào)查困難，難以參與到醫(yī)療過程中，不能通過直接管理醫(yī)療服務(wù)來杜絕被保險人的欺詐行為。

（二）醫(yī)方

首先，醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)療服務(wù)具有壟斷性。醫(yī)生在其提供醫(yī)療服務(wù)的整個過程中，掌握著主動權(quán)，對醫(yī)療技術(shù)又擁有足夠多的信息，患者在接受治療時不能討價還價，難以控制醫(yī)療消費的種類與數(shù)量，加上疾病具有突發(fā)性和需求缺乏彈性的特點，患者的被動地位非常明顯。

其次，醫(yī)療服務(wù)的過度供給創(chuàng)造了需求。在傳統(tǒng)的按服務(wù)付費制度的情況下，醫(yī)療服務(wù)提供方因其提供服務(wù)越多，得到的收益就會越大，醫(yī)生的收入與其提供服務(wù)量的多少是成正比的，這種經(jīng)濟利益上的好處往往鼓勵醫(yī)療服務(wù)提供者提供過多的或昂貴的醫(yī)療服務(wù)，從而誘發(fā)了需求。

再次，以藥養(yǎng)醫(yī)的體制。這種體制使得醫(yī)療機構(gòu)的收入與醫(yī)療費用的高低成正相關(guān)關(guān)系，因此從效用最大化的角度出發(fā)，醫(yī)療機構(gòu)有動力促使醫(yī)療費用的上升。

（三）醫(yī)療保險機構(gòu)。盡管近年來我國保險機構(gòu)在醫(yī)療保險方面已經(jīng)開始了大膽的探索和積極創(chuàng)新，并進行了一些試點，但總體說來，仍然存在風險控制能力薄弱等問題，如在核保核賠方面，一些公司尚未建立專門的醫(yī)療險核保核賠制度，缺乏醫(yī)療保險的核保核賠資料認證體系，難以控制道德風險的發(fā)生。

現(xiàn)階段，由于醫(yī)、保、患三方權(quán)利義務(wù)的不對等，醫(yī)患雙方為了各自的利益可能聯(lián)合起來對付保險機構(gòu)，而保險機構(gòu)與醫(yī)院和患者之間缺乏有效的控制關(guān)系，難以形成利益共享、風險共擔的合作機制，保險機構(gòu)難以介入到醫(yī)療服務(wù)選擇的過程中，無法針對醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容進行合理性認定，難以控制醫(yī)療費用的支出。

三、醫(yī)療保險中道德風險的控制

（一）患方道德風險的控制。被保險人道德風險的表現(xiàn)主要是產(chǎn)生額外的醫(yī)療服務(wù)，造成醫(yī)療資源的浪費。事實證明，被保險人與保險機構(gòu)之間合理分擔醫(yī)療費用風險，可以降低投保人產(chǎn)生道德風險的程度。

第一，合理設(shè)計免賠條款。即被保險人對于發(fā)生的醫(yī)療費用，必須自己首先承擔一筆小額費用，超過一定數(shù)額的醫(yī)療費用才由醫(yī)療保險機構(gòu)承擔。合理的免賠額不僅可以減少賠付審核時的管理費用，還可以抑制一部分被保險人的服務(wù)需求，從而降低醫(yī)療保險的支付。

第二，實行共保條款。實行該條款可使被保險人和醫(yī)療保險機構(gòu)都承擔一定比例的醫(yī)療費用，這樣被保險人就有減少額外醫(yī)療服務(wù)的動機。因為在共保條款下，被保險人要承擔額外醫(yī)療服務(wù)的部分成本，提高了被保險人的自付水平。

第三，實施保單限額。由于一些疾病治療費用非常高，而且很難估測該疾病最終的花費，為了降低道德風險，醫(yī)療保險保單通常采取規(guī)定上限來限定保險的總額。該辦法是對被保險人的醫(yī)療花費規(guī)定費用或服務(wù)量設(shè)立封頂線，限額以內(nèi)的由醫(yī)療保險機構(gòu)支付，限額以外的部分由被保險人自己支付，按服務(wù)項目分項規(guī)定的一般稱為限額，總的支付限制一般稱為最高限額。這樣做雖然可以降低被保險人的道德風險，但不適合大病和重病患者。

（二）醫(yī)方道德風險的控制。醫(yī)療保險費用的支付方式從付費的時間上來看，可分為后付制和預(yù)付制兩種。目前，醫(yī)療保險機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)之間的費用結(jié)算主要是后付制，這種付費方式使得醫(yī)療機構(gòu)的收入與提供的服務(wù)量直接相關(guān)，極易誘導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)向被保險人提供過度的醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致保險機構(gòu)的利益受損。要防范或降低醫(yī)療機構(gòu)的道德風險，必須改變醫(yī)療費用的補償方式，實行醫(yī)療費用預(yù)付制下的費用償付方式。這種償付方式使得醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量與醫(yī)療機構(gòu)的收入不直接掛鉤，醫(yī)療機構(gòu)和保險機構(gòu)目標效用函數(shù)在一定程度上得到了吻合，醫(yī)療機構(gòu)才有動機控制醫(yī)療費用的盲目增長，有利于降低醫(yī)療機構(gòu)的道德風險。雖然預(yù)付制可以降低醫(yī)療機構(gòu)的道德風險，但也存在一些問題。為此，對于醫(yī)療費用的補償方式，應(yīng)以總額預(yù)付制為基礎(chǔ)，進行預(yù)付制與后付制的有機組合，根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的多樣性綜合運用多種支付方式。同時，應(yīng)建立質(zhì)量評估監(jiān)測體系，結(jié)合質(zhì)量校正系數(shù)調(diào)整給付費用。

（三）保險機構(gòu)風險管理水平的加強

第一，建立醫(yī)療保險業(yè)務(wù)科學的風險評估體系。與一般的保險業(yè)務(wù)相比，醫(yī)療保險經(jīng)營設(shè)計風險類型更復(fù)雜、種類更多，風險評估體系的建立要結(jié)合醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的經(jīng)營特點，分析不同環(huán)節(jié)可能存在的潛在風險，從而逐步積累醫(yī)療保險業(yè)務(wù)經(jīng)驗數(shù)據(jù)，完善商業(yè)醫(yī)療風險控制的指標體系。

第二，規(guī)范醫(yī)療保險的條款設(shè)計。信息不對稱是普遍存在的，通過保險機構(gòu)的核保程序不可能完全消除投保人（被保險人）與保險人之間的信息不對稱問題，從而保險機構(gòu)也不能準確地了解被保險人的健康狀況，因此逆向選擇的風險依然存在。我國現(xiàn)行的醫(yī)療保險條款不是很嚴謹、完善，存在著許多漏洞，為逆選擇風險提供了可乘之機。要確保醫(yī)療保險的健康發(fā)展，就必須對現(xiàn)行的醫(yī)療保險條款加以規(guī)范，并使之符合國際慣例。

第三，引進復(fù)合型人才，提高業(yè)務(wù)水平。醫(yī)療保險的市場定位、風險評估、保險類型的設(shè)計和保障范圍的確定均是專業(yè)性很強的經(jīng)營項目，建立一支有掌握保險、醫(yī)學、法律等知識的復(fù)合型人才組成的專業(yè)隊伍，才是提高醫(yī)療保險業(yè)務(wù)水平、控制道德風險的關(guān)鍵所在。

第四，建立有效的監(jiān)督機制。監(jiān)督是防范產(chǎn)生道德風險的重要保障，它可以未雨綢繆，防患于未然，一旦發(fā)現(xiàn)一點蛛絲馬跡，就可以采取斷然措施，糾正偏差，從而能夠規(guī)范醫(yī)方的行為，減少信息成本，降低不確定性，把阻礙醫(yī)、保、患三者合作得以進行的因素減少到最低程度。

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