小兒氣管、支氣管異物27例誤診分析

楊宇英，牛亞林，2，劉 靜，3，劉亞超，薛 剛，尚小領(lǐng)

（1.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉－頭頸外科，河北 張家口 075000；2.河北省萬(wàn)全縣中醫(yī)院耳鼻喉科，河北 萬(wàn)全 076250；3.河北省張家口市下花園煤礦醫(yī)院耳鼻喉科，河北 張家口 075313）

氣管、支氣管異物是耳鼻喉科的常見(jiàn)急癥，現(xiàn)在雖呈下降趨勢(shì)，但仍為兒童死亡的一個(gè)重要原因［1］，多發(fā)生在3歲以下的嬰幼兒，早期診斷，積極救治，對(duì)減少并發(fā)癥、提高治愈率至關(guān)重要?，F(xiàn)對(duì)我院收治的27例小兒氣管、支氣管異物誤診病例分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2001-2010年河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院收治的27例小兒氣管、支氣管異物誤診病例，男16例，女11例；年齡10個(gè)月～4歲；異物存留部位：氣管1例，左側(cè)支氣管11例，右側(cè)支氣管13例，雙側(cè)支氣管2例。異物誤診時(shí)間：最短7d，最長(zhǎng)13個(gè)月，其中1月之內(nèi)者20例。異物種類：植物類24例，其中包括花生米、豆類、葵花籽 （皮）、西瓜子、核桃仁等；特殊異物3例，包括塑料玩具、雞骨等。誤診情況：誤診為慢性支氣管炎急性發(fā)作2例，哮喘2例，吸入性肺炎2例，急性喉炎4例，急性氣管、支氣管炎5例，支氣管肺炎12例。誤診醫(yī)院：基層衛(wèi)生院15例，縣級(jí)醫(yī)院8例，省、市級(jí)醫(yī)院4例?；颊咧饕R床表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽、咳痰、發(fā)熱。

1.2 治療方法

所有患者經(jīng)分析既往臨床資料并結(jié)合胸片 （或胸透）和 （或）CT表現(xiàn)初步診斷為氣管、支氣管異物，并進(jìn)一步行硬質(zhì)支氣管鏡診治。27例患者中25例在表面麻醉下經(jīng)硬質(zhì)支氣管鏡取出異物，2例全麻下經(jīng)硬質(zhì)支氣管鏡順利取出異物。

2 結(jié) 果

27例患者術(shù)后全部順利康復(fù)，反復(fù)咳嗽、咳痰、發(fā)熱等臨床癥狀消失。

3 討 論

氣管、支氣管異物是臨床常見(jiàn)的危重急癥之一，也是耳鼻咽喉?？漆t(yī)生需要經(jīng)常面對(duì)的一個(gè)臨床急癥［2］。要降低氣管、支氣管異物并發(fā)癥發(fā)生的機(jī)率、改善預(yù)后，早期、及時(shí)和準(zhǔn)確的診斷是關(guān)鍵，其診斷主要依據(jù)典型的異物吸入史、明確的臨床癥狀 （陣發(fā)性、刺激性嗆咳和紫紺）、重要的專科體征和相關(guān)的輔助檢查 （X線或CT檢查），其中有無(wú)典型的異物吸入史 （表現(xiàn)為陣發(fā)性、刺激性嗆咳和紫紺）是明確診斷的重要依據(jù)［3］。但目前基層醫(yī)院誤診率仍很高，誤診原因分析如下。

3.1 異物史不典型，癥狀欠明確

無(wú)典型的異物吸入史往往是造成患者長(zhǎng)期誤診的主要原因，異物被誤吸入氣管、支氣管后若陣發(fā)性、刺激性嗆咳和紫紺等癥狀持續(xù)時(shí)間短時(shí)，患者容易忽視或患者發(fā)病時(shí)家長(zhǎng)不在現(xiàn)場(chǎng)，典型病史無(wú)法準(zhǔn)確描述而誤診。本組中多數(shù)病例在一定程度上存在追問(wèn)典型異物病史不詳而導(dǎo)致延誤診斷；另外，葵花籽皮、塑料玩具、雞骨等異物的誤診均因異物較小、臨床癥狀不明確、輔助檢查陰性而致。

3.2 胸部檢查不詳細(xì)，過(guò)分依賴輔助檢查

氣管、支氣管異物患者的胸部聽(tīng)診對(duì)于其診斷很重要，異物進(jìn)入氣管內(nèi)聽(tīng)診可聞及肺部哮鳴音，多數(shù)患者的患側(cè)會(huì)出現(xiàn)呼吸音減弱現(xiàn)象，而氣管異物一般異物較大，吸氣性呼吸困難及紫紺癥狀較明顯，而哮鳴音較少，如果異物為活動(dòng)性，體征常常多有變化。對(duì)于氣管、支氣管異物X線檢查的陽(yáng)性率與異物的種類有關(guān)，金屬異物在X線檢查時(shí)可以直接觀察到異物影，而植物性及塑料異物卻不能直接被發(fā)現(xiàn)，因此，輔助檢查征象僅可作為診斷的參考依據(jù)。本組誤診的病例以植物類為主，而植物類異物會(huì)產(chǎn)生具有刺激性的游離脂肪酸，導(dǎo)致呼吸道黏膜發(fā)生急性彌漫性炎癥并繼發(fā)感染，臨床表現(xiàn)多為肺部感染或慢性炎性腫塊等特征，X線等輔助檢查提示為局限的高密度影像，最終誤診為炎性疾患。本組中1例塑料玩具、2例雞骨片異物、2例碎葵花子 （皮）異物在X線片上均未顯示，造成輔助檢查陰性而誤診。

3.3 對(duì)本病認(rèn)識(shí)的欠乏

本組病例中基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院誤診15例，縣級(jí)醫(yī)院誤診8例。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)務(wù)工作者對(duì)氣管、支氣管異物認(rèn)識(shí)欠乏，缺少臨床經(jīng)驗(yàn)，接診醫(yī)師忽略了對(duì)患者典型異物吸入史的反復(fù)詢問(wèn)。多數(shù)患兒或家長(zhǎng)醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)缺乏，誤認(rèn)為吸入異物后刺激性嗆咳、紫紺等癥狀緩解 （異物固定期）也就平安了，往往沒(méi)有反映出或忽略了典型的異物吸入史，待并發(fā)癥出現(xiàn)后才來(lái)就診，從而延誤了患兒的診斷和治療。

氣管、支氣管異物延誤診斷的原因復(fù)雜多樣，早期、及時(shí)和準(zhǔn)確的診斷是關(guān)鍵，應(yīng)大力提高各級(jí)醫(yī)務(wù)工作者對(duì)氣管、支氣管異物的認(rèn)識(shí)及診療水平，積累臨床經(jīng)驗(yàn)。診斷時(shí)特別注意異物吸入史不典型及無(wú)明確癥狀的患兒，采集病史應(yīng)詳實(shí)、全面、認(rèn)真，尤其應(yīng)重點(diǎn)詳細(xì)詢問(wèn)發(fā)病病程、發(fā)病誘因 （如：哭鬧、嬉笑或跌倒等）及伴隨癥狀等臨床資料。對(duì)于胸部放射檢查可作為輔助檢查手段，亦可利用CT、纖支鏡等檢查手段，支氣管鏡檢查既可作為診斷也可用作治療，應(yīng)盡早進(jìn)行。

［1］Fraga J C，Pires A F，Komlos M，et al.Bronchoscopic removal of foreign body from airway through tracheotomy ortracheostomy［J］.J Pediatr（Rio J），2003，79（4）：369-372.

［2］郭運(yùn)凱，蔡霞紅，謝鼎華，等.喉、氣管及支氣管異物診治20年回顧［J］.中國(guó)耳鼻咽喉顱底外科雜志，2004，10（3）：173-176.

［3］薛剛，尚小領(lǐng)，林彥濤，等.氣管支氣管異物3018例臨床分析［J］.中國(guó)耳鼻咽喉顱底外科雜志，2008，14（5）：372-374.