燒傷外科護(hù)理實(shí)習(xí)帶教體會

匡紅英， 劉 斌， 劉 健， 唐東華

燒傷外科護(hù)理實(shí)習(xí)帶教體會

匡紅英1， 劉 斌2， 劉 健2， 唐東華2

(1.南華大學(xué)第一附屬醫(yī)院燒傷外科，湖南衡陽421001;2.湖南環(huán)境生物職業(yè)技術(shù)學(xué)院護(hù)理學(xué)院湖南衡陽421001)

目的:通過總結(jié)4年燒傷外科帶教體會，我總結(jié)了一套對燒傷病人的救治及護(hù)理的經(jīng)驗(yàn)，供廣大醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí).方法:燒傷病人的救治分為現(xiàn)場救護(hù)主要目的是:盡快消除致傷原因、脫離現(xiàn)場和施行生命救治;燒傷處理:保護(hù)燒傷創(chuàng)面、防止和清除外源性污染，準(zhǔn)確評估傷情和程序處理，防治低血容量性休克，防治感染，促進(jìn)創(chuàng)面愈合、降低致殘率;燒傷病人的護(hù)理:傷情評估，心理與社會支持狀況，治療后評估三大塊.結(jié)果:燒傷病人的救治成功率顯著提高.結(jié)論:對燒傷病人的救治與護(hù)理一定要遵循規(guī)律，掌握一定的方法與技巧.通過對燒傷病人的救治加強(qiáng)，對燒傷病人的救治成功率將提高，致殘率與致死率將顯著降低.參8.

燒傷外科;實(shí)習(xí);帶教體會

燒傷是指各種熱力(火焰、熱水、蒸氣及高溫金屬)、光源、化學(xué)腐蝕劑、放射線等因素所致皮膚的一種損傷，在日常生活及工作中常見［1］，其中以熱力燒傷最為常見.燒傷外科病人臨床診治與護(hù)理涉及外科無菌術(shù)、休克、感染、營養(yǎng)、輸血、圍手術(shù)期、多器官功能不全處理等幾乎所有外科總論的基本理論內(nèi)容，不可否認(rèn)燒傷外科實(shí)習(xí)在外科實(shí)踐當(dāng)中的重要作用.而事實(shí)是燒傷外科在國內(nèi)除一些重點(diǎn)院校、部隊(duì)醫(yī)院外，在大多數(shù)三甲醫(yī)院基本上均處于非重點(diǎn)科室的地位.但我院(南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院)的燒傷外科是醫(yī)院的特色科室，科內(nèi)設(shè)有燒傷整形門診手術(shù)室，配備共振吸脂機(jī)、取皮機(jī)、顯微外科設(shè)備、電凝機(jī)等，可以開展各項(xiàng)門診燒傷整形手術(shù);科內(nèi)現(xiàn)有床位50張，病房環(huán)境優(yōu)雅，特設(shè)重癥監(jiān)護(hù)病房2間，配備呼吸機(jī)、生命體征監(jiān)測儀、燒傷病人專用翻身床、電磁波譜高效輻射燒傷治療機(jī)等，為危重病人的救治提供了先進(jìn)的條件.我科在60余年燒傷救治的歷史中，率先開展休克期切痂植皮、自體微粒皮移植修復(fù)和皮膚再生技術(shù)等，燒傷治愈率達(dá)國內(nèi)先進(jìn)水平，治愈最大燒傷面積達(dá)98%，已有兩萬余名患者從我科康復(fù)出院.在臨床護(hù)理課程學(xué)習(xí)中《燒傷病人的護(hù)理》在《外科護(hù)理學(xué)》中的理論授課課時僅有2學(xué)時［2］，考試的分值有限，沒有引起實(shí)習(xí)學(xué)生的足夠重視.在臨床實(shí)習(xí)安排中，本科護(hù)理學(xué)生僅有2周的實(shí)習(xí)時間，而?？谱o(hù)理學(xué)生一般無燒傷科實(shí)習(xí)的安排，燒傷外科又受制于病員數(shù)量及典型病例的不確定性影響，實(shí)習(xí)帶教工作有時不能順利的展開從而影響燒傷外科實(shí)習(xí)質(zhì)量的提高.如何在短暫的實(shí)習(xí)期間［3、4］，結(jié)合?？铺攸c(diǎn)及外科教學(xué)的實(shí)際，充分利用燒傷外科教學(xué)資源，切實(shí)提高護(hù)理學(xué)生實(shí)習(xí)質(zhì)量，為其將來的臨床職業(yè)生涯的發(fā)展打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)和良好的平臺，成為我們這些臨床護(hù)理帶教教師關(guān)注的焦點(diǎn).

結(jié)合4年燒傷外科護(hù)理的實(shí)際工作和對各層次實(shí)習(xí)護(hù)士的帶教體會，總結(jié)了一套對燒傷病人的救治及護(hù)理的經(jīng)驗(yàn)，也摸索出一套對護(hù)理專業(yè)同學(xué)在燒傷外科學(xué)習(xí)的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，供廣大醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí).

燒傷病人從發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸其病情病理生理演變大致可分為三期［4］:1)急性滲出期(休克期):嚴(yán)重?zé)齻?，最早的反?yīng)是體液滲出，由于組織間毛細(xì)血管通透性增加，血漿樣滲液聚積至細(xì)胞間隙或皮膚各層間，形成水腫、水皰或直接喪失于體表，使體液減少，水電解質(zhì)失衡，酸堿紊亂，血液濃縮.2)感染期:嚴(yán)重?zé)齻碌娜響?yīng)激性反應(yīng)，對致病菌的易感性增加，早期即可并發(fā)全身性感染，燒傷后皮膚生理屏障損壞，創(chuàng)面成為致病菌的培養(yǎng)基，感染的威脅將持續(xù)至創(chuàng)面完全愈合.3)恢復(fù)期:燒傷早期出現(xiàn)炎癥反應(yīng)的同時組織修復(fù)開始，淺度燒傷多能自行修復(fù)，深Ⅱ°度燒傷靠殘存上皮島融合修復(fù);Ⅲ°燒傷只能依賴皮膚移植修復(fù).當(dāng)病人送入院后要立即教會實(shí)習(xí)生評估患者傷情和生命體征，而后評估燒傷創(chuàng)面.

燒傷面積估算及深度判斷［5］:1)燒傷面積估算目前多采用手掌法，五指并攏的手掌總面積約為體表總面積的1%，但此方法計(jì)算燒傷面積較為繁瑣，書上的公式較為復(fù)雜，為便于記憶，我結(jié)合中國新九分法總結(jié)出燒傷面積估算的一首口訣“三三三，五六七;十三，十三，二十一.雙臀占五會陰一，小腿十三雙足七”.即頭面頸，占三個3%，;雙上肢，5%，6%，7%;軀干腹部、軀干背部、雙大腿，13%，13%，21%;雙臀、會陰，5%，1%;雙小腿，雙足，13%，7%”.2)燒傷深度:目前通常采用三度四分法，分為I°燒傷:又稱為紅斑燒傷，僅傷及表皮層，生發(fā)層;淺Ⅱ°燒傷:傷及表皮的生發(fā)層與真皮淺層，有大小不一的水泡，泡壁較薄、內(nèi)含黃色澄清液體、基底潮紅濕潤，疼痛劇烈，水腫明顯;深Ⅱ°燒傷:傷及真皮層，可有水泡，泡壁較厚，基底蒼白與潮紅相間、稍濕，痛覺遲鈍，有拔毛痛.Ⅲ°燒傷:傷及皮膚全層，可達(dá)皮下、肌肉或骨骼.燒傷病人送入院后，要立即準(zhǔn)確對其燒傷面積及燒傷深度做出判斷.并判斷患者燒傷嚴(yán)重程度:屬于輕中重度哪一度，有無呼吸道吸入性損傷等.

燒傷病人處理原則［6］:

1)現(xiàn)場救護(hù)主要目的是盡快消除致傷原因、脫離現(xiàn)場和施行生命救治.

(1)迅速脫離熱源:燒傷的現(xiàn)場急救最重要的是滅火、使病人迅速脫離熱源.如就地翻滾壓滅火焰，并用濕衣物撲打或覆蓋滅火.

(3)保持呼吸道通暢:應(yīng)仔細(xì)觀察燒傷征象，保持呼吸通暢，必要時放置通氣道，行氣管插管或切開.

(4)保護(hù)創(chuàng)面與保暖:應(yīng)防止創(chuàng)面的二次污染和損傷.貼身衣服應(yīng)剪開，不可撕脫，以防扯破被粘貼的創(chuàng)面皮膚.

(5)其他救治:①簡單而有效地處理嚴(yán)重復(fù)合傷，如止血、骨折脫位外固定、開放性氣胸的閉合及傷口的包扎等，以緩解疼痛.②糾正低血容量，對有休克前期癥狀者，應(yīng)快速建立靜脈輸液通道，補(bǔ)充血容量.③鎮(zhèn)靜止痛及穩(wěn)定傷員情緒.

2)燒傷處理［7］:

(1)保護(hù)燒傷創(chuàng)面、防止和清除外源性污染:輕度燒傷的治療主要是為創(chuàng)面處理.

(2)準(zhǔn)確評估傷情和程序處理:(1)收集受傷史，(2)開放靜脈通道.先輸以平衡液，

再依次給予晶體和膠體溶液.(3)監(jiān)測生命體征:尤其是對呼吸道損傷的病人.(4)清創(chuàng)和創(chuàng)面評估.(5)大面積燒傷時宜采用暴露療法，應(yīng)注射破傷風(fēng)抗毒血清、抗生素.

綏中縣處于六股河流域內(nèi)，其多年平均徑流量5.96億m3，水系補(bǔ)給源主要為降水補(bǔ)給，豐枯年相差可達(dá)18倍以上，因此地表水資源量變化幅度大。根據(jù)多年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)得知，綏中縣地表水資源量平均5.68億m3。

(3)防治低血容量性休克:主要為液體療法，傷后第一個24小時非常重要，每1%燒傷面積(Ⅱ°、Ⅲ°)每公斤體重應(yīng)補(bǔ)充液體1.5 ml，其中晶體和膠體液量之比為2:1，另加每日生理需水量2 000 ml，即為補(bǔ)液總量，晶體液主要輸注0.9%的生理鹽水、林格液、平衡鹽，膠體液主要輸注白蛋白與血漿.

(4)防治感染:防治全身性感染的措施包括:①及時、積極地糾正休克;②正確處理創(chuàng)面，深度燒傷創(chuàng)面應(yīng)及早切痂、削痂和植皮;③合理使用抗生素，可選用一種第二代頭孢菌素和一種氨基糖苷類抗生素聯(lián)合用藥;④加強(qiáng)營養(yǎng)支持:平衡水電解質(zhì)、給予營養(yǎng)支持，盡可能選擇腸內(nèi)營養(yǎng).

(5)促使創(chuàng)面愈合，降低致殘率:除用外涂藥，如1%磺胺嘧啶銀霜、碘伏等可促使燒傷創(chuàng)面愈合，另外主張?jiān)缙诜e極手術(shù)治療，包括切痂、即切除燒傷組織達(dá)深筋膜平面;削痂，消除壞死組織至健康組織平面;新鮮創(chuàng)面植皮.

3)燒傷病人的護(hù)理［8］:

對燒傷病人的護(hù)理非常重要，關(guān)系到患者的預(yù)后，關(guān)系到患者的肢體功能改變.

(1)吸入性損傷的護(hù)理.①保持呼吸道通暢，鼓勵傷員深呼吸，用力咳嗽及咳痰，及時清除口鼻分泌物，及時翻身拍背.對衰弱無力、咳痰困難，氣道內(nèi)分泌物多，有壞死組織脫落者，均應(yīng)及時經(jīng)口鼻或氣管插管予以吸凈.霧化吸入含有抗生素、糜蛋白酶的液體等，以控制炎癥及稀化痰液.②吸氧，氧濃度一般不超過40%，采用霧化吸入.③嚴(yán)格掌握并觀察記錄輸液量及速度，少輸庫存血，防止急性肺水腫等發(fā)生.④嚴(yán)格呼吸道管理及無菌技術(shù).⑤按呼吸功能評估的各項(xiàng)要點(diǎn)進(jìn)行檢測.

(2)休克期護(hù)理:嚴(yán)密觀察病情，準(zhǔn)確輸液和保持輸液途徑的通暢，以使傷員盡早恢復(fù)體液平衡，保持有效的循環(huán)血量.

(3)創(chuàng)面護(hù)理:主要的處理有三種方法:①包扎療法護(hù)理:采用吸水性強(qiáng)的敷料，包扎壓力均勻，達(dá)到要求的厚度和范圍;抬高肢體，保持關(guān)節(jié)各部位尤其是手部的功能位和髖關(guān)節(jié)外展位;觀察肢體末梢的血循環(huán)情況，如皮溫和動脈搏動;保持敷料干燥，若被滲液浸濕、污染或有異味，應(yīng)及時更換.②暴露療法護(hù)理:重點(diǎn)是保持創(chuàng)面干燥、促進(jìn)焦痂或痂皮早日形成且完整.控制室溫于28～32℃，濕度于70%左右，隨時用無菌吸水敷料或棉簽吸凈創(chuàng)面滲液，尤其是頭面部創(chuàng)面，適當(dāng)約束肢體，防止無意抓傷，焦痂可用2%碘酊涂擦2～4 d，每日4～6次.③半暴露創(chuàng)面護(hù)理:用單層抗生素或薄油紗布緊密覆蓋于創(chuàng)面稱為半暴露療法，主要護(hù)理是保持創(chuàng)面干燥、預(yù)防感染.在工作中我們要教會實(shí)習(xí)護(hù)生靈活選擇使用.

(4)感染的護(hù)理:嚴(yán)格消毒隔離制度，密切觀察病情，做好口腔及會陰部護(hù)理，防止創(chuàng)面污染，加強(qiáng)各種治療性導(dǎo)管的護(hù)理，嚴(yán)格無菌原則.定期做室內(nèi)環(huán)境、創(chuàng)面、血液及各種排泄物、分泌物的細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn).加強(qiáng)營養(yǎng)，提高免疫力.

(5)疼痛護(hù)理:疼痛因個體特點(diǎn)、燒傷程度、面積、部位及演變過程不同而異.醫(yī)護(hù)過程中任何一項(xiàng)主動或被動性操作，都會誘發(fā)疼痛.首先要判斷傷員所表現(xiàn)的疼痛反應(yīng)是否與恐懼、不適、焦慮或缺氧有關(guān).麻醉止痛劑，如嗎啡、杜冷丁等有抑制呼吸和成癮的危險，對有吸入性損傷或老年燒傷者應(yīng)慎用.一般性止痛藥，應(yīng)選用多種劑型、多種途徑給藥.

(6)康復(fù)期護(hù)理:營養(yǎng)護(hù)理:燒傷創(chuàng)面修復(fù)和康復(fù)過程中，要保證營養(yǎng)素?cái)z入，增加維生素B、C，蛋白質(zhì)和能量的供應(yīng)，以加速組織和皮膚創(chuàng)面的修復(fù).康復(fù)護(hù)理:功能鍛煉對防治燒傷后關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮、肌腱粘連，提高神經(jīng)肌肉反應(yīng)能力，增強(qiáng)免疫力有重要作用.指導(dǎo)和協(xié)助傷員進(jìn)行功能鍛煉是修復(fù)期的主要護(hù)理工作之一.燒傷的治療不僅僅是為了挽救病員生命，還要盡可能減輕或避免畸形，恢復(fù)功能和勞動能力.燒傷康復(fù)治療的原則，防治結(jié)合，以防為主，最大限度地保存和恢復(fù)功能，最小限度地影響臨床愈合.燒傷病人的康復(fù)的主要目的是應(yīng)盡早開始，以減輕疼痛，預(yù)防和控制感染，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮畸形和疤痕增生促進(jìn)肢體功能恢復(fù).其分類可分為:①早期康復(fù):是指從燒傷一開始就進(jìn)行康復(fù)干預(yù)，如體位擺放，關(guān)節(jié)的主動活動與被動運(yùn)動都應(yīng)重視.②全程康復(fù):指從受傷到燒傷疤痕穩(wěn)定全過程中重視康復(fù).③綜合康復(fù):指康復(fù)措施采取多種手段相結(jié)合，合并或交替使用.(4)持久康復(fù):指康復(fù)措施不能間斷，直至疤痕穩(wěn)定.

對燒傷病人的救治與護(hù)理一定要遵循規(guī)律，掌握一定的方法與技巧，通過對燒傷科醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)學(xué)生的救治規(guī)范化培訓(xùn)，對燒傷病人的救治成功率一定會顯著提高.

［1］肖士初，王志農(nóng).PBL與LBL教學(xué)法在燒傷外科臨床實(shí)習(xí)中的應(yīng)用與對比研究［J］.醫(yī)學(xué)教育探討，2008，11(7):1148-1149.

［2］張建軍，陳發(fā)國.提高燒傷外科實(shí)習(xí)質(zhì)量之我見［J］.農(nóng)墾醫(yī)學(xué)，2008，6(30):539-541.

［3］袁志強(qiáng)，彭 毅.提高燒傷外科學(xué)實(shí)習(xí)帶教質(zhì)量的探討［J］.山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報:基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育版，2010，12(4):421-422.

［4］陳四清，陳 魏.基于工作過程的外科護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目課程開發(fā)與實(shí)踐研究［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2009，11(24):69-71.

［5］曹偉新，李樂之.外科護(hù)理學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002.

［6］馬 兵，衛(wèi) 偉.基于工作過程的外科護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目課程開發(fā)與實(shí)踐研究［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2010，2(18):14-16.

［7］吳在德，吳肇漢.外科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006.

［8］湯文浩，劉志勇.外科臨床醫(yī)囑手冊［M］.江蘇:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2007.

G42

A

1671－6361(2013)01－0040－03

2013－02－20

匡紅英(1984－)，女，湖南祁東人，護(hù)師，研究方向:燒傷整形外科護(hù)理.