影響剖宮產(chǎn)率上升的原因及干預(yù)

王金星 周彩霞 王娜

(鄭州市第九人民醫(yī)院 河南鄭州 450053)

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2004年1月～2008年12月足月分娩總1504例,其中剖宮產(chǎn)766例,年剖宮產(chǎn)平均率41.86%,剖宮產(chǎn)孕婦年齡21～40歲,孕周34～43周。

1.2 方法

對上述病例資料進(jìn)行年分娩總數(shù)、剖宮產(chǎn)率、難產(chǎn)率以及主要剖宮產(chǎn)指征因素,如母親因素、胎兒因素、母兒因素及社會因素多方面加以分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用EXCEL軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)算相應(yīng)的構(gòu)成比。

2 結(jié)果

剖宮產(chǎn)率、助產(chǎn)率5年間剖宮產(chǎn)率平均50.93%,胎吸助產(chǎn)率呈逐年下降趨勢由2004年,67%下降為2008年0.94%。

剖宮產(chǎn)主要手術(shù)指征的構(gòu)成比及其影響因素,胎兒因素:以胎兒宮內(nèi)窘迫為手術(shù)指征年平均占20%,其胎兒宮內(nèi)窘迫診斷依據(jù):(1)胎心率＜120次/s或＞160次/s,NST無反應(yīng);(2)胎心監(jiān)護(hù)是中-重度可變減速或晚減,(3)羊水污染。其中84例手術(shù)指征多為其中一項(xiàng),術(shù)后診斷符合42例,符合率50%。巨大兒有逐年增加趨勢,臀位、雙胎等逐年變化不大。

母親因素:指征中妊娠并發(fā)癥、瘢痕子宮、骨盆狹窄逐年有下降趨勢,而社會因素為指征逐年上升,由2004年20%遞增至2008年50%。

3 分析與討論

近年來我國剖宮產(chǎn)率迅速上升已引起廣泛關(guān)注,根據(jù)北京婦產(chǎn)科醫(yī)院35年資料分析報道:20世紀(jì)60年代剖宮產(chǎn)率＜5%,20世紀(jì)70年代末到20世紀(jì)80年代為20%,至20世紀(jì)90年代上升到40%[1]。據(jù)上海市資料,另有資料證實(shí)剖宮產(chǎn)率上升并不能減少新生兒窒息的發(fā)生,同時給產(chǎn)婦帶來麻醉意外、出血、感染損傷、羊水栓塞等風(fēng)險卻大大增加[2],如上海產(chǎn)后出血研究協(xié)作組精確測量剖宮產(chǎn)產(chǎn)后24h出血為(494.34±211.16)ml,產(chǎn)后出血發(fā)生率為5.87%～51.20%[3],同時剖宮產(chǎn)術(shù)后感染率為8%～27%,而陰道產(chǎn)僅為2%～3%。剖宮產(chǎn)術(shù)后病率是陰道分娩的5～10倍[4]。

3.1 胎兒宮內(nèi)窘迫

在766例剖宮產(chǎn)手術(shù)指征中,胎兒因素占20%,胎兒窘迫92例,多憑羊水污染或胎心異常單一因素診斷。尤其在胎心異常病例中對一些胎心監(jiān)護(hù)中出現(xiàn)的基線問題,可變減速,未尋找原因,并未給予充分處理即行手術(shù),胎兒娩出后1min Apgar評分＞7分46例,4～7分38例,0～3分8例,如果按阿氏評分為標(biāo)準(zhǔn),診斷符合率僅為50%,出現(xiàn)過度診斷:即診斷胎兒宮內(nèi)窘迫而剖宮產(chǎn)后胎兒娩出時狀態(tài)良好;目前隨著胎心監(jiān)護(hù)手段的增多,臨床假陽性率也在增加。通過回顧病例,我們體會到在決定手術(shù)之前應(yīng)將各項(xiàng)診斷胎兒宮內(nèi)窘迫的臨床指標(biāo)進(jìn)行綜合分析,對造成窘迫的因素做出判斷,如給予產(chǎn)婦吸氧、能量的補(bǔ)充等糾正胎兒缺氧狀態(tài),并觀察窘迫癥狀是否為暫時的、一過性的,從而減少剖宮產(chǎn)可能。

3.2 頭盆不稱

頭盆不稱手術(shù)指征中值得討論的是相對頭盆不稱。相對頭盆不稱指產(chǎn)婦骨盆與胎兒相比相對狹窄,臨床多表現(xiàn)為繼發(fā)性宮縮乏力、胎兒先露不下降等,回顧病例發(fā)現(xiàn),部分相對頭不稱手術(shù)指征診斷依據(jù)不足,試產(chǎn)不嚴(yán)格,縮宮素使用不盡規(guī)范,以剖宮產(chǎn)代替陰道助產(chǎn)等問題。我們認(rèn)為相對頭盆不稱能否順利分娩,有賴于臨床經(jīng)驗(yàn)及對產(chǎn)程的觀察程度,對產(chǎn)程進(jìn)展緩慢,宮頸水腫等現(xiàn)象,應(yīng)積極查找并積極糾正,不輕易放棄試產(chǎn);向家屬及產(chǎn)婦解釋其理由及必要性,以減少指征不足的剖宮產(chǎn)。

3.3 社會因素

本組資料中社會因素顯著升高,分析原因如下:1我國計(jì)劃生育政策的實(shí)施使初產(chǎn)婦占極高比例,缺乏分娩經(jīng)驗(yàn)的孕婦普遍存在對分娩產(chǎn)痛的緊張、恐懼及對母兒安全的擔(dān)心,且很多產(chǎn)婦及家屬對剖宮產(chǎn)的認(rèn)識存在很大的局限性,認(rèn)為陰道試產(chǎn)過程中出現(xiàn)難產(chǎn)再行剖宮產(chǎn)是經(jīng)受兩次痛苦,不值得,而剖宮產(chǎn)既無痛又安全,因此而選擇剖宮產(chǎn)占首位。2家屬對社會因素剖宮產(chǎn)的負(fù)面影響亦不可忽視,調(diào)查中發(fā)現(xiàn),在家屬陪伴分娩中由于丈夫?qū)Ψ置渲R知之甚少,當(dāng)面對妻子疼痛時感到不安、恐懼,反而對剖宮產(chǎn)起了推波助瀾作用。3與目前嚴(yán)峻、緊張的醫(yī)患關(guān)系有關(guān),由于醫(yī)患之間缺乏相互信任的互動交流,使醫(yī)生為避免醫(yī)療糾紛而實(shí)施防御性醫(yī)療。4目前大多數(shù)醫(yī)院實(shí)施的陪伴分娩使醫(yī)務(wù)人員因自己的一舉一動皆處于家屬的“監(jiān)視”之下而倍感壓力,因而也不愿承擔(dān)堅(jiān)持孕婦陰道分娩可能出現(xiàn)的風(fēng)險,從而放棄陰道助產(chǎn)。

3.4 干預(yù)措施

嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征,合理使用剖宮產(chǎn)是衡量產(chǎn)科質(zhì)量的標(biāo)志之一,目前剖宮產(chǎn)指征已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過單純醫(yī)學(xué)指征的范圍,社會經(jīng)濟(jì)文化背景和醫(yī)生的行醫(yī)模式影響著分娩方式的合理選擇[6]。如何降低剖宮產(chǎn)率,首先產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員要更新服務(wù)觀點(diǎn),提高產(chǎn)科整體質(zhì)量以及對孕產(chǎn)婦及胎嬰兒為主體實(shí)施人性化服務(wù),合理使用產(chǎn)科技術(shù),提高質(zhì)量服務(wù),尤其在產(chǎn)時的全面支持,分娩鎮(zhèn)痛及陪伴分娩,減少不必要的醫(yī)療干預(yù),使分娩成為安全幸福的過程,同時做好孕產(chǎn)婦健康教育宣教工作。

4 結(jié)語

總之,降低剖宮產(chǎn)率使之合理化,需要提高醫(yī)務(wù)人員對剖宮產(chǎn)認(rèn)識,使之正確掌握剖宮產(chǎn)指征,提供有效陪伴分娩和分娩鎮(zhèn)痛;加強(qiáng)孕婦產(chǎn)前宣教,普及妊娠分娩知識,正確認(rèn)識剖宮產(chǎn)的利與弊,使分娩重新成為自然,正常,健康的過程。

[1]鄭平,黃醒華,王淑珍.35年剖宮產(chǎn)的變化趨勢.中華婦產(chǎn)科雜志,1996,31(7):438.

[2]朱麗萍,周冰華,華嘉增.上海市剖宮產(chǎn)現(xiàn)狀調(diào)查情況分析.上海醫(yī)學(xué),1999,22(6):349.

[3]王謝桐,劉新民.剖宮產(chǎn)術(shù)近遠(yuǎn)期并發(fā)癥.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2003,7(7):389-390.

[4]孟躍進(jìn),耿正惠.剖宮產(chǎn)術(shù)后感染的防治.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2003,7(7):394-395.