β受體阻斷藥在高血壓中的應(yīng)用

梁建云 李申

(河南護(hù)理職業(yè)學(xué)院 河南洛陽 455000)

心血管疾病作為一種容易導(dǎo)致死亡和殘疾的高危疾病,其發(fā)病的人數(shù)越來越多,全國約有高血壓患者1.6億[1]。這種疾病和糖尿病被稱為當(dāng)今出現(xiàn)的兩種“富貴病”,僅35-74歲的人群中,高血壓人數(shù)約有1.29億[2]。高血壓,這種與環(huán)境和遺傳密切[3]相關(guān)的疾病。它是一種以體循環(huán)動(dòng)脈壓升高為主的綜合癥。WHO建議,成人靜息時(shí)收縮壓≥140mmHg,或舒張壓≥90mmHg即可診斷為高血壓。高血壓可分為原發(fā)性高血壓(病因未明)和繼發(fā)性高血壓(癥狀性高血壓),其中高血壓患者中,原發(fā)性約占90%,繼發(fā)性約為10%。原發(fā)性高血壓(Essential Hypertension,EH),又稱“高血壓病”,其病因不明,是我國常見的心血管疾病之一,不僅患病率高,且常引起嚴(yán)重的心、腦、腎并發(fā)癥, 極大地危害著中老年人的健康。20世紀(jì)發(fā)現(xiàn)的β受體阻斷藥已廣泛用于心血管疾病的治療,特別應(yīng)用于高血壓方面已有30余年歷史,現(xiàn)把其在高血壓方面的應(yīng)用做一簡(jiǎn)要論述。

1 β受體阻斷藥的概述

1.1 定義

1.1.1 受體阻斷藥

指與受體有較強(qiáng)的親和力,而無效應(yīng)力,與受體結(jié)合后,阻礙激動(dòng)藥與受體的結(jié)合,從而拮抗激動(dòng)藥的效應(yīng)。

1.1.2 β受體阻斷藥

β受體阻斷藥選擇性地與β受體結(jié)合,競(jìng)爭(zhēng)性拮抗神經(jīng)遞質(zhì)或β受體激動(dòng)藥所產(chǎn)生的一系列效應(yīng)。

1.2 β受體的分布及效應(yīng)

β主要包括β1、β2、β3三種亞型。β1主要分布于心臟、腎小球旁器細(xì)胞,激動(dòng)時(shí)心臟興奮;β2受體主要分布于突觸前膜、支氣管平滑肌、骨骼肌血管和冠狀血管,激動(dòng)時(shí)支氣管平滑肌松弛及血管舒張,促進(jìn)突觸前膜釋放遞質(zhì)去甲腎上腺素。β3受體主要分布于脂肪細(xì)胞,激動(dòng)時(shí)脂肪分解。

1.3 β受體阻斷藥分類

這類藥物根據(jù)對(duì)受體選擇性的不同,分為非選擇性β受體阻斷藥(如普萘洛爾、納多洛爾等)、選擇性β1受體阻斷藥(如阿替洛爾和美托洛爾)和α、β受體阻斷藥(如拉貝洛兒)。（表1）

1.4 藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)

普萘洛爾、美托洛爾這些脂溶性高的藥物口服易吸收,但首過效應(yīng)明顯,生物利用度低。阿替洛爾等這些水溶性高的藥物口服吸收差,但首過效應(yīng)低,生物利用度高。分布較廣泛。脂溶性較高的普萘洛爾 和美托洛爾可透過血腦屏障,降低交感神經(jīng)張力,降低心力衰竭患者的猝死發(fā)生率[4]。脂溶性高的此類藥主要在肝臟代謝,脂溶性低的阿替洛爾和納多洛爾主要以原形從腎臟排泄。

2 降壓機(jī)制

(1)阻斷心臟β1受體,抑制心肌收縮力,減慢心率,降低心輸出量。(2)阻斷腎小球球旁細(xì)胞上的β1受體,使腎素的釋放減少,抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)活性,導(dǎo)致血管張力降低,血容量減少(3)阻斷中樞β受體,使外周交感神經(jīng)功能降低。(4)阻斷去甲腎上腺素能神經(jīng)突觸前膜β2受體,抑制其正反饋?zhàn)饔枚鴾p少去甲腎上腺素的釋放。

3 治療原則

治療高血壓的目的是降低心血管疾病的發(fā)病率和死亡率,所以對(duì)于各種不同程度的高血壓患者很大程度上是為了控制血壓水平,或是減少并發(fā)癥的出現(xiàn)。1990年的一項(xiàng)研究證明,美國、加拿大、歐洲高血壓的控制率呈下降的趨勢(shì);1999-2000年美國高血壓患者沒有控制到目標(biāo)血壓的比例占到70%[5]。這說明高血壓患者中大部分人沒有意識(shí)到自身處于發(fā)病狀態(tài),甚至有的患者對(duì)此不屑一顧。

3.1 非藥物治療

根據(jù)藥物具有的兩重性,即防治作用和不良反應(yīng)。我們要認(rèn)清“是藥三分毒”的理念,有些疾病能采用食療方式治愈的盡可能采用食療。非藥物是高血壓治療的基礎(chǔ)方法,對(duì)于輕型,并且沒有并發(fā)癥的高血壓患者能很好的把血壓控制在正常水平。對(duì)于輕度高血壓病人血壓上升不高且不穩(wěn)定者,一般先不用藥物治療,可采取對(duì)因治療的方案,若是因?yàn)轶w育活動(dòng)減少、肥胖、膳食高鹽、飲酒、吸煙引起的高血壓,可采取適當(dāng)?shù)脑黾渝憻挕⒌望}低脂飲食、戒煙、戒酒的方案來改善高血壓的狀況,經(jīng)采取這些方案血壓仍未得以控制時(shí),再采取藥物治療。

3.2 藥物治療

經(jīng)大量臨床研究證明,使用抗高血壓藥物治療高血壓,能明顯降低并發(fā)癥的出現(xiàn)和死亡率。除了臨床常見的噻嗪類利尿藥、ACE1、鈣拮抗藥、血管緊張素受體阻斷藥外,還包括β受體阻斷藥。

3.2.1 單一用藥

β受體阻斷藥尤其對(duì)高腎素水平高血壓及心排出量偏高的高血壓患者療效較好,能有效降低高血壓患者的血壓,并伴有心率減慢的特點(diǎn)。例如:普萘洛爾一般用于治療輕、中度高血壓,對(duì)伴有心排出量增多和腎素活性高的患者療效好,也適用于伴有心動(dòng)過速、心絞痛的患者;有研究表明,普萘洛爾能很好的控制高血壓,并且對(duì)靶器官的損害很小。拉貝洛兒適用于各型高血壓,靜脈注射可用于高血壓危象。

表1 β受體阻斷藥分類及藥理學(xué)特性

3.2.2 聯(lián)合用藥

對(duì)于大多數(shù)高血壓患者來說,為了增強(qiáng)降壓療效,降低對(duì)靶器官的損害,減少不良反應(yīng)的發(fā)生,在用一種降壓藥效果不好時(shí),一般都需要聯(lián)合用藥。并且2007年歐洲高血壓指南均推薦聯(lián)合治療[6]聯(lián)合用藥的方案很多,有的不同作用機(jī)制的藥物聯(lián)合,兩種藥物聯(lián)合用藥無效時(shí),可改為三種藥物聯(lián)合。

高血壓患者有發(fā)生冠心病及心肌梗死的可能,因此在治療缺血性心臟病時(shí)應(yīng)先使用β受體阻斷藥[7],若單獨(dú)用此藥不能控制且患者對(duì)此藥不過敏時(shí),可聯(lián)用鈣拮抗藥,并且最好用長效類,這樣可以避免短效鈣拮抗藥增加死亡率的可能性[8]。

β受體阻斷藥可以增加缺血區(qū)的血液供應(yīng),并且促進(jìn)心肌重構(gòu),對(duì)心肌梗死后的治療是有益的。

對(duì)于高血壓合并心功能不全的患者宜選用ACEI與利尿藥;高血壓合并支氣管哮喘或肺部疾患者,宜選鈣拮抗藥與ACEI[9]。

4 不良反應(yīng)及用藥監(jiān)護(hù)

除了常見的一般不良反應(yīng)頭暈、失眠、多夢(mèng)等中樞神經(jīng)癥狀[10]及惡心、嘔吐等消化道反應(yīng)外,還包括:(1)心血管反應(yīng):過量減慢心率,降低異位起搏點(diǎn)沖動(dòng)頻率的發(fā)放,并且可減慢傳導(dǎo)速度,并且延長APD,特別是對(duì)于房室結(jié)和竇房結(jié)功能受損的患者?？芍滦牧λソ?、心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、心跳驟停等。故嚴(yán)重心功能不全、竇性心動(dòng)過緩及重度房室傳導(dǎo)阻滯者禁用。(2)誘發(fā)或加重支氣管哮喘:β受體阻斷藥阻斷支氣管平滑肌上的β2受體,可使支氣管氣收縮而導(dǎo)致氣道阻力增加誘發(fā)或加劇哮喘。支氣管哮喘患者禁用。但是最近的一項(xiàng)分析顯示β1受體阻斷藥在用于慢性阻塞性肺疾患者時(shí),對(duì)呼吸系統(tǒng)功能和臨床癥狀無顯著影響[11],所以對(duì)此類患者應(yīng)慎用。(3)反跳現(xiàn)象:長期應(yīng)用β受體阻斷藥突然停藥后,由于β受體上調(diào),對(duì)內(nèi)源性兒茶酚胺敏感性增高,可使原來的病癥加重。因此,長期用藥者應(yīng)逐漸減量直至停藥。另外,普萘洛爾個(gè)體差異大,應(yīng)從小劑量開始給藥,逐漸加大劑量,本藥靜脈滴注應(yīng)根據(jù)病情調(diào)整滴速。(4)性功能障礙:部分β受體阻斷藥可引起或加重陽痿和性欲下降。在年輕男性高血壓患者用大劑量阿替洛爾(100mg／d)后發(fā)生性功能障礙的危險(xiǎn)性增加[12]。(5)其他:少數(shù)病人會(huì)出現(xiàn)低血糖,所以糖尿病患者在使用降糖藥期間,不宜合用本藥,以免掩蓋低血糖時(shí)交感神經(jīng)興奮癥狀,使低血糖癥狀不易覺察。

5 討論

用于高血壓的藥物除了以上所提的β受體阻斷藥之外,還有很多,比如噻嗪類利尿降壓藥、鈣拮抗藥、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥等,他們的作用機(jī)制不同,特點(diǎn)各異。盡管30多年來β受體在高血壓方面一直作為一線藥物使用,但是多項(xiàng)研究表明其在應(yīng)用此類藥物時(shí)發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)性升高[13]。但是這僅對(duì)于普萘洛爾和阿替洛爾來說的。對(duì)于大部分的β受體阻斷藥在治療高血壓時(shí),其有效控制血壓,降低發(fā)病率,死亡率還是值得肯定的,在此我們可以避開這兩種藥物,選擇其他脂溶性高、選擇性高的β受體阻斷藥(如美托洛爾)或是選具有擴(kuò)血管作用的第3代此類藥物。

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