心內(nèi)科臨床用藥中存在的安全隱患及護(hù)理對(duì)策

胡東芳，劉麗濱

Hu Dongfang，Liu Libin（Second People’s Hospital of Yichang City Hubei Province，Hubei 443000China）

2008年，我國(guó)衛(wèi)生部出臺(tái)了病人十大安全管理目標(biāo)，將安全用藥目標(biāo)定位于病人安全目標(biāo)之一［1］。護(hù)理差錯(cuò)事故的管理對(duì)病人安全至關(guān)重要，其中用藥安全成為病人安全最突出問(wèn)題。藥物治療是臨床護(hù)理工作中的重要內(nèi)容之一，用藥安全也是護(hù)理管理的一項(xiàng)重要內(nèi)容［2］。據(jù)報(bào)道，美國(guó)住院病人所受到的醫(yī)療傷害占3.5%，其中用藥疏忽或錯(cuò)誤占7.0%［3］；我國(guó)與用藥安全有關(guān)的缺陷占所有護(hù)理缺陷的33.5%，但有50.0% 是可以預(yù)防的［4］。所以了解護(hù)理人員用藥安全管理現(xiàn)狀，分析影響用藥安全管理的因素，并探討用藥安全管理的相關(guān)策略有重要意義。

1 影響安全用藥的因素

1.1 藥品方面 ①藥品名相似，藥品不同。如吲哚美辛（消炎痛，解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎），異山梨酯（消心痛，防治各類心絞痛）。②藥品外觀相似，但劑量不同。如洛丁新有5g/片和10mg/片兩種、厄貝沙坦有0.15mg/片和75mg/片兩種。③藥品外觀相似，藥品不同。如杏丁5mg（5mL）和氨溴素30mg（4mL）。④藥品的儲(chǔ)存。中國(guó)藥典凡例中對(duì)常用的8個(gè)儲(chǔ)存條件進(jìn)行了解釋：①避光（不透光的容器包裝）；②密閉（防止塵土和異物進(jìn)入）；③密封（防止風(fēng)化、吸潮、揮發(fā)或異物進(jìn)入）；④熔封或嚴(yán)封（防止空氣和水分侵入并防止污染）；⑤陰涼處（不超過(guò)20℃）；⑥涼暗處（避光并不超過(guò)20℃）；⑦冷處（2℃～－10℃）；⑧常溫（10℃～30℃）［4］。在臨床護(hù)理管理工作中，有時(shí)候沒(méi)有按照藥品儲(chǔ)存要求進(jìn)行保管，使藥品的效能下降，也造成了很多的不安全因素。

1.2 護(hù)士方面

1.2.1 藥學(xué)知識(shí)缺乏、滯后

1.2.1.1 滴數(shù) 使用過(guò)程中需控制滴數(shù)的心內(nèi)科藥品有：硝酸甘油、硝普鈉、欣康、合貝爽、毛花苷C、胺碘酮、米力農(nóng)等。如滴注硝酸甘油時(shí)未控制滴數(shù)，滴注過(guò)快（＞15gtt/min）會(huì)導(dǎo)致血壓急速下降、呼吸衰竭而死亡；使用胺碘酮時(shí)滴數(shù)過(guò)快可引起靜脈炎、局部紅腫、水皰等。

1.2.1.2 掰藥 腸溶片、緩釋片、控釋片、膠囊不可掰開(kāi)服用。腸溶片外有腸溶衣的保護(hù)，如果掰開(kāi)服用，會(huì)使藥片剛進(jìn)胃內(nèi)就被溶解，無(wú)法安全抵達(dá)腸道，不僅影響藥物正常發(fā)揮藥效，還會(huì)刺激胃黏膜。緩釋、控釋制劑被掰碎后，控釋膜或控釋骨架被破壞，于是藥物迅速釋放，達(dá)不到緩釋和長(zhǎng)效的目的；膠囊制劑拆散服用則失去了保護(hù)功能，味苦、刺激性藥物可致惡心、嘔吐或被胃酸溶解，導(dǎo)致藥效下降，有時(shí)這種快速釋放還可以導(dǎo)致體內(nèi)藥物濃度驟然上升，引起藥物中毒。

1.2.1.3 避光 心內(nèi)科常用硝普鈉來(lái)減少心臟的前后負(fù)荷，護(hù)士往往不了解硝普鈉光照對(duì)降解速度影響非常大，在操作中只注意了滴數(shù)而未注意避光。

1.2.2 安全意識(shí)淡漠 各級(jí)護(hù)理人員文化水平參差不齊，專業(yè)技能高低有別，在臨床養(yǎng)成“習(xí)慣性”工作方式，有章不循，是護(hù)理工作的安全殺手。

1.2.3 護(hù)理業(yè)務(wù)、護(hù)理技術(shù)不嫻熟 常用藥物的給藥途徑有：口服給藥、靜脈給藥、肌肉給藥、皮下給藥、皮內(nèi)給藥、舌下含化、吸入、直腸給藥及外用。如低分子肝素鈣需皮下注射，不要刺入肌層，以免形成硬結(jié)，造成病人痛苦。

1.3 病人方面

1.3.1 病人依從行為差 不按醫(yī)生交代的去做，我行我素，服藥不按規(guī)律。

1.3.2 病人忘性大 心血管病人年齡較高，記憶力差，前1min交代的事情一轉(zhuǎn)身有可能就忘了，漏服口服藥是經(jīng)常的事，影響治療效果。

1.3.3 病人的認(rèn)知能力有限 隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，各種藥物層出不窮，病人的醫(yī)學(xué)知識(shí)有限，造成服用方法錯(cuò)誤，影響治療效果。

2 對(duì)策

2.1 改進(jìn)藥品包裝 建議藥品生產(chǎn)廠家改進(jìn)藥品包裝，相似的藥容易區(qū)分。

2.2 加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員的藥學(xué)知識(shí)培訓(xùn) 護(hù)理人員應(yīng)不斷加強(qiáng)臨床藥學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)，更新知識(shí)，提高對(duì)藥名、劑型、外觀等相似藥品的識(shí)別技能，改變藥學(xué)知識(shí)滯后的現(xiàn)狀；用藥前詳細(xì)閱讀藥品說(shuō)明書，了解該藥的用途、用量、適用范圍、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)、禁忌證、毒副反應(yīng)等。

2.3 重視護(hù)士分級(jí)培訓(xùn) 新護(hù)士采取一帶一的方式，正確掌握各種臨床操作技能、給藥方法，避免不良事件的發(fā)生。

2.4 嚴(yán)格落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理 規(guī)范護(hù)理操作，執(zhí)行藥物治療時(shí)一定看服到口。

2.5 加強(qiáng)藥品管理 ①藥品與非藥品分開(kāi)放置；②內(nèi)用藥與外用藥分開(kāi)放置，性質(zhì)互相影響、容易串味的藥品分開(kāi)放置；③藥瓶上標(biāo)簽清晰、明顯；④藥品按照有效期限的先后順序擺放，有計(jì)劃地使用，定期檢查，防止過(guò)期和浪費(fèi)；⑤儲(chǔ)存藥品的冰箱內(nèi)必須有冰箱專用溫度計(jì)，保持冷藏室溫度在2℃～8℃；⑥藥品保存應(yīng)符合說(shuō)明書要求；⑦清點(diǎn)交接時(shí)，應(yīng)檢查藥品數(shù)量及質(zhì)量，防止積壓、變質(zhì)，不可出現(xiàn)沉淀、變色、過(guò)期、標(biāo)簽?zāi)：乃幤?；⑧高危藥物單?dú)放置，與其他藥品分開(kāi)放置，且有醒目標(biāo)識(shí)。

2.6 加強(qiáng)醫(yī)師、護(hù)士、病人之間的溝通 除責(zé)任護(hù)士簡(jiǎn)單地為病人講解藥物作用外，病區(qū)設(shè)立健康教育督導(dǎo)員，每周統(tǒng)一為病人講解藥物的作用和副反應(yīng)，特殊藥物要向病人做特殊交代。另外，對(duì)于用藥時(shí)間內(nèi)不在病區(qū)的病人，為避免病人漏服，護(hù)士可在其床頭柜上留下便簽并在護(hù)士治療本上注明。如：張老，您好！您有待用藥物在護(hù)士值班處，請(qǐng)回來(lái)后立即與護(hù)士聯(lián)系。2.7 病區(qū)備藥物說(shuō)明書集合冊(cè)及不良反應(yīng)登記本 病區(qū)藥品負(fù)責(zé)人必須及時(shí)收集新藥說(shuō)明書，裝訂成冊(cè)，放于固定位置，方便護(hù)士隨時(shí)取閱，更好地學(xué)習(xí)新藥知識(shí)，保證臨床安全用藥。另設(shè)一本藥物不良反應(yīng)登記本，護(hù)士將用藥過(guò)程中出現(xiàn)的副反應(yīng)或者藥物的配伍禁忌記錄下來(lái)提醒大家共同注意。

2.8 加強(qiáng)安全意識(shí)教育 臨床工作中按“習(xí)慣性”工作方式，有章不循等，是護(hù)理工作的安全殺手。護(hù)理部定期安排的大課堂遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足臨床需求，最直接、最有效的方法是科室的質(zhì)控組以及差錯(cuò)事故鑒定組定期或不定期地對(duì)各級(jí)護(hù)理人員進(jìn)行安全教育，尤其是在發(fā)現(xiàn)安全隱患的苗頭時(shí)，必須及時(shí)處理。對(duì)隱患發(fā)生的原因、預(yù)期的危害、杜絕辦法，預(yù)防和應(yīng)對(duì)措施提出切實(shí)可行的解決方案。提高安全意識(shí)，增強(qiáng)對(duì)病人身份的識(shí)別，落實(shí)查對(duì)制度。每例病人至少有兩種以上身份識(shí)別方式，在給藥護(hù)理工作中要把“三查七對(duì)”制度落實(shí)到實(shí)處。將正確的藥物按正確的劑量、正確的途徑，在正確的時(shí)間給正確的病人。讓每位護(hù)士樹(shù)立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，發(fā)揮主觀能動(dòng)性，最大限度地避免與控制風(fēng)險(xiǎn)［5］。

3 小結(jié)

護(hù)理安全是病人的基本需要，是醫(yī)院生存的根本，是病人擇醫(yī)的標(biāo)準(zhǔn)之一［6］，護(hù)士在臨床合理用藥過(guò)程中的每個(gè)環(huán)節(jié)起著舉足輕重的作用，與病人藥物治療的安全和療效密切相關(guān)，管理者要加強(qiáng)管理監(jiān)督，及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱患問(wèn)題，加強(qiáng)對(duì)護(hù)士臨床用藥各環(huán)節(jié)的安全管理，對(duì)于給藥缺陷必須進(jìn)行嚴(yán)格的管理，要求每個(gè)護(hù)理人員在工作中嚴(yán)謹(jǐn)、自律，以預(yù)防為主，規(guī)范護(hù)理行為，杜絕醫(yī)療糾紛隱患，確保藥物治療安全［7］。

［1］ WHO.WHO world alliance for patient safety：Forward programene［EB/OL］.［2005－01－27］.http：// www.who.int/patientsafety/en/brochure＿final.pdf.

［2］ 晏秀芳.護(hù)士臨床用藥的安全管理［J］.解放軍護(hù)理雜志，2008，25（4B）：38－39.

［3］ 韓艷萍，毛敏芬，張兒，等.醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析在醫(yī)囑執(zhí)行過(guò)程中的應(yīng)用［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，26（23）：2153－2155.

［4］ 徐志紅.臨床用藥風(fēng)險(xiǎn)原因分析及護(hù)理干預(yù)［J］.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2011，11（28）：6927.

［5］ 國(guó)家藥品監(jiān)督管理局執(zhí)業(yè)藥師資格認(rèn)證中心組織編寫.藥事管理與法［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2003：50.

［6］ 蔡學(xué)聯(lián).護(hù)理實(shí)務(wù)——風(fēng)險(xiǎn)管理［M］.北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2005：188.

［7］ 謝遺俊，張桂芳.臨床用藥過(guò)程中護(hù)理安全管理［J］.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2008，7（7）：190.