12例新生兒重型膈疝的圍術(shù)期護理體會

馮 梅，唐夢琳

先天性膈疝（congenital diaphragmatic hernia，CDH）是由胚胎期膈肌發(fā)育缺陷，腹腔內(nèi)臟器經(jīng)膈肌裂孔進入胸腔所形成，是新生兒較為常見重癥、急癥之一［1］。若新生兒出生后6h內(nèi)出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征（respiratory distress syndrome，RDS）者，為重癥CDH，病死率較高，治療較困難，在存活的新生兒中，其發(fā)病率約為0.04%［2］。外科手術(shù)修補是目前臨床上唯一肯定有效的方法，不過多主張將膈疝修補術(shù)延遲到呼吸、循環(huán)基本穩(wěn)定后予以實施［3］。良好的圍術(shù)期護理是手術(shù)成功的保證。我院小兒重癥監(jiān)護室2010年5月—2012年12月共收治重癥先天性膈疝患兒12例，均行手術(shù)治療，取得了較好的效果?，F(xiàn)將護理體會報告如下。

1 一般資料

本組患兒12例，出生后1d～27d，男7例，女5例；早產(chǎn)兒4例，足月兒8例；體重（3.6±1.8）kg；7例患兒因突發(fā)呼吸困難主訴入院，5例患兒以嘔吐、腹脹等消化道癥狀為主訴入院；術(shù)中經(jīng)數(shù)字化X線上消化道顯影確診，胸腹裂孔疝9例，食管裂孔疝3例；均行疝修補術(shù)，經(jīng)腹手術(shù)6例，經(jīng)胸手術(shù)6例。術(shù)后1例患兒因嚴重肺發(fā)育不良、呼吸衰竭帶機3d后死亡；1例患兒家屬放棄治療自動出院；其余10例均痊愈出院，平均住院時間（16±7）d。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 改善呼吸功能 重型膈疝患兒多伴有較嚴重的肺發(fā)育不良及持續(xù)性肺動脈高壓，呼吸機輔助通氣為患兒術(shù)前的首選治療措施。本組12例患兒入院后均采用呼吸機輔助呼吸。①呼吸機參數(shù)選擇：一般采用常頻呼吸機壓力控制模式，呼吸頻率30/min～50/min，呼氣末正壓3cmH2O～5cmH2O（1cmH2O＝0.098kPa），氣道壓20cmH2O～30cmH2O，使潮氣量維持在6 mL/kg～8mL/kg即可。本組3例患兒入院后因嚴重肺發(fā)育不良并發(fā)呼吸衰竭，改用高頻振蕩通氣治療。震動頻率10Hz～15Hz，氣道壓15cmH2O～20cmH2O，側(cè)支氣流20L/min，吸呼比1∶（1.5～2.0），在此期間密切觀察患兒胸壁振蕩、自主呼吸和血氧飽和度情況。機械通氣期間均應密切監(jiān)測患兒的生命體征、血氧飽和度，適時進行動脈血氣分析，根據(jù)監(jiān)測指標調(diào)整呼吸機參數(shù)，使PaO2維持在75mmHg～80mmHg，PaCO2維持在40mmHg～45mmHg為宜。②體位選擇：通常取患側(cè)半臥位，可減少腹腔內(nèi)臟移位，減少疝內(nèi)容物對肺的壓迫；③適時吸痰：當氣道壓力增加、血氧飽和度下降、肺部聽診到明顯痰鳴音時及時吸痰，吸痰負壓不可過高，一般早產(chǎn)兒50cmH2O～70 cmH2O，足月兒60cmH2O～80cmH2O，吸痰動作要輕柔，每次吸痰時間不超過10s，以免引起氣道損傷。觀察痰液的顏色、性質(zhì)及量。痰液黏稠時，可滴入生理鹽水稀釋痰液，但每次滴入量不超過0.5mL，避免過多生理鹽水潴留氣道。使用高頻振蕩通氣時不宜頻繁吸痰，以防止吸痰脫機時因維持肺擴張的平均氣道壓消失而引起肺不張。吸痰后應先充氣恢復氣道壓后再開始振蕩通氣。④適度鎮(zhèn)靜：防止患兒躁動，以減少其耗氧量，可使用小劑量肌松藥或鎮(zhèn)靜劑。本組患兒采用嗎啡20μg/（kg·h）～40 μg/（kg·h）和咪達唑侖40μg/（kg·h）～200μg/（kg·h）鎮(zhèn)靜 ，2例患兒因合并肺動脈高壓加用維庫溴銨0.05mg/kg～0.20mg/kg靜脈泵入，均取得較好鎮(zhèn)靜效果。

2.1.2 胃管護理 術(shù)前患兒均應禁食、禁飲，留置胃管行胃腸減壓，減輕壓迫癥狀，同時可防止人工輔助呼吸引起胃內(nèi)容物反流誤吸及胃腸道充氣擴張加重呼吸困難。記錄胃腸引流液的顏色、量和性質(zhì)。本組有1例患兒入院后1d因突然出現(xiàn)血性胃液，考慮為疝嵌頓引起胃腸壞死，給予急診手術(shù)。

2.1.3 合理補液 通常給予靜脈高營養(yǎng)4mL/（kg·h），供給足夠的熱量、營養(yǎng)和水分，改善全身狀況，提高手術(shù)耐受力。本組有3例患兒術(shù)前合并貧血和營養(yǎng)不良，血紅蛋白值（Hb）≤90 g/L。因此，采用少量多次輸血和血漿，以改善患兒的營養(yǎng)狀況。4例患兒心功能較差，血壓不能維持，使用微量泵輸入多巴胺、腎上腺素等血管活性藥物，維持有效血壓在（65～75）/（35～45）mmHg。

2.1.4 其他 ①加強保暖：保暖是新生兒護理的重要環(huán)節(jié)，尤其是早產(chǎn)兒體溫中樞發(fā)育不成熟，肌肉活動少，糖原、棕色脂肪少，產(chǎn)熱有限，皮下脂肪薄，散熱快，若保暖不當容易引起多種并發(fā)癥。本組患兒入院后即給予暖箱保暖，箱溫設(shè)置30℃～32℃，維持患兒體溫在36.5℃～37.0℃；同時，保持較高濕度，暖箱濕度以50%～60%為宜。②監(jiān)測血糖：新生兒期易發(fā)生低血糖，尤其是術(shù)前禁食期間。因此，對危重新生兒必須進行血糖監(jiān)測。③防止感染：重癥膈疝新生兒病情危重、抵抗力差，應做好口腔、臍部、皮膚及會陰的清潔及護理，防止感染。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 呼吸系統(tǒng)護理 先天性膈疝患兒常伴有肺發(fā)育不全，術(shù)后即使疝內(nèi)容物被回納后被壓迫的肺組織也不能立即膨脹。因此，應重視術(shù)后的呼吸支持。①呼吸模式的選擇：先天性膈疝患兒疝復位后，胸腔內(nèi)常留有較大殘腔，應選擇較高呼吸頻率、較小潮氣量、低通氣壓力的通氣模式，以促使肺逐漸復張［1］。本組患兒術(shù)后常規(guī)采用常頻呼吸機治療，其中2例因嚴重肺發(fā)育不良，改用高頻振蕩通氣治療。②體位選擇：術(shù)后患兒取半坐臥位，使膈肌下降、腹腔臟器下移，減少對肺的壓迫。③脫機護理：患兒自主呼吸恢復正常，全身情況穩(wěn)定，血氣分析在正常范圍可撤機。本組患兒中，1例嚴重肺發(fā)育不良引起呼吸衰竭，帶機3 d后死亡；1例患兒因合并持續(xù)肺動脈高壓帶機6d后脫機；其余10例患兒術(shù)后帶機時間均在3d以內(nèi)順利脫機。拔管前充分吸凈氣管內(nèi)、口腔、鼻腔分泌物，拔管后可給予普米克令舒2 mL、愛全樂2mL霧化吸入。脫機后，為了稀釋痰液，保持呼吸道通暢，應2h翻身、叩背1次。

2.2.2 胸腔引流管的護理 為防止發(fā)育不良的肺過度膨脹，一般不主張放置胸腔引流管［4］。本組患兒有4例放置胸腔引流管。護理要點：①妥善固定引流管，避免扭曲受壓。1h～2h擠壓引流管1次，防止血凝塊形成堵塞管口，擠壓時雙手握住引流管距插管處10cm～15cm，用力適宜，頻率要快，可使氣流反復沖擊引流管口，松手后胸腔積液可自引流管排出。②觀察引流液的量、性質(zhì)、顏色，若引流液＞4mL/（kg·h）應及時報告醫(yī)生，術(shù)后1d～4d引流管基本無液體引出可拔出引流管。本組4例患兒帶管時間為（2.4±1.2）d。③適度鎮(zhèn)痛：為防止患兒因疼痛躁動，可使用小劑量鎮(zhèn)痛藥，通常采用嗎啡＜20μg/（kg·h）持續(xù)泵入，并逐漸減量，直至停藥。

2.2.3 營養(yǎng)支持 術(shù)后營養(yǎng)支持是患兒順利康復的保證，患兒拔除氣管插管后6h可開始進食，采取逐量進食原則，先予糖水5mL～10mL 2h1次，若無嘔吐、腹脹，再予稀釋牛奶，逐漸過渡到全奶20mL～30mL 2h～3h1次，以保證患兒熱量供給達到460kJ/kg為宜。本組3例食管裂孔疝患兒因術(shù)后可能出現(xiàn)胃食管反流，進食時加用促胃食管動力藥加期清2.5mg，每日3次治療，同時進食后要求患兒多取坐位。

2.2.4 并發(fā)癥的防治 ①肺動脈高壓：新生兒持續(xù)肺動脈高壓是先天性膈疝的嚴重并發(fā)癥，大部分是因肺的發(fā)育不良引起肺血管阻力增加、動脈壓增高。本組2例患兒持續(xù)頻發(fā)肺動脈高壓，給予4氧化亞氮（NO）吸入治療以降低肺動脈壓和肺血管阻力，并給予充分鎮(zhèn)靜。②氣壓性創(chuàng)傷：氣壓性創(chuàng)傷（氣胸、皮下氣腫、縱隔積氣等）為機械通氣期間常見的并發(fā)癥，與過高的氣道壓、肺過度擴張有關(guān)。在護理過程中，應注意觀察患兒是否安靜、皮膚的顏色，觀察胸廓活動幅度是否對稱，兩肺呼吸音是否對稱等，發(fā)現(xiàn)問題及時告知醫(yī)生對癥處理，同時通過動脈血氣分析結(jié)果及時調(diào)整呼吸機參數(shù)。本組12例患兒均未發(fā)生氣壓性損傷。③預防感染：新生兒免疫系統(tǒng)未發(fā)育成熟，且術(shù)后留置氣管插管、動靜脈置管、尿管、胸腔引流管以及手術(shù)切口等，極易發(fā)生感染。所以應特別注意觀察患兒體溫、血常規(guī)和胸部X線片情況，必要時采用抗生素預防控制感染，所有侵入性操作均應保證無菌。本組1例患兒痰培養(yǎng)為克雷伯氏桿菌感染，經(jīng)抗感染等處理后病情得到控制。

3 討論

新生兒重型先天性膈疝是一種嚴重危害新生兒發(fā)育和影響其存活、生長的疾患。肺動脈高壓、肺發(fā)育不良和術(shù)后并發(fā)癥是其死亡的主要原因，其生存率僅為50%～60%［5］。圍術(shù)期適當?shù)淖o理對本病的成功救治起著重要作用，尤其是高頻通氣對重型膈疝患兒呼吸功能的維持與改善具有重要作用。據(jù)報道，可幫助患兒10年生存率從67%升至94%［6］。護理人員應熟悉重型先天性膈疝的發(fā)病特點及治療要點，密切觀察病情，在圍術(shù)期做好氣道管理、飲食與營養(yǎng)護理、并發(fā)癥的觀察與防治、基礎(chǔ)護理等一系列綜合護理措施，以提高患兒的手術(shù)成功率和長期生存質(zhì)量。

［1］方寅，于在誠.嬰幼兒重癥先天性膈疝的診斷與治療［J］.實用醫(yī)學雜志，2005，21（6）：656－658.

［2］王永剛，劉文英.新生兒重癥先天性膈疝的治療進展［J］.中國胸心血管外科臨床雜志，2004，11（2）：138－140.

［3］劉曉華.嬰幼兒先天性膈疝手術(shù)治療的護理15例［J］.中國實用醫(yī)藥，2009，4（31）：183－184.

［4］劉平波，高紀平，馬樂龍，等.危重先天性膈疝的治療［J］.中華胸心血管外科雜志，2002，18（6）：373.

［5］Peetsold MG，Heiji HA，Kneepkens CM，etal.The long –term follow－up of patients with a congenital diaphragmatic hernia：A－broad spectrum of morbidity［J］.Pediatr Surg Int，2009，25（1）：1－17.

［6］Cacciari A，Ruggeri G，Mordenti M，etal.High－frequency ocsillatory ventilation versus mechanical ventilation in congenital diaphragmatic hernia［J］.Eur J Pediotr Surg，2001，11（1）：3－7.