護(hù)理措施分類在足踝部軟組織缺損并交腿皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)護(hù)理中的運(yùn)用

譚健群，夏振蘭，葉碧儀，黎翠美，梁慧敏，陸振瑤

交腿皮瓣移植術(shù)是近10年來隨著顯微外科的發(fā)展出現(xiàn)的一種創(chuàng)新性手術(shù)［1，2］，適用于外傷引起的一側(cè)下肢皮膚缺失，以健側(cè)皮膚為供皮區(qū)，常選用的供皮方法為三角形外固定架固定和石膏固定兩種。我科以足踝部軟組織缺損行交腿皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)病人的護(hù)理作為切入點(diǎn)，結(jié)合護(hù)理措施分類系統(tǒng)，將護(hù)理體會(huì)及重點(diǎn)、難點(diǎn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

選取2010年5月—2012年5月在本科室住院符合納入條件病人共10例。納入標(biāo)準(zhǔn)：住院病人；生活部分自理；可進(jìn)行有效溝通；住院期間有照顧者陪同。排除標(biāo)準(zhǔn)：截肢；癌癥病人；自身免疫性疾病病人。其中男4例，女6例；年齡26歲～55歲，平均45.6歲。均采用皮瓣橋式交叉修復(fù)手術(shù)，經(jīng)抗感染、促循環(huán)、患部烤燈保暖、絕對(duì)臥床3d，約4周后斷蒂，10例皮瓣均成活。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 足踝部軟組織缺損病人因患有慢性骨關(guān)節(jié)疾病，行走困難甚至不能下床活動(dòng)，生活質(zhì)量下降，對(duì)交腿皮瓣移植手術(shù)信心不足，擔(dān)心手術(shù)不成功而累及健肢。10例病人中有2例有焦慮癥狀。選擇護(hù)理措施分類系統(tǒng)中的“積極傾聽”和“減輕焦慮”。給予的護(hù)理措施從“積極傾聽”的17條中選擇符合該病人的8條，即護(hù)士應(yīng)以提問或陳述的方式鼓勵(lì)病人表達(dá)想法、感覺和擔(dān)心，集中精力與病人互動(dòng)，了解病人的心理，向病人及家屬耐心說明手術(shù)的重要性，講解手術(shù)相關(guān)知識(shí)和手術(shù)過程，告知病人該類手術(shù)的成功率，取得病人和家屬的理解。運(yùn)用傾聽鼓勵(lì)病人表達(dá)想法、感受和擔(dān)心，減輕病人術(shù)前緊張、焦慮，促進(jìn)病人和家人以最佳心態(tài)迎接手術(shù)。對(duì)于2例有焦慮表現(xiàn)的病人，提供“減輕焦慮”的護(hù)理措施：向病人解釋所有的程序，嘗試?yán)斫獠∪藢?duì)于壓力的感受，提供有關(guān)疾病診斷、治療和預(yù)后的實(shí)際信息，鼓勵(lì)家屬陪伴病人。

2.1.2 體位訓(xùn)練 因病人術(shù)后需長(zhǎng)時(shí)間抬高患肢以利于靜脈血液回流，防止和減少肢體的腫脹，所以需在術(shù)前訓(xùn)練體位固定，實(shí)施體位標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理措施。為利于醫(yī)務(wù)人員觀察足踝部的血運(yùn)狀況，可用石膏固定雙下肢并用克氏針連接后懸掛，以便交接班觀察病情，方便換藥。

2.2 術(shù)后護(hù)理 將病人的術(shù)后康復(fù)過程分為3期：即連接期、試驗(yàn)期、斷蒂期。采用奧瑪哈系統(tǒng)［2］的問題分類系統(tǒng)對(duì)病人在各階段所出現(xiàn)的問題進(jìn)行歸類和梳理。

2.2.1 連接期

2.2.1.1 循環(huán)問題 術(shù)后1d～7d是動(dòng)脈、靜脈栓塞的高峰期，術(shù)后當(dāng)天應(yīng)用促循環(huán)藥［3］。按照“循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理：動(dòng)脈循環(huán)不足”的護(hù)理措施，全面評(píng)估病人的外周循環(huán)，測(cè)定動(dòng)脈搏動(dòng)情況（10例病人動(dòng)脈搏動(dòng)為70/min～84/min），監(jiān)測(cè)皮瓣血運(yùn)，包括皮瓣顏色、溫度、腫脹程度及血管充盈時(shí)間。觀察病人活動(dòng)時(shí)、夜間或休息時(shí)不適或疼痛程度，將肢體末端放在有依靠的位置（墊軟枕和護(hù)理墊），在病人可耐受的情況下鼓勵(lì)運(yùn)動(dòng)，注意保暖（增加被褥、提高室溫），指導(dǎo)病人影響循環(huán)的因素（如吸煙、緊身衣、蹺二郎腿等），避免肢體末端直接接觸熱水。攝入足夠的水分，降低血液黏稠度；監(jiān)測(cè)病人的出入量，進(jìn)行傷口護(hù)理。本組10例病人的皮瓣顏色紅潤(rùn)，與健側(cè)皮膚顏色一致；組織瓣溫度通常為30℃～33℃。與健側(cè)組織溫差±（0.5～2.0）℃，呈均衡穩(wěn)定變化。手術(shù)結(jié)束時(shí)皮膚溫度一般較低，10例病人均在3h內(nèi)恢復(fù)；輕壓皮瓣時(shí)皮瓣蒼白，移開壓迫1s內(nèi)由蒼白轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)。護(hù)士可依據(jù)“皮瓣移植組織血運(yùn)觀察護(hù)理單［4］”進(jìn)行評(píng)估和記錄，記錄頻率需根據(jù)病人的實(shí)際情況而定，由于病人一般在術(shù)后48h內(nèi)容易發(fā)生血管危象，因此在皮瓣修復(fù)術(shù)后48h內(nèi)護(hù)士1h～2h觀察并記錄1次，48h后病情平穩(wěn)可每天評(píng)估1次［5］。10例病人術(shù)后3d內(nèi)均出現(xiàn)轉(zhuǎn)移皮瓣輕度腫脹，經(jīng)采用抗生素、局部消腫處理后腫脹逐漸消退。

2.2.1.2 疼痛問題 疼痛致使機(jī)體釋放的5－羥色胺，具有強(qiáng)烈收縮血管的作用，如不及時(shí)處理，可導(dǎo)致血管腔閉塞或血栓形成［6］，從而影響皮瓣的成活。按照“疼痛管理”措施，全面評(píng)估疼痛，包括位置、特點(diǎn)、持續(xù)時(shí)間、頻率、程度等，確保病人獲得有效止痛護(hù)理，了解病人對(duì)疼痛的耐受力，考慮文化因素對(duì)疼痛反應(yīng)的影響，確認(rèn)疼痛對(duì)病人生活質(zhì)量的影響，控制影響病人舒適反應(yīng)的環(huán)境因素（如室溫、光線、噪聲），選擇多種方法緩解疼痛，教給病人疼痛處理的原則，指導(dǎo)病人使用足量鎮(zhèn)痛藥，在病人活動(dòng)前給予止痛藥，加強(qiáng)其參與性，在疼痛來臨前預(yù)防性用藥；保證充足的睡眠和休息以緩解疼痛。在術(shù)后病人護(hù)理過程中，每班護(hù)士都需評(píng)估病人的疼痛程度，采用視覺模擬評(píng)分法評(píng)估疼痛程度，根據(jù)評(píng)估結(jié)果給予適當(dāng)?shù)奶幚恚?］。疼痛評(píng)分＞5分時(shí)，遵醫(yī)囑給予鹽酸曲馬多口服。本組8例病人服藥后疼痛緩解，2例病人用藥后切口疼痛未緩解，給予繼續(xù)止痛治療。

2.2.1.3 體位與舒適問題 為防止皮瓣撕裂，保證血液供應(yīng)充足，術(shù)后雙下肢需給予石膏固定，上方采用克氏針支撐固定，加強(qiáng)肢體的穩(wěn)固性，便于術(shù)后醫(yī)護(hù)人員觀察踝部滲血、滲液情況及傷口換藥；術(shù)后病人的膝關(guān)節(jié)需呈屈曲位，為提高病人的舒適度，可以使用軟枕置于雙膝下，雙足抬高15cm～30cm，使其處于心臟水平，用軟枕墊高保持踝關(guān)節(jié)功能位。

2.2.1.4 皮膚問題 根據(jù)護(hù)理措施分類中的“皮膚護(hù)理：植皮處”描述，在術(shù)后血管再造期間，避免水皰擴(kuò)大到移植皮膚的邊緣，避免新植皮區(qū)的摩擦力和剪切力，讓病人臥床休息，限制活動(dòng)，直至移植皮膚附著，指導(dǎo)病人康復(fù)期間盡可能保持移植部位的制動(dòng)。術(shù)后病人需要臥床約1個(gè)月，由于病人兩肢相連給預(yù)防壓瘡帶來難度，術(shù)后可應(yīng)用氣墊床，兩下肢相連處用軟棉墊墊塞并定時(shí)按摩，防止皮膚接觸面因出汗潮濕發(fā)生皮膚潰爛。定時(shí)按摩背部及骶尾部，保持床單位清潔、整齊，每次翻身后對(duì)受壓皮膚進(jìn)行按摩。10例病人在住院期間均無壓瘡出現(xiàn)。

2.2.1.5 神經(jīng)－肌肉－骨骼問題 因踝部術(shù)后病人臥床時(shí)間長(zhǎng)，為防止關(guān)節(jié)發(fā)生粘連，保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和肌肉張力，術(shù)后早期即可開始功能鍛煉，術(shù)后3周內(nèi)為軟組織愈合期，主要為愈合創(chuàng)造條件。根據(jù)“活動(dòng)療法”的描述，術(shù)后l d～2d開始指導(dǎo)病人進(jìn)行股四頭肌收縮和舒張功能鍛煉，促進(jìn)下肢血液循環(huán)，術(shù)后l周可行膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)。

2.2.1.6 環(huán)境與一般護(hù)理 按照“環(huán)境管理”，將病人置于安靜、舒適的病房，保持空氣清新，盡量減少陪護(hù)及探視人員，防止交叉感染，定時(shí)進(jìn)行紫外線消毒。避免寒冷刺激，保持室內(nèi)溫度為23℃～25℃，防止血管痙攣和血栓形成。病房?jī)?nèi)嚴(yán)禁吸煙，告知病人及家屬卷煙中尼古丁等物質(zhì)既容易損害血管內(nèi)皮細(xì)胞，又可作為血小板吸附劑，易造成吻合血管栓塞與痙攣?；贾植靠梢圆捎?0W～100W的烤燈局部照射保暖，保持燈與照射部位相距30cm～40cm，患肢保暖持續(xù)7d～10d。

2.2.2 試驗(yàn)期

2.2.2.1 循環(huán)問題 當(dāng)移植的肌皮瓣無發(fā)熱、潮紅，皮瓣與受區(qū)建立血液循環(huán)后，可開始進(jìn)行皮瓣夾閉試驗(yàn)［8］，夾閉的時(shí)間隨著術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)逐漸延長(zhǎng)，頻率減少，直至連續(xù)鉗夾1h～2h后皮瓣未出現(xiàn)血液循環(huán)障礙，可行斷蒂手術(shù)。本組10例病人均在術(shù)后28d左右行夾閉試驗(yàn)，護(hù)士需根據(jù)“循環(huán)系統(tǒng)：動(dòng)脈/靜脈循環(huán)不足”，觀察皮瓣有無發(fā)黑或蒼白、麻痹、疼痛等癥狀，直至達(dá)到皮瓣斷蒂手術(shù)的指標(biāo)。

2.2.2.2 神經(jīng)－肌肉－骨骼問題 病人在該階段功能鍛煉的方法和內(nèi)容與連接期不同，為斷蒂后的功能恢復(fù)進(jìn)行準(zhǔn)備。術(shù)后由于雙腿抬高，屈膝固定時(shí)間長(zhǎng)，所以要制定踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等部位的功能鍛煉計(jì)劃，加強(qiáng)股四頭肌肌肉收縮鍛煉，鍛煉原則由簡(jiǎn)單到復(fù)雜，循序漸進(jìn)。斷蒂前護(hù)士需指導(dǎo)病人進(jìn)行十趾的功能活動(dòng)，以便早期干預(yù)。為防止關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮，同時(shí)保證皮瓣的修復(fù)，術(shù)后4周～6周開始可對(duì)踝關(guān)節(jié)妥善保護(hù)，進(jìn)行角度較小的輕微活動(dòng)。

2.2.3 斷蒂期

2.2.3.1 神經(jīng)－肌肉－骨骼問題 病人在該階段功能鍛煉的目標(biāo)是逐漸鍛煉手術(shù)部位的關(guān)節(jié)活動(dòng)。因踝部被固定時(shí)間長(zhǎng)，保護(hù)皮瓣，所以要逐漸進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的背伸活動(dòng)。進(jìn)行斷蒂解除石膏固定后可加強(qiáng)雙膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)，可應(yīng)用下肢CPM被動(dòng)訓(xùn)練，逐日增加5°～10°，每日2次，每次1h，使病人盡快恢復(fù)正常的肌力和活動(dòng)。

2.2.3.2 出院前 出院計(jì)劃：出院前對(duì)病人及直接照顧者進(jìn)行全面完整的評(píng)估。①評(píng)估病人對(duì)皮瓣術(shù)后知識(shí)的掌握程度；②照顧者對(duì)病人皮膚溫度、感覺遲鈍的了解，尤其對(duì)老年病人，指導(dǎo)告知病人及家屬術(shù)后6個(gè)月內(nèi)移植的肌皮瓣痛覺、觸覺、溫覺遲鈍，用熱水袋、熱水洗澡及擦浴時(shí)，一定要防止?fàn)C傷，水溫40.5℃～43.0℃；③考核病人及家屬對(duì)功能鍛煉計(jì)劃和內(nèi)容的掌握程度，并鼓勵(lì)家屬起到監(jiān)督作用，發(fā)揮照顧者的積極能動(dòng)性。根據(jù)護(hù)理措施分類中關(guān)于“出院計(jì)劃”的描述，確認(rèn)病人的出院能力，與醫(yī)生、病人/家屬/重要親友以及其他醫(yī)務(wù)人員合作，以保證病人照顧的連續(xù)性。與其他醫(yī)務(wù)人員共同努力保證病人按時(shí)出院，了解病人和主要照顧者是否掌握出院后照顧所需要的知識(shí)或技能，了解病人是否掌握出院后所需的健康知識(shí)，評(píng)估病人是否愿意出院，與病人討論出院計(jì)劃并記錄。制定出院后追蹤隨訪計(jì)劃，出院計(jì)劃考慮到病人的社會(huì)交往以及經(jīng)濟(jì)需求，出院后進(jìn)行定期評(píng)價(jià)，鼓勵(lì)病人自我照顧。本組10例病人中有1例病人為老年人，出院后轉(zhuǎn)介至社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心作進(jìn)一步的治療和康復(fù)，在轉(zhuǎn)診過程中，需對(duì)主要護(hù)理措施和活動(dòng)進(jìn)行評(píng)估和教育。

3 結(jié)果

10例病人的交腿皮瓣全部成活，術(shù)后復(fù)查移植皮瓣血運(yùn)良好，下肢各關(guān)節(jié)功能正常。

4 討論

4.1 護(hù)理措施分類系統(tǒng)有助于理清臨床護(hù)理思維，規(guī)范臨床護(hù)理程序 護(hù)理措施分類包括了所有護(hù)士執(zhí)行的措施，體現(xiàn)了護(hù)士在健康服務(wù)體系中的作用，按照標(biāo)準(zhǔn)操作的護(hù)理流程，指導(dǎo)臨床一線護(hù)士如何執(zhí)行正確的護(hù)理操作，理清思路，指導(dǎo)辨證護(hù)理思維。同時(shí)幫助護(hù)理人員選擇恰當(dāng)?shù)?、適時(shí)的護(hù)理措施，幫助新護(hù)士做出臨床決策，顛覆了傳統(tǒng)的按照經(jīng)驗(yàn)解決護(hù)理問題的方法，減輕了病人的痛苦，降低并發(fā)癥發(fā)生率；解決了臨床護(hù)士容易“遺漏”“錯(cuò)誤”的護(hù)理措施/行為，確保行為的準(zhǔn)確性和科學(xué)性。根據(jù)臨床護(hù)士的操作思維，提供適合病人個(gè)體的護(hù)理干預(yù)措施和方法。

4.2 護(hù)理措施分類有助于解決護(hù)理專業(yè)矛盾問題 我院地處廣州市老城區(qū)，老年人口密集，骨關(guān)節(jié)疾病成為老年人健康問題的主要影響因素之一。因此，照護(hù)老年骨科病人是對(duì)骨科護(hù)理質(zhì)量的挑戰(zhàn)。足踝部軟組織損傷行皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)后需要較長(zhǎng)時(shí)間的恢復(fù)過程，病人常面臨關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮、皮膚壓瘡、下肢靜脈血栓等一系列并發(fā)癥，功能鍛煉是護(hù)理該類手術(shù)病人的重點(diǎn)和難點(diǎn)，也是影響病人術(shù)后生存質(zhì)量的關(guān)鍵因素。護(hù)士需要在指導(dǎo)有效功能鍛煉、預(yù)防壓瘡的同時(shí)，保護(hù)踝部皮瓣，防止撕裂。如何解決矛盾問題，減少并發(fā)癥，保障病人的安全，執(zhí)行規(guī)范、有效、安全、科學(xué)的功能鍛煉方法，除踝泵鍛煉外，還包括雙足的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)、十趾活動(dòng)、股四頭肌收縮鍛煉等方法，當(dāng)多項(xiàng)護(hù)理措施并存時(shí)，容易出現(xiàn)護(hù)理活動(dòng)的矛盾之處，如“活動(dòng)療法”中描述鼓勵(lì)病人活動(dòng)，而“皮膚護(hù)理：植皮處”描述為指導(dǎo)病人保持制動(dòng)。因此，作為臨床實(shí)踐護(hù)士，需要評(píng)判如何解決該類問題，護(hù)理措施分類在該類問題中細(xì)致明確地指引了新護(hù)士及其他成員合理正確地指導(dǎo)病人康復(fù)鍛煉。此外，在觀察皮瓣血運(yùn)時(shí)，除觀察常規(guī)的足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚溫度、感覺以外，護(hù)理人員還需打開傷口敷料，觀察皮瓣的血運(yùn)狀況，不能停留在表面的觀察。

4.3 護(hù)理措施分類有助于提高病人生活質(zhì)量 護(hù)理措施分類系統(tǒng)包括個(gè)人、家庭及社區(qū)方面的措施，啟發(fā)和提醒醫(yī)護(hù)人員為病人制定出院計(jì)劃時(shí)，需關(guān)注病人的生活質(zhì)量。如為促進(jìn)血液循環(huán)，減輕下肢腫脹，病人術(shù)后需長(zhǎng)時(shí)間保持抬高下肢、膝關(guān)節(jié)屈曲的體位。在此情況下，容易產(chǎn)生肌肉酸痛、舒適度下降，尤其對(duì)老年病人。為解決這一問題，護(hù)士可培訓(xùn)病人的直接照顧者，引導(dǎo)照顧者為病人定時(shí)按摩雙下肢；還可采用自行設(shè)計(jì)的工具，如自制的木支架抬高下肢，或讓病人平躺，下肢伸直，使用繃帶或兜帶托住石膏固定的雙足進(jìn)行懸吊，并定時(shí)觀察。出院后進(jìn)行健康教育指導(dǎo)及電話隨訪，幫助病人安全下地行走，持續(xù)跟進(jìn)存在的護(hù)理問題，提高病人術(shù)后的生活質(zhì)量。

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