青年冠心病危險因素及一級預(yù)防現(xiàn)況

莊 毅

青年冠心病是指發(fā)病年齡小于45歲的冠心病。發(fā)病多無先兆，起病急，多以急性心肌梗死就診，甚至發(fā)生猝死［1］。冠狀動脈造影顯示［2］，多數(shù)為局限病變，約一半為單支病變 ，以左前降支病變率最高，很少為3支病變。Gensin評分病變程度較輕，右冠狀動脈和回旋支病變較老年病人來說比較少見。造成青年群體發(fā)病的原因可能是多重危險因素聚集，通過心肌缺血、缺氧效應(yīng)導(dǎo)致的結(jié)果［3］，這些危險因素主要為吸煙、男性、陽性家族史、不良生活習(xí)慣、社會情緒因素及脂質(zhì)代謝異常［4］。

1 危險因素

1．1 吸煙 吸煙已成為全球最強(qiáng)的危險預(yù)測因素，2004年的歐洲心臟病學(xué)術(shù)大會上公布了52個國家共同參與的Interheart研究結(jié)果顯示，每日吸1支～5支煙可增加40%急性心肌梗死發(fā)病危險，可以抵消阿司匹林治療效益的20%，消除服用他汀類降脂治療75%的有效益處。任何人群吸煙減少一半可減少一半急性心肌梗死的發(fā)病危險。吸煙的危害在于煙草中的有害成分能增加心肌耗氧量，降低心肌細(xì)胞的氧供，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，使血中低密度脂蛋白膽固醇增高、高密度脂蛋白膽固醇降低，氧化亞氮釋放減少［5］。吸煙者的睡眠質(zhì)量較差，體育鍛煉意識不強(qiáng)，體質(zhì)形態(tài)指標(biāo)、身體機(jī)能方面、力量素質(zhì)方面都不理想，這對維持青年人旺盛的工作精力和體魄是非常不利的。吸煙者即使其不存在任何疾病，內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能在疾病發(fā)生之前就已經(jīng)發(fā)生了損害。同時，吸煙還會導(dǎo)致左心室舒張功能下降，在吸煙后即刻進(jìn)一步下降，應(yīng)當(dāng)引起高度重視。

1．2 性別 有研究顯示，男性比女性發(fā)生冠心病的比例要高，這可能與低齡女性雌激素分泌較多，低密度脂蛋白膽固醇下降、高密度脂蛋白膽固醇上升，保護(hù)了動脈血管有關(guān)；也可能與女性吸煙、酗酒者較少，肥胖等其他危險因素較男性少有關(guān)［6］。另外，生活飲食習(xí)慣、社會經(jīng)濟(jì)地位、地理環(huán)境的不同等都是造成差異的原因。

1．3 家族史 與冠心病發(fā)病有關(guān)的家族史包括早發(fā)冠心病家族史、高血脂家族史、高血壓家族史［7］等。流行病學(xué)研究顯示，冠心病發(fā)病有家族聚集性［8］，家族史是冠心病的獨(dú)立危險因素。有早發(fā)冠心病家族史者肱動脈內(nèi)皮依賴性血管舒張功能明顯降低，在青年期即可能存在血管內(nèi)皮功能損害，血脂代謝紊亂可作為男性冠心病發(fā)病的預(yù)測因子，該類人群發(fā)生冠狀動脈病變都較重，可能與動脈粥樣硬化形成較早、進(jìn)展速度較快有關(guān)［9］。國外研究顯示，心血管病的前期臨床表現(xiàn)（脂紋和動脈粥樣硬化）在生命的早期就開始出現(xiàn)并逐漸受到潛在的危險因子、行為和環(huán)境的影響［10］。早發(fā)冠心病家族史者具有明顯的血脂代謝紊亂，對此類高危人群的早識別、早預(yù)防具有重要意義［11］。

1．4 不良生活方式 青年冠心病中，常見的不良生活方式除吸煙外，還包括大量飲酒、超重或肥胖、缺乏運(yùn)動、作息時間不規(guī)律、不合理飲食等。

1．4．1 超重或肥胖 《肥胖綜述》日前公布的研究報告顯示，中國有12%的兒童超重，在不滿17歲的青少年中，有1／3的孩子至少出現(xiàn)了一種心血管危險因素。王隴德指出，我國青少年肥胖率已高達(dá)21%，如果不及早注意的話，這將是民族的災(zāi)難?？梢?，青少年肥胖已成為心血管疾病發(fā)病年齡年輕化的重要原因［12］。幾項(xiàng)針對大學(xué)生的研究顯示，在校大學(xué)生肥胖率為8%，其中男大學(xué)生的肥胖率（20．00%）顯著高于女大學(xué)生（1．18%）。這與遺傳因素、不良生活方式、體育鍛煉態(tài)度、學(xué)校對肥胖大學(xué)生的體育教育缺乏力度等有關(guān)［13－15］。必須采取平衡膳食、增加體力活動與健康教育等措施進(jìn)行綜合防治。

1．4．2 大量飲酒 雖然有研究顯示，適量飲酒對于心臟有益［16］，但是這僅僅針對中老年人群，且為少量飲酒的前提下。大量飲酒會影響血管內(nèi)皮細(xì)胞的穩(wěn)定性，使血液黏稠，加劇血栓形成。而且，過量飲酒可導(dǎo)致擴(kuò)張型心肌病、心律失常、猝死、高血壓等心血管疾病，同時使酒精性肝病、肝硬化、胃腸道腫瘤及乳腺癌等患病風(fēng)險升高，以及引發(fā)精神異常、自殺、交通事故、暴力、犯罪等社會相關(guān)問題［17］。有調(diào)查顯示，大學(xué)生中飲酒率為51．0%，男生飲酒率為70．4%，女生飲酒率為19．7%［18］。大學(xué)生飲酒行為不容忽視，應(yīng)提高人們的健康意識，倡導(dǎo)健康的生活方式，告誡青年限酒，最好戒酒。

1．4．3 缺乏運(yùn)動 智能化、高科技的時代，汽車、電腦、網(wǎng)絡(luò)束縛了人們的手腳，尤其是青年群體。據(jù)調(diào)查，自1991年—2006年，中國成人平均每周身體活動下降32%［19］。He等［20］對123萬中國人進(jìn)行了長達(dá)9年追蹤研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)體力活動不足已經(jīng)成為中國人群死亡和慢性疾病發(fā)生的重要危險之一。

1．4．4 作息時間不規(guī)律 青年人群由于面臨著學(xué)業(yè)及工作壓力，經(jīng)常熬夜加班；另外，網(wǎng)絡(luò)時代的來臨，使青年人沉迷于網(wǎng)絡(luò)中不可自拔，使他們的作息時間處于日夜顛倒?fàn)顟B(tài)，嚴(yán)重影響健康狀況，埋下了疾病的隱患。

1．4．5 不合理飲食 青年人群飲食問題主要表現(xiàn)在不吃早餐、愛吃零食、在外就餐、奶制品攝入過少、飲料飲用過多、愛吃夜宵等。2011年美國心臟協(xié)會（AHA）科學(xué)年會上，研究人員表示，每天飲用至少兩瓶含糖飲料的女性出現(xiàn)高三酰甘油的幾率幾乎是另一組的4倍，而且她們的腹圍增加幾率和空腹血糖調(diào)節(jié)受損幾率也顯著高于另外一組。有研究報道，一半以上的大學(xué)生不喝牛奶，每天堅(jiān)持喝牛奶的學(xué)生只有10．3%。20．3%的學(xué)生有暴飲暴食的習(xí)慣，19．6%的同學(xué)經(jīng)常吃得過飽［21］?？梢娤喈?dāng)數(shù)量的學(xué)生沒有科學(xué)的飲食習(xí)慣。

1．5 社會心理因素 社會心理因素分為慢性精神應(yīng)激和情緒障礙，二者的負(fù)性效應(yīng)可通過行為途徑如不健康生活方式和生物學(xué)機(jī)制直接參與冠心病的發(fā)病過程［22］。造成這一現(xiàn)象的原因與皮質(zhì)醇類、兒茶酚胺類激素等釋放，使血流量和血壓改變，增強(qiáng)血管壁應(yīng)力和剪切力，導(dǎo)致內(nèi)皮功能紊亂，引起血脂代謝紊亂有關(guān)［23］。有研究顯示，憤怒能使早期心血管疾病發(fā)生的相對危險度增加3倍［24］。心理應(yīng)激可使體內(nèi)炎癥因子分泌增加，從而使動脈粥樣硬化斑塊由穩(wěn)定變成不穩(wěn)定，并通過炎癥反應(yīng)參與了急性冠狀動脈綜合征（ACS）的發(fā)生、發(fā)展［25］。

1．6 血脂代謝異常 血脂代謝異常也是引發(fā)心血管疾病的主要原因。劉雪飛等［26］臨床研究顯示，高低密度脂蛋白膽固醇為冠狀動脈造影診斷冠心病最顯著的獨(dú)立相關(guān)危險因素。趙文堅(jiān)等［27］通過對49 252名18歲及以上人群進(jìn)行調(diào)查研究顯示，該年齡段人群以高三酰甘油、低高密度脂蛋白膽固醇血癥血脂異常為主，總患病率為18．6%，推算估計(jì)全國人數(shù)將達(dá)到1．6億人，男性血脂異常高于女性，這一結(jié)果與胡大一等［28］研究的數(shù)據(jù)一致，可見血脂異常已成為威脅國民健康的重要危險因素，因此，早期綜合防治工作十分重要。

2 一級預(yù)防

心血管疾病一級預(yù)防是指疾病尚未發(fā)生或疾病處于亞臨床階段時采取預(yù)防措施，以控制或減少心血管疾病危險因素，預(yù)防心血管事件，減少群體發(fā)病率。胡大一［29］教授推薦“4＋4理想健康標(biāo)準(zhǔn)”，即4個理想健康行為：不吸煙或戒煙至少1年以上，堅(jiān)持有氧運(yùn)動，保持健康飲食，體質(zhì)指數(shù)＜25kg／m2。4個理想健康因素：不吸煙或戒煙至少1年以上，未經(jīng)治療的血壓＜120／80mmHg（1mmHg＝0．133kPa），未經(jīng)治療的總膽固醇＜5．2 mmol／L，未經(jīng)治療的空腹血糖＜6mmol／L。同時反復(fù)強(qiáng)調(diào)健康行為對心血管健康的重要性，指出只有通過健康行為使體重、血壓、血脂、血糖保持在理想水平，才能稱之為“理想健康狀態(tài)”。2．1 戒煙 煙草危害是當(dāng)今世界嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題之一，全球每年大約有500萬人死于煙草相關(guān)疾病。我國15歲及以上男性吸煙率為52．9%，僅有16．1%的吸煙者打算在未來12個月戒煙，在過去12個月內(nèi)嘗試過戒煙的人中，91．8%沒有接受過任何戒煙幫助。據(jù)國外研究報道，目前中國男醫(yī)生的吸煙率是42．5%，其中大部分在病人面前吸煙［30］。僅有少數(shù)醫(yī)生對于他的病人出現(xiàn)的吸煙情況會給予適度的關(guān)心及勸誡?？梢?，我國的戒煙工作任重而道遠(yuǎn)。戒煙不僅可使冠心病的發(fā)病率下降，也可減少很多疾病的發(fā)病率和病死率，同時，戒煙也是改善心血管疾病遠(yuǎn)期預(yù)后最經(jīng)濟(jì)有效的措施。戒煙使冠心病總病死率降低36%，并可減少冠心病事件風(fēng)險。即使是短時間戒煙的心臟病病人，心血管事件的發(fā)生率也顯著降低。

2．2 控制體重 超重或肥胖的年輕人越來越多，這與洋快餐的流行和生活水平的提高有很大的關(guān)系。早期預(yù)防肥胖可能是減少和延緩心血管發(fā)病的有效途徑。當(dāng)然，控制體重并非單純指減肥而言，同樣包括給瘦弱的人增強(qiáng)體質(zhì)，提升體重。

2．3 適量運(yùn)動 適量運(yùn)動有利于防治心血管疾病，長期適量運(yùn)動可降低交感神經(jīng)緊張性，增強(qiáng)壓力反射的敏感性，降低心血管風(fēng)險［31］。當(dāng)然，運(yùn)動并非越強(qiáng)越好，時間越久越好，針對不同的人，需要采取不同的運(yùn)動方式。像太極拳等較為溫和的方式可以避免出現(xiàn)運(yùn)動性猝死的悲劇發(fā)生。史曉紅［32］提出的運(yùn)動性猝死的預(yù)防措施具有指導(dǎo)作用。

2．4 平衡飲食 飲食的平衡在于遵循以下原則：低膽固醇、低脂膳食，低熱量、限制鈉鹽攝入，食用富含抗氧化劑食物，飲食中含有足夠的其他營養(yǎng)素，如維生素B6、維生素B12及葉酸。

2．5 作息規(guī)律 冠心病多伴發(fā)不寐，而不寐又嚴(yán)重影響冠心病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后［33］。芝加哥醫(yī)學(xué)院心臟病學(xué)主席和醫(yī)學(xué)教授Rohit和同事的研究結(jié)果表示，睡眠過多或者過少都會增加心血管疾病的風(fēng)險，每天睡眠6h～8h是最適合的時間。

2．6 心理平衡 有研究報道，心肌梗死病人中有嚴(yán)重抑郁癥者達(dá)20%，多數(shù)情況下這些心理因素對堅(jiān)持藥物治療產(chǎn)生不利作用，降低療效。除了自我進(jìn)行調(diào)節(jié)外，建議心理專家進(jìn)行專業(yè)指導(dǎo)，以期維持健康的心理狀態(tài)。

2．7 血脂異常干預(yù) 現(xiàn)階段，我國血脂異常的防治關(guān)鍵仍在于膽固醇的控制，其重點(diǎn)在于預(yù)防知識及生活方式的改善。降脂治療可以大幅度減少冠心病事件［34］。由于血脂異常一般沒有癥狀，必須通過血液檢驗(yàn)才能發(fā)現(xiàn)，故推薦20歲以上的成年人至少每5年測量1次空腹血脂。

3 小結(jié)

預(yù)防青年冠心病的發(fā)生發(fā)展，阻斷其年輕化進(jìn)程，關(guān)鍵在于預(yù)防。就目前國內(nèi)外的相關(guān)研究，青年冠心病的主要危險因素已非常明確，針對危險因素進(jìn)行一級預(yù)防的原則也有了一定的共識。但是，對于如何開展一級預(yù)防，一級預(yù)防的具體實(shí)施措施還未有統(tǒng)一的定論。另外，由于青年冠心病年齡跨度大，其中包括在校大學(xué)生這一特殊群體，通過翻閱近幾年來的文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)針對大學(xué)生群體的冠心病研究相當(dāng)匱乏，作為國家人才儲備中的年輕力量，其身體健康狀況關(guān)系著國家的發(fā)展與未來。因此，對于大學(xué)生的冠心病一級預(yù)防應(yīng)是重中之重。

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