導(dǎo)航式服務(wù)在癌癥病人中的應(yīng)用現(xiàn)狀1）

張亞奇，張振香，康佳訊，林蓓蕾，易景娜，張秋實(shí)

癌癥病人醫(yī)療照護(hù)障礙的存在影響病人的疾病結(jié)局。調(diào)查顯示，沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)、非裔、西班牙裔以及低收入病人較白色人種、高收入和有醫(yī)療保險(xiǎn)的病人獲得的癌癥相關(guān)醫(yī)療照護(hù)明顯較少，在癌癥篩查后的診斷、治療方面也有明顯的延遲［1］。造成這種情況的原因是多方面的，已有研究者在病人層面、服務(wù)提供者層面及醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)層面對(duì)醫(yī)療照護(hù)障礙的影響因素進(jìn)行了調(diào)查研究［1－3］。也有大量文獻(xiàn)證明，對(duì)障礙因素實(shí)施導(dǎo)航式服務(wù)能夠降低癌癥病人在癌癥診斷和治療上的延遲［4－6］。

1 導(dǎo)航式服務(wù)的介紹

1.1 導(dǎo)航式服務(wù)的定義 導(dǎo)航式服務(wù)最初是一種同伴引導(dǎo)模型，由志愿者幫助社交及經(jīng)濟(jì)方面弱勢(shì)群體克服癌癥照護(hù)過(guò)程中所遇到的障礙［7］。2004年，F(xiàn)reeman［8］提出，導(dǎo)航式服務(wù)的重要功能在于使具有癌癥可疑癥狀的病人得到及時(shí)的診斷和治療。導(dǎo)航式服務(wù)為針對(duì)醫(yī)療障礙的干預(yù)措施，一般具有以下幾種共同特征：為病人提供一定階段的癌癥相關(guān)照護(hù)服務(wù)；強(qiáng)調(diào)對(duì)病人的跟蹤隨訪，同時(shí)明確規(guī)定服務(wù)到某一步即為完成；以完成與某階段癌癥照護(hù)相關(guān)的一系列明確的健康服務(wù)為目標(biāo)；致力于識(shí)別病人個(gè)體層面上對(duì)獲得癌癥照護(hù)服務(wù)的障礙；提供及時(shí)的診斷和治療，降低病人的失訪率，最終減少病人在獲得癌癥連續(xù)照護(hù)方面的延遲［9－11］。

1.2 導(dǎo)航式服務(wù)的起源與發(fā)展 1989年，美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)針對(duì)低收入人群舉行了聽(tīng)證會(huì)，發(fā)現(xiàn)貧困人群的癌癥護(hù)理需求因存在明顯障礙而無(wú)法得到滿足。這些障礙包括：①普遍存在的財(cái)政困難；②后勤方面的障礙；③社會(huì)與文化方面的障礙。據(jù)此，F(xiàn)reeman等［8，12］于1990年在紐約哈林區(qū)實(shí)施了第1個(gè)導(dǎo)航式服務(wù)項(xiàng)目。此項(xiàng)目的應(yīng)用使乳腺癌病人的5年生存率由39%提升至70%。自此以后，導(dǎo)航式服務(wù)項(xiàng)目在美國(guó)廣泛開(kāi)展［13，14］，并得到了各級(jí)政府、基金會(huì)和社區(qū)組織的支持。

2 導(dǎo)航式服務(wù)的實(shí)施者及目標(biāo)人群

2.1 導(dǎo)航式服務(wù)的實(shí)施者 在導(dǎo)航式服務(wù)項(xiàng)目中，提供服務(wù)的人員有很大差別，包括執(zhí)業(yè)護(hù)士或護(hù)士、社工、健康教育者、臨床工作人員、研究輔助人員以及癌癥幸存病人［5，15－17］，在學(xué)歷上有本科學(xué)歷和碩士學(xué)歷人員。

2.2 導(dǎo)航服務(wù)的目標(biāo)人群 在癌癥相關(guān)導(dǎo)航式服務(wù)項(xiàng)目中，其目標(biāo)人群多為易發(fā)展成不良癌癥結(jié)局的相關(guān)人群。Wells等［14］研究發(fā)現(xiàn)，美國(guó)現(xiàn)存的導(dǎo)航式服務(wù)項(xiàng)目的納入人群為多種未得到充分醫(yī)療服務(wù)的人，包括平民區(qū)居民［18］、美洲印第安人［19，20］、低收入人群［21］、少數(shù)民族［22］和農(nóng)村人口［17］。但也有一些導(dǎo)航式服務(wù)項(xiàng)目并沒(méi)有特別針對(duì)以上人群，而是針對(duì)醫(yī)療中心［11，23］和管控醫(yī)療組織［15］的病人。一般來(lái)說(shuō)，導(dǎo)航服務(wù)針對(duì)的是僅患有單一癌癥的病人，且較多的研究對(duì)象是乳腺癌病人［16，24］，也有結(jié)腸癌及直腸癌［25］、前列腺癌［26］、肺癌［23］以及頭頸部癌癥［27］的病人，僅有少量文獻(xiàn)介紹的是患有多種癌癥［17，21］的病人。

3 導(dǎo)航員的工作內(nèi)容

Parker等［28］將導(dǎo)航員提供的服務(wù)分為5類。①導(dǎo)航：包括解釋各項(xiàng)檢查的時(shí)間、地點(diǎn)和過(guò)程；詢問(wèn)履行醫(yī)療預(yù)約的障礙，發(fā)現(xiàn)病人關(guān)心的問(wèn)題；傾聽(tīng)病人對(duì)治療的恐懼；討論下次預(yù)約時(shí)所需問(wèn)的問(wèn)題以及如何進(jìn)行詢問(wèn)。②促進(jìn)：包括確定現(xiàn)有病人的確切位置并保證他們會(huì)履行醫(yī)療預(yù)約；協(xié)調(diào)溝通；整合信息；尋求合作。③維持：包括鑒別潛在需要導(dǎo)航服務(wù)的病人；構(gòu)建工作網(wǎng)和轉(zhuǎn)診程序；評(píng)估病人障礙解決情況。④記錄及評(píng)估：包括記錄導(dǎo)航員在提供導(dǎo)航式服務(wù)時(shí)的行為。⑤其他非導(dǎo)航式服務(wù)工作內(nèi)容。

4 導(dǎo)航式服務(wù)的內(nèi)容結(jié)構(gòu)

4.1 確定服務(wù)對(duì)象 導(dǎo)航式服務(wù)的實(shí)施一般針對(duì)的是患有單一疾病的病人［29］，并在該疾病診斷、治療、康復(fù)等過(guò)程中有醫(yī)療方面的障礙。在確定服務(wù)對(duì)象時(shí)，可根據(jù)研究的納入標(biāo)準(zhǔn)，在病人同意的基礎(chǔ)上確定［30］，也可由醫(yī)師決定需要提供導(dǎo)航服務(wù)的病人類型［31］。

4.2 評(píng)估病人障礙 干預(yù)前，導(dǎo)航者先跟病人進(jìn)行接觸，確定病人在獲取衛(wèi)生服務(wù)方面的障礙。導(dǎo)航者可通過(guò)面對(duì)面或者電話的形式對(duì)病人進(jìn)行訪問(wèn)［4］，訪問(wèn)時(shí)間根據(jù)評(píng)估內(nèi)容而定，可為30min左右［5］，訪問(wèn)可通過(guò)半結(jié)構(gòu)訪談的方式進(jìn)行［32］。

4.3 確定干預(yù)措施 訪談后對(duì)病人描述的障礙進(jìn)行分類［33］或?qū)φ系K程度進(jìn)行分級(jí)［4］，醫(yī)師可根據(jù)病人情況向?qū)Ш絾T提出自己的意見(jiàn)［29］。導(dǎo)航員根據(jù)病人障礙情況和本地資源，整合能夠解決病人障礙的資源與信息，制定導(dǎo)航措施，并確定干預(yù)的頻率和方式。

4.4 實(shí)施導(dǎo)航 導(dǎo)航措施制定后主要由導(dǎo)航員實(shí)施，也可與醫(yī)師及護(hù)士協(xié)作進(jìn)行病人教育等活動(dòng)［33］，在實(shí)施時(shí)指導(dǎo)病人與其配合，協(xié)同消除障礙。

4.5 導(dǎo)航式服務(wù)的作用 已有研究報(bào)道，實(shí)施導(dǎo)航式服務(wù)后，具有異常篩查結(jié)果的病人隨診依從性提高了21.0%～29.2%［5，34］，且篩檢異常到診斷確認(rèn)時(shí)間段內(nèi)獲取醫(yī)療服務(wù)的及時(shí)性得到提高。而Oluwole等［35］檢測(cè)導(dǎo)航服務(wù)對(duì)于癌癥檢出人群的所處癌癥階段的影響，該研究的干預(yù)包括導(dǎo)航服務(wù)、免費(fèi)癌癥檢查和具有文化敏感性的健康教育，發(fā)現(xiàn)晚期癌癥的檢出率下降。Ell等［5］的研究對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行了隨機(jī)分組，發(fā)現(xiàn)與實(shí)施常規(guī)護(hù)理的病人相比，接受導(dǎo)航服務(wù)或咨詢服務(wù)的胸腺癌病人能夠更快、更及時(shí)地進(jìn)入癌癥治療。也有研究證明，實(shí)施導(dǎo)航式服務(wù)后病人的篩查依從率得到了提高，但在這些研究中，導(dǎo)航式服務(wù)與認(rèn)知行為干預(yù)或相關(guān)設(shè)備的提高相結(jié)合，不能直接判斷導(dǎo)航式服務(wù)是否能夠真正起到提高篩檢率的作用［18，19，29，30］。Wells等［14］對(duì)已發(fā)表的導(dǎo)航式服務(wù)的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析，提出導(dǎo)航服務(wù)常在以下4個(gè)方面發(fā)揮作用：①克服健康衛(wèi)生系統(tǒng)障礙；②提供從癌癥預(yù)防到癌癥治療中的相關(guān)健康教育；③確定病人在癌癥治療中的障礙；④提供社會(huì)心理學(xué)支持。

4.6 導(dǎo)航式服務(wù)與已存在癌癥照護(hù)服務(wù)的區(qū)別 在某些方面，導(dǎo)航式服務(wù)與其他為病人服務(wù)的相關(guān)機(jī)構(gòu)有共同之處。與個(gè)案管理模式相比，導(dǎo)航式服務(wù)包含個(gè)案管理的工作內(nèi)容，并有自己的不同之處。其中最重要的是，導(dǎo)航式服務(wù)針對(duì)的是病人的某種健康狀況，而不是像個(gè)案管理一樣為提高個(gè)體整體健康而設(shè)立泛化的目標(biāo)。另外，導(dǎo)航式服務(wù)傾向于在給予一組具體服務(wù)的時(shí)間段內(nèi)追蹤病人的情況，而不是一味進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪。病人權(quán)益擁護(hù)模式在解決與病人醫(yī)療狀況相關(guān)的衛(wèi)生保健、醫(yī)療賬單、工作歧視等問(wèn)題上與導(dǎo)航式服務(wù)相似。然而，病人權(quán)益擁護(hù)模式重點(diǎn)在完善衛(wèi)生保健系統(tǒng)，而不是針對(duì)每個(gè)病人個(gè)體提供照護(hù)服務(wù)。而當(dāng)導(dǎo)航式服務(wù)做上述工作時(shí)，目的是克服健康維護(hù)過(guò)程中預(yù)防、診斷、治療上的個(gè)體化障礙和后勤方面的障礙。

5 小結(jié)

導(dǎo)航式服務(wù)是為促進(jìn)病人健康而進(jìn)行的針對(duì)障礙的干預(yù)性服務(wù)，目前作為一項(xiàng)新穎的、有效的促進(jìn)癌癥病人健康的方法逐漸被推廣，并在美國(guó)及加拿大等地掀起了極大的研究熱潮和資金投入。護(hù)理人員也應(yīng)該根據(jù)病人目前所處的健康狀態(tài)給予導(dǎo)航式服務(wù)，解決病人的醫(yī)療障礙。但是導(dǎo)航式服務(wù)目前還沒(méi)有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的定義、干預(yù)內(nèi)容和評(píng)價(jià)指標(biāo)，在應(yīng)用時(shí)需要根據(jù)服務(wù)對(duì)象的需求進(jìn)行規(guī)范的界定。

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