連續(xù)護理國內(nèi)外研究現(xiàn)狀1）

季夢婷，周 嫣

連續(xù)護理是未來護理的發(fā)展趨勢，高效的連續(xù)護理服務(wù)能給個人、醫(yī)院、社區(qū)、社會帶來積極的影響，對此已達成共識。國外早在20世紀40年代就開始了相關(guān)的研究，2010年，美國已將以社區(qū)為基礎(chǔ)的連續(xù)護理項目列入法令，并投入大量資金。然而在國內(nèi)，連續(xù)護理的發(fā)展尚處于起步階段，在概念、內(nèi)涵、意義、評價、發(fā)展等方面還需進一步探討。

1 連續(xù)護理的定義與內(nèi)涵

早在20世紀30年代，國外就有文獻報道了醫(yī)院與社會健康服務(wù)機構(gòu)合作參與病人出院后的護理，這可視為連續(xù)護理的雛形；正式的連續(xù)護理概念最早明確提出于1947年。美國護理教育聯(lián)合會和美國公共衛(wèi)生護理組織聯(lián)合委員會指出，隨著護理模式由“以疾病為中心”轉(zhuǎn)變成為“以病人及其家庭和社區(qū)為中心”，對病人的醫(yī)療服務(wù)不僅發(fā)生在醫(yī)院，也應(yīng)該無間斷地延伸到家庭和社區(qū)；醫(yī)院與其他護理場所之間必須有計劃地雙向溝通［1］。然而，當(dāng)時上述連續(xù)護理的實踐主要依靠私人護理提供者［2］。此后，連續(xù)護理的概念不斷發(fā)展和演變，至21世紀初，連續(xù)護理的概念得到進一步發(fā)展和確認。2001年6月，由加拿大相關(guān)組織針對連續(xù)護理的定義和評估方法進行文獻系統(tǒng)回顧和專家咨詢［3］，明確提出連續(xù)護理定義的兩大核心要點，一是注重個體化護理；二是隨時間推移的護理過程，二者必須同時具備，缺一不可；同時，連續(xù)護理強調(diào)病人與護理人員之間的互動?？偨Y(jié)了連續(xù)護理的3個方面，即信息的連續(xù)、關(guān)系的連續(xù)和管理的連續(xù)。其他一些相關(guān)概念，如整體護理、協(xié)作護理、無縫護理、以病人為中心的護理以及病人個案管理等與連續(xù)護理的概念有很大程度的重疊。同時，這些理念隨著護理學(xué)科的發(fā)展不斷豐富，也為連續(xù)護理這一概念的發(fā)展提供補充。各相關(guān)概念之間雖無明確界限，但核心價值是“一切以病人為中心”［2］。在國內(nèi)，未有明確的“連續(xù)護理”定義及內(nèi)涵，也缺乏相關(guān)的理論研究。最早提出于2000年全國外科護理學(xué)術(shù)會議，其中鄧姝［4］提出：“脊髓損傷病人不僅需要住院時的護理，出院后也需要連續(xù)的護理?！?010年，田玉鳳等［5］在院內(nèi)開展全程責(zé)任包干護理試點病房，其倡導(dǎo)的“全程包干”理念強調(diào)“包干不僅是對在院病人，還延伸到家庭以及對家屬的指導(dǎo)，尤其注重病人出院后復(fù)診、用藥和康復(fù)等指導(dǎo)”。隨著優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工程的開展和深入，連續(xù)、全程的護理服務(wù)得到推廣和認可，2012年推廣優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作方案中提出：要將護理服務(wù)領(lǐng)域延伸至社區(qū)、家庭，對出院病人進行隨訪，有條件的醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)建立合作關(guān)系，滿足病人需求，提高醫(yī)療資源利用效率［6］。

2 連續(xù)護理的模式與途徑

連續(xù)護理模式的基本框架包含5個基本元素，即護理人員、病人及家庭成員、接觸方式、知識基礎(chǔ)和環(huán)境［7］。1967年，美國兒科學(xué)會針對慢性病兒童提出了“以病人為中心的健康之家”模式，后于2002年擴充；美國家庭醫(yī)師學(xué)會和美國醫(yī)師學(xué)會也先后提出了類似的護理模式，其主要內(nèi)容包括：電子化記錄病人信息；根據(jù)電子記錄隨訪；針對病人開展健康教育、協(xié)助病人自我管理、指導(dǎo)病人改變生活方式。該模式的重點在于鼓勵并授權(quán)病人由被動轉(zhuǎn)為主動，積極參與護理過程［8］。也有研究者提出“以護理人員為指導(dǎo)”的護理管理模式［8］，其核心理念在于護理團隊提高病人的積極性和自我效能，以改善其生活方式和健康狀況。連續(xù)護理在我國的開展主要集中于經(jīng)濟較發(fā)達的地區(qū)。2005年，毛惠娜等［9］于廣州試成立“連續(xù)護理服務(wù)中心”，掛靠護理部，抽調(diào)醫(yī)院有5年護理工作經(jīng)驗、溝通能力強的護理骨干對出院病人開展連續(xù)護理。本轄區(qū)內(nèi)的出院病人，根據(jù)個人需求，以上門服務(wù)為主；轄區(qū)以外的出院病人以電話服務(wù)為主。2008年廣州市率先將社區(qū)服務(wù)機構(gòu)納入三級甲等醫(yī)院直接領(lǐng)導(dǎo)管理范圍，使三級醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)向社區(qū)傳遞，保證居住地在廣州市的慢性阻塞性肺疾?。–OPD）病人出院后均有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)接手后續(xù)服務(wù)。這一模式利用三級甲等醫(yī)院扶持社區(qū)醫(yī)院，共享大型醫(yī)院先進的管理經(jīng)驗和資源，使社區(qū)醫(yī)療護理質(zhì)量不斷提高［10］。王少玲等［11］根據(jù)社區(qū)護理的“奧馬哈系統(tǒng)”，提出了以循證為基礎(chǔ)的4C（全面性、合作性、協(xié)調(diào)性、連續(xù)性）護理模式，要求病房護士和社區(qū)護士密切配合，為病人提供出院前準備及出院后家庭隨訪個案管理方案。吳曉冰等［12］調(diào)查顯示，病人對連續(xù)護理服務(wù)的需求主要包括生活照顧、專科護理服務(wù)、特色醫(yī)療服務(wù)、社會支持4個方面。建議通過醫(yī)院綜合管理部門，采取市場運行體制，為病人提供優(yōu)質(zhì)的連續(xù)護理服務(wù)。在運行中加強成本核算，建立護理效益分析模式；必要時結(jié)合家政服務(wù)部門以及后勤支持部門，為病人提供特色醫(yī)療護理服務(wù)，如綠色就醫(yī)通道、接送服務(wù)、預(yù)約掛號及醫(yī)療器械的供給與維護等。2012年，上海市第十人民醫(yī)院構(gòu)建了醫(yī)院—社區(qū)—家庭三元聯(lián)動健康照護模式，形成社區(qū)—醫(yī)院—社區(qū)環(huán)形全程式護理服務(wù)路徑［6］。根據(jù)社區(qū)護理的需求，建立由門診健康教育護士、病房護士以及社區(qū)護士組成的護理專業(yè)協(xié)作小組，以電子健康檔案形式實現(xiàn)信息的交流和共享，并利用先進信息系統(tǒng)為病人提供遠程會診。2013年，上海市4所三級醫(yī)院試行全程責(zé)任制護理，即病人出院后由責(zé)任護士與病人所在的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心無縫對接，定期隨訪；社區(qū)護士在接到轄區(qū)醫(yī)院病人出院通知后第一時間到達病人家中，開展后續(xù)護理工作。

3 連續(xù)護理中的出院計劃

在發(fā)達國家，病人的出院計劃被認為是使病人得到有效連續(xù)護理的基礎(chǔ)保證，是連續(xù)護理的重要組成部分［13］。實施有效的出院計劃已得到醫(yī)學(xué)護理工作者和政府健康主管部門日益廣泛的重視和認可，并已制定相應(yīng)的衛(wèi)生政策，以保障病人能夠得到必要的連續(xù)護理［14］。1990年，Rorden和Taff提出的出院計劃是包含多步驟、多階段的過程，要考慮病人醫(yī)療需求、心理狀態(tài)、經(jīng)濟狀況和社會環(huán)境等多方面內(nèi)容［15］，并能預(yù)測病人護理需求的變化，保證連續(xù)護理的實施。美國醫(yī)院協(xié)會（AHA）也提出：出院計劃是一個集中性、協(xié)調(diào)性、多學(xué)科整合的過程，其核心是評估和明確健康需求，接洽相關(guān)機構(gòu)或部門，實施并評價［16］，通過多學(xué)科專業(yè)人員與病人及家屬的共同合作，確保病人在出院后獲得持續(xù)的健康照護［17］。因此，在美國出院計劃已成為醫(yī)院評定的標(biāo)準之一，并列為病人的權(quán)利之一［18］。護士決策在出院計劃中顯得尤為重要，由護士主導(dǎo)的、經(jīng)過精心設(shè)計并得到多方團隊支持的出院計劃已被證明能夠提高病人出院后的護理質(zhì)量，改善預(yù)后，同時能減少政府、保險公司和家庭的醫(yī)療開支。英國、美國等發(fā)達國家和我國香港地區(qū)已經(jīng)制定相關(guān)法規(guī)并實施出院計劃，達到了預(yù)期的效果［16］。但護士在出院計劃中的角色和職責(zé)及病人期望等問題尚未明確［13］。同時，病人的出院計劃常在快節(jié)奏、嘈雜的醫(yī)院環(huán)境中進行［19］，病人多樣的需求、護士繁重的工作量和有限的工作時間等均會導(dǎo)致出院計劃不足或錯失良機［20］。并由此導(dǎo)致不良事件，包括護理需求未滿足、非預(yù)期的疾病惡化或并發(fā)癥的產(chǎn)生、心理困擾、康復(fù)率降低、再入院及死亡［13，21］。

4 連續(xù)護理的臨床實踐和應(yīng)用

目前，連續(xù)護理的實踐主要集中在慢性疾病、藥物依賴和精神疾病等方面。國內(nèi)外已有大量研究證實，連續(xù)護理對慢性疾病如高血壓、腦卒中、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病等有積極影響。通過合理的個體化連續(xù)護理干預(yù)，可以顯著提高慢性病病人依從性和自護能力、改善生活方式、穩(wěn)定病情、改善預(yù)后、提高生存質(zhì)量，有效降低并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)住院率，實現(xiàn)最大限度回歸社會的目的，并能減輕家庭、社會的經(jīng)濟負擔(dān)。通過對藥物依賴病人進行電話隨訪，可以提高病人依從性，改善生存質(zhì)量和心理健康狀況，降低復(fù)吸率［22］。針對精神疾病病人，其出院后特別需要長期的隨訪服務(wù)，連續(xù)護理的落實對病人本人以及社區(qū)支持系統(tǒng)都能發(fā)揮積極作用［23］。值得注意的是，在精神病病人的連續(xù)護理中，信息的連續(xù)十分困難：一方面各個健康服務(wù)提供者之間缺乏交流與合作；另一方面出于對病人隱私的保護，在未經(jīng)病人本人準許的情況下，病人的信息無法傳遞。因而，需建立一個相互合作的有組織的服務(wù)系統(tǒng)，實現(xiàn)病人轉(zhuǎn)介的無縫化［23］，將信息由醫(yī)院護士直接交接至社區(qū)護士，并由社區(qū)護士制定詳細的護理計劃，確保涵蓋所有相關(guān)的護理問題［24］。

5 連續(xù)護理的效果評價

“連續(xù)護理”由于定義的不確定，以及缺少合適的測量工具，常常難以精確評價［25］。目前，大多數(shù)測量工具或是未能評估連續(xù)護理的所有內(nèi)容，或是效度或數(shù)量不足［26］。1976年，Shortell［27］提出利用基尼指數(shù)和集中指數(shù)評價連續(xù)護理。1977年，Bice等［28］在此基礎(chǔ)上提出了連續(xù)護理（COC）指數(shù)。評估連續(xù)護理的指標(biāo)主要可分為兩大類，第一類是指“不連續(xù)”的情況變?yōu)椤斑B續(xù)”后護理質(zhì)量是否提高；第二類包括各種記錄連續(xù)護理的具體信息和文書，這通常默認了連續(xù)護理對于護理質(zhì)量的正向作用。第一類指標(biāo)包括：①個體評價，如病人就診情況、疾病發(fā)作情況、訪視情況；②健康機構(gòu)整體評價，如失預(yù)率、重復(fù)檢查次數(shù)、體檢次數(shù)、轉(zhuǎn)介信回饋率、病人流失率等；③病人滿意度評價。第二類指標(biāo)包括：①是否定期復(fù)查，并為病人提供臨床檢查和咨詢意見等；②專責(zé)護士是否了解病人情況，并積極關(guān)注和傾聽病人且做好解釋工作；③是否依據(jù)病人不斷變化的需求或狀況靈活改善護理服務(wù)內(nèi)容；④是否實現(xiàn)不同人員、不同機構(gòu)間連貫一致的相互合作［29］。另外，可記錄隨訪人員的變動和隨訪次數(shù)，以及病人與護理人員關(guān)系持續(xù)時間、信任程度等。由此可見，制定全球通用的連續(xù)護理評估標(biāo)準十分困難，須根據(jù)實際情況選擇易測且有意義的指標(biāo)［7］。加拿大衛(wèi)生服務(wù)研究基金會的建議是：從整體上進行評價，包含關(guān)系、信息和管理3方面，評價病人的連續(xù)護理軌跡，注重病人的直觀感受，并對不同慢性疾病的連續(xù)護理分類評價［3］。

6 我國連續(xù)護理的發(fā)展趨勢

連續(xù)護理的推進是護理專業(yè)發(fā)展的趨勢，同時也存在很多需要解決的問題，主要體現(xiàn)在出院后訪視制度與醫(yī)院臨床工作脫節(jié)，病人與醫(yī)護人員不能建立相對穩(wěn)定的關(guān)系，護理人員短缺、負擔(dān)過重，多學(xué)科護理團隊尚未形成；更重要的是，缺乏政策、財政的支持，以解決授權(quán)和收費問題［30］。為此，各項科學(xué)技術(shù)在連續(xù)護理領(lǐng)域得到應(yīng)用；美國電子健康檔案應(yīng)用于慢性病及產(chǎn)后病人的跟蹤隨訪［31］，病人持有記錄是現(xiàn)存醫(yī)療護理記錄的有效補充［32］，建立公共的病人信息數(shù)據(jù)庫也有利于實現(xiàn)信息連續(xù)，有助于病人的無縫化管理。最后，跨學(xué)科連續(xù)護理團隊的組建具有重要意義［33］；連續(xù)護理的計劃與實施需要多方的共同參與，包括社會健康服務(wù)機構(gòu)、醫(yī)院、學(xué)校（指護士?？茖W(xué)校及有設(shè)置護理專業(yè)的大學(xué)）、政府監(jiān)督管理部門、社會機構(gòu)以及由單位領(lǐng)導(dǎo)組成的咨詢委員會［34］；在連續(xù)護理的實施中應(yīng)有專職專責(zé)護士，還應(yīng)包括醫(yī)生、社會工作者、營養(yǎng)師、藥劑師、康復(fù)理療師、管理人員和行政人員等［35，36］。

7 小結(jié)

連續(xù)護理服務(wù)使優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)延伸到病人出院后的治療和康復(fù)中，體現(xiàn)了以病人為中心的人性化醫(yī)療服務(wù)宗旨，有效的連續(xù)護理能贏得病人的信賴和滿意，提升醫(yī)院的信任度和市場競爭力，對醫(yī)療知識的普及、提高病人出院后的生活質(zhì)量以及節(jié)省家庭和社會資源等方面有著重要意義。高效的連續(xù)護理可給予病人及家屬不間斷的跟蹤教育和心理支持，有效提高病人依從性及自我管理能力，改善病人健康狀況和生活質(zhì)量、保障病人治療效果，降低病人并發(fā)癥發(fā)生率和急診訪問率，降低醫(yī)療成本。

［1］ Joint Committee of the NLNE and NOPHN on the Integration of the Social and Health Aspects of Nursing in the Basic Curriculum，Irene Carn，Subcommittee to Study the Hospital Referral of Patients for Continuity of Nursing Care and Harriet Frost．Hospital referral of patients for continuity of nursing care［J］．The American Journal of Nursing，1947，47（11）：761－764．

［2］ Uijen AA，Schers HJ，Schellevis FG．How unique is continuity of care：A review of continuity and related concepts［J］．Family Practice，2012，29（3）：264－271．

［3］ Reid R，Haggerty J，McKendry R．Defusing the confusion：Concepts and measures of continuity of health care［C］．Ottawa：Canadian Health Services Research Foundation，2002：1．

［4］ 鄧姝．脊髓損傷病人的康復(fù)指導(dǎo)［G］．大連：中華護理學(xué)會，全國外科護理學(xué)術(shù)會議暨專題講座論文匯編，2000：338．

［5］ 田玉鳳，王靜，李茶香．實行全程責(zé)任包干打造特色護理服務(wù)［J］．護理研究，2011，25（4B）：1021－1022．

［6］ 施雁，王西英，孫曉．糖尿病病人三元聯(lián)動健康照護模式在連續(xù)護理中的應(yīng)用［J］．中國護理管理，2012，12（9）：8－11．

［7］ Rogers J，Curtis P．The concept and measurement of continuity in primary care［J］．Am J Public Health，1980，70：122－127．

［8］ Baker LC，Marie B．Evolution of the chronic care role of the registered nurse in primary care［J］．Nursing Economics，2010，28（6）：409－414．

［9］ 毛惠娜，劉雪琴．出院病人延續(xù)護理服務(wù)模式的探討［J］．護理研究，2005，19（7B）：1294－1295．

［10］ 關(guān)麗嬋，陳美珠，趙娟娟，等．慢性阻塞性肺疾病病人連續(xù)護理的探討［J］．中國醫(yī)藥前沿，2008，3（18）：35－37．

［11］ 王少玲，黃金月，周家儀．建立慢性阻塞性肺疾病連續(xù)護理的循證實踐［J］．中華護理雜志，2009，44（5）：431－434．

［12］ 吳曉冰，李平東．住院COPD患者對延續(xù)性護理需求分析及運行模式探討［J］．中國醫(yī)療前沿，2012，7（11）：94－95．

［13］ Lori M，Diane E，Kathryn H．Illuminating hospital discharge planning：Staff nurse decision making［J］．Applied Nursing Research，2010，23：198－206．

［14］ 趙岳．出院計劃——病人出院過程中的連續(xù)護理模式［J］．繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2006，20（29）：5－7．

［15］ Watts RJ，Pierson J，Gardner H．How do critical care nurses define the discharge planning process［J］．Intensive and Critical Care Nursing，2005，21：39－46．

［16］ 趙岳．探討連續(xù)護理過程中出院計劃模式的應(yīng)用［J］．中國護理管理，2007，7（7）：78－80．

［17］ 劉凌，付偉．英美兩國出院計劃發(fā)展及其啟示［J］．健康研究，2011，31（6）：455－459．

［18］ 湯維娟，李娟，孫菲，等．國內(nèi)外出院計劃服務(wù)的現(xiàn)狀及啟示［J］．護理管理雜志，2011，11（5）：330－331．

［19］ Coleman EA，Williams MV．Executing high－quality care transitions：A call to do it right［J］．Journal of Hospital Medicine，2007，2（5）：287－290．

［20］ Janice B．Discharge planning as part of daily nursing practice［J］．Applied Nursing Research，2007（20）：72－77．

［21］ Sackley CM，Pound K．Stroke patients entering nursing home care：A content analysis of discharge letters［J］．Clinical Rehabilitation，2002（16）：736－740．

［22］ 羅小燕．連續(xù)護理對海洛因依賴患者的影響［J］．中國療養(yǎng)醫(yī)學(xué)，2012（10）：911－913．

［23］ Farrell SP，Blank M，Koch JR，et al．Predicting whether patients receive continuity of care after discharge from state hospitals policy implications［J］．Archives of Psychiatric Nursing，1999，13（6）：279－285．

［24］ Marchinko S，Clarke D．The wellness planner：Empowerment，quality of life，and continuity of care in mental illness［J］．Archives of Psychiatric Nursing，2011，25（4）：284－293．

［25］ Servellen G，F(xiàn)ongwa M，Errico E，et al．Continuity of care and quality care outcomes for people experiencing chronic conditions：A literature review［J］．Nursing and Health Sciences，2006（8）：185－195．

［26］ Uijen AA，Heinst CW，Schellevis FG，et al．Measurement properties of questionnaires measuring continuity of care：A systematic review［J］．Plos One，2012，7（7）：e42256．

［27］ Shortell SM．Continuity of medical care：Conceptualization and measurement［J］．Med Care，1976，14（5）：377－391．

［28］ Bice TW，Boxerman SB．A quantitative measure of continuity of care［J］．Medical Care，1977，15（4）：347－349．

［29］ Naithani S．Patients’perceptions and experiences of‘continuity of care’in diabetes［J］．Health Expectations，2006（9）：118－129

［30］ 黃金月．出院后連續(xù)護理所需的護理劑量及能達到的成效［J］．中國護理管理，2006（6）：156－158．

［31］ 王嵐，趙岳．應(yīng)用電子健康檔案實施COPD患者的延續(xù)護理［J］．中國護理管理，2012，12（9）：12－14．

［32］ Gysels M，Richardson A，Higginson IJ．Does the patient－h(huán)eld record improve continuity and related outcomes in cancer care：A systematic review［J］．Health Expectations，2006（10）：75－91．

［33］ Burge F，Lawson B，Cummings I．Primary care continuity and location of death for those with cancer［J］．Journal of Palliative Medicine，2003（6）：911－918．

［34］ Carn I，Mole EW．Continuity of nursing care［J］．The American Journal of Nursing，1949，49（6）：399－390．

［35］ Laughlin CB，Beisel M．Evolution of the chronic care role of the registered nurse in primary care［J］．Nursing Economics，2010，28（6）：409－414．

［36］ 石霞，劉玉玲，王雪梅，等．老年慢性病病人出院后連續(xù)護理需求調(diào)查分析［J］．護理研究，2010，24（10A）：2563－2565．