高壓氧輔助治療手外傷血液循環(huán)障礙的臨床護(hù)理

王英彩 王巧君 張運(yùn)清 石靜 何微 韓湘蘭

高壓氧(HBO)醫(yī)學(xué)是近年來發(fā)展起來的一門新興臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科，HBO治療作用廣泛而獨(dú)特。手外傷未行血管修復(fù)手術(shù)以及傷情復(fù)雜、血管神經(jīng)廣泛挫傷急診行血管修復(fù)手術(shù)后出現(xiàn)血液循環(huán)障礙并不少見，為了提高成活率，在傳統(tǒng)治療前提下加用HBO治療并做好心理護(hù)理、HBO進(jìn)艙前的宣教和準(zhǔn)備、治療中和出艙后的護(hù)理及功能鍛煉指導(dǎo)，提高了患肢(指)成活率，促進(jìn)了手外傷后手功能的恢復(fù)。我科自2007年6月至2012年5月對手外傷血液循環(huán)障礙患者92例實(shí)施HBO治療，護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 手外傷血液循環(huán)障礙患者92例，男60例，女32例;年齡1～62歲，平均年齡27.2歲;受傷距手術(shù)時(shí)間2～10 h(平均6 h)，出現(xiàn)血液循環(huán)障礙到實(shí)施高壓氧治療時(shí)間2～6 h(平均4 h)。致傷原因：機(jī)器碾扎傷19例，重物砸壓傷17例，機(jī)器皮帶輪絞傷12例，車禍傷14例，玻璃致傷7例，刀砍傷23例。均在抗炎、抗凝、抗痙攣、鎮(zhèn)痛、補(bǔ)足血容量、保暖、患肢局部適當(dāng)固定等治療的同時(shí)出現(xiàn)血液循環(huán)障礙加用HBO治療。

1.2 方法 使用空氣加壓艙(煙臺(tái) GY2827型)，進(jìn)艙前紫外線照射消毒30 min后通風(fēng)換氣，開始每日上、下午各1次，每次間隔4 h，2～3 d穩(wěn)定后改為1次/d，8～10次為一療程，一般1個(gè)療程即可;加壓20 min，壓力0.18～0.20 MPa，吸氧 40 min×2，中間休息 10 min，最后 10 min減壓至 0.03 MPa，休息5 min，再減至0 MPa。HBO治療前30 min肌內(nèi)注射擴(kuò)張血管藥物罌粟堿，成人30 mg/次，患兒用量酌減。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 存活：血液循環(huán)障礙消失，患肢(指)成活，創(chuàng)面一期愈合;大部分存活：血液循環(huán)障礙明顯改善，患肢(指)絕大部分成活，僅患指或指尖壞死;未成活：血液循環(huán)障礙進(jìn)一步明顯，患肢(指)壞死。

1.4 結(jié)果 手外傷血液循環(huán)障礙患者92例，成活80例，占86.96%，大部成活8例，占8.70%，未成活4例，占4.34%，總有效率9 5.65%，取得良好治療效果。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 因絕大部分為急診患者且病情較重，常會(huì)產(chǎn)生焦慮、恐懼、自卑等心理反應(yīng)，護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)關(guān)心、安慰患者及家屬(患兒家長)并給予心理支持，增強(qiáng)患者對治療的信心;詳細(xì)講解HBO治療的作用、療效、治療過程中可能出現(xiàn)的異常感覺，鼓勵(lì)患者一定戰(zhàn)勝自我，認(rèn)識到良好心理狀態(tài)和社會(huì)適應(yīng)能力，可以調(diào)動(dòng)全身的免疫功能［1］，從而保持穩(wěn)定的情緒，積極配合治療。

2.2 進(jìn)艙前的宣教及準(zhǔn)備 (1)向患者及家屬介紹進(jìn)艙須知、治療中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及預(yù)防方法，包括教會(huì)首次進(jìn)艙治療患者及家屬耳咽管地調(diào)壓動(dòng)作及應(yīng)急裝置的使用方法;教會(huì)陪艙家長給患兒佩帶頭盔;嚴(yán)格執(zhí)行氧艙的各項(xiàng)安全制度，穿純棉布衣服、嚴(yán)禁火種、易燃、易爆物品入氧艙。(2)手外傷血液循環(huán)障礙患者應(yīng)用平車運(yùn)送，患者平臥位，注意保暖和保護(hù)患肢，根據(jù)患肢血液循環(huán)情況給予抬高位、水平位或低坡位。(3)告知注意保持氧艙治療環(huán)境安靜舒適，空氣加壓艙，患兒家長陪艙，前3次醫(yī)護(hù)人員陪艙觀察病情變化，以掌握HBO療效作預(yù)后判斷［2］。(4)制定緊急應(yīng)急預(yù)案，對有可能發(fā)生的中耳氣壓傷、氧中毒等HBO治療的毒副作用及其它并發(fā)癥和意外做到盡早預(yù)防和有效救護(hù)。(5)根據(jù)患者的具體情況，制定個(gè)體化的操艙計(jì)劃及預(yù)防性的護(hù)理措施。

2.3 HBO治療中的護(hù)理 (1)加壓階段護(hù)理：本組患者小兒多，加壓時(shí)，給患兒少量飲水或讓咀嚼愛吃的糖果、話梅，以增加唾液，并加強(qiáng)吞咽，以促使耳咽管開啟;也可用手按壓患兒下頜，使耳咽管開啟;陪艙家長及其他患者做耳咽管地調(diào)壓動(dòng)作，從而避免或減輕加壓時(shí)中耳受壓引起地不適?；純嚎摁[時(shí)，要輕撫患兒頭、臉及身體，應(yīng)用安慰性語言撫慰患兒，如表情痛苦可能耳部疼痛，提示氣壓傷，應(yīng)隨時(shí)與操艙人員聯(lián)系，以便減慢升壓速度或暫停升壓;加壓時(shí)，艙內(nèi)溫度會(huì)升高，及時(shí)減少衣服和蓋被，出汗時(shí)為患者擦汗。(2)穩(wěn)壓階段護(hù)理：給小兒戴好頭盔、其他患者戴好面罩，艙內(nèi)可播放輕音樂，使患者情緒放松，更好地配合治療。囑患兒家長不要讓患兒進(jìn)食、飲水和講話，保持平穩(wěn)呼吸;吸氧期間，操艙人員應(yīng)經(jīng)常觀察患者的吸氧情況和氧氣轉(zhuǎn)子流量計(jì)的工作情況，保證有效吸氧。如治療后患者出現(xiàn)面色蒼白、煩躁不安、面肌或口角緊張抽搐等氧中毒癥狀，應(yīng)立刻中斷吸氧，改吸艙內(nèi)空氣，必要時(shí)減壓出艙。(3)減壓階段護(hù)理：減壓時(shí)艙溫下降，注意保暖，防止感冒;減少活動(dòng)，平靜呼吸，勿屏氣和用力咳嗽，防止肺氣壓傷。如患者在減壓期間發(fā)生劇烈咳嗽和嘔吐等應(yīng)暫停減壓。陪艙人員注意不要將身體的任何部位依靠在金屬艙壁上［3］;告知患者由于氣體膨脹，耳部有脹感，腸蠕動(dòng)加快，可出現(xiàn)便意及腹脹現(xiàn)象，出艙后會(huì)緩解［3］。

2.4 血液循環(huán)的觀察及護(hù)理 密切觀察并記錄患肢(指)的顏色、溫度、張力、毛細(xì)血管充盈反應(yīng)、傷口滲血等情況。發(fā)生血液循環(huán)障礙行HBO治療的前3 d時(shí)每30分鐘～1小時(shí)觀察并記錄血液循環(huán)情況1次;4～7 d時(shí)每1～2小時(shí)觀察并記錄血液循環(huán)情況1次［4］。根據(jù)患肢(指)的血液循環(huán)情況給予抬高位、水平位或低坡位，并及時(shí)調(diào)整患肢(指)的位置;手指動(dòng)脈血液循環(huán)障礙給予小切口放血，觀察記錄小切口放血情況;靜脈血液循環(huán)障礙，患肢(指)腫脹時(shí)，及時(shí)給予消腫藥物。應(yīng)用抗凝藥物肝素的患者，用輸液泵泵入嚴(yán)格控制滴速，并注意觀察有無鼻出血等不良反應(yīng)。3次HBO治療后末梢微循環(huán)未見改變，一般可終止治療［2］。治療后血液循環(huán)障礙好轉(zhuǎn)，根據(jù)患肢(指)的情況一般治療8～10次(1個(gè)療程)即可。

2.5 HBO出艙后護(hù)理 患者出艙后，應(yīng)注意密切觀察患者反應(yīng)及生命體征等情況。繼續(xù)平臥位，將患者置于23～25℃的房間中，保持室內(nèi)空氣新鮮，給予保暖，可加40 W白熾燈照射患肢(指)血管吻合處，距離為30～40 cm為宜?？蛇M(jìn)熱飲料，以協(xié)助氮?dú)饫^續(xù)排出。如出現(xiàn)疲倦、肢體痛、皮膚瘙癢等應(yīng)警惕減壓病，及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告，給予處理。因患者需絕對臥床7～10 d，因此要使用電動(dòng)氣墊并保持床單位整潔，以預(yù)防褥瘡;做好口腔護(hù)理，指導(dǎo)患者深呼吸及有效咳嗽，預(yù)防肺部感染;在治療期間，注意給予進(jìn)食高糖、高蛋白質(zhì)、高維生素飲食，還要多飲水，多吃水果蔬菜，防止便秘和泌尿系感染等;應(yīng)用抗凝藥物并注意適當(dāng)活動(dòng)未制動(dòng)的肢體，以預(yù)防血栓，利于患肢(指)成活。

2.6 功能鍛煉指導(dǎo) 患者患肢(指)成活后，給予被動(dòng)活動(dòng)逐漸過渡到主動(dòng)活動(dòng)，盡早督促患者活動(dòng)關(guān)節(jié)，并適當(dāng)輔以物理治療，以取得良好地功能恢復(fù)。還要注意感覺訓(xùn)練，循序漸進(jìn)，手指痛覺、觸覺、溫度覺恢復(fù)，以提高患者生活質(zhì)量，盡快回歸社會(huì)。

3 討論

由于自始至終做好患者的心理護(hù)理、健康教育指導(dǎo)、患肢血液循環(huán)地觀察和預(yù)防性的護(hù)理，本組患者未發(fā)生高壓氧治療的毒副作用及意外和其它并發(fā)癥，保證了安全和質(zhì)量;提高了患肢(指)成活率，使患肢(指)功能最大限度地恢復(fù)，減少了致殘率。由于手外傷血液循環(huán)障礙與多種因素有關(guān)，醫(yī)護(hù)人員需要具備良好的職業(yè)操守，精湛技能和協(xié)作精神。在HBO治療的全過程中，護(hù)理的職能和重要性是不可取代的，顯微外科護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷進(jìn)取，以便在工作中積累更加豐富的經(jīng)驗(yàn)，為社會(huì)和患者提供更好的服務(wù)。

1 謝慶環(huán)，邢立花，陳步風(fēng)，等主編.外科常見病護(hù)理與風(fēng)險(xiǎn)防范.第1版.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2010.275.

2 李寧，黃懷主編.高壓氧臨床治療學(xué).第1版.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2007.144.

3 王淑新，張劍.高壓氧治療前的健康教育方法.實(shí)用護(hù)理雜志，2002，18：67.

4 王英彩，王巧君，劉習(xí)敏.一例左手脫套傷雙側(cè)胸臍皮瓣瓦合術(shù)的護(hù)理.護(hù)士進(jìn)修雜志，2006，21：864.