肩難產(chǎn)的預(yù)防及處理臨床分析

王麗娟

肩難產(chǎn)是產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，在產(chǎn)科臨床并不常見，多在胎頭娩出后意外發(fā)生，胎兒前肩嵌頓于恥骨聯(lián)合上方，常規(guī)的助產(chǎn)方法不能使其娩出，常使助產(chǎn)者措手不及，如操作不當(dāng)可導(dǎo)致產(chǎn)婦和新生兒嚴(yán)重并發(fā)癥。早期預(yù)測、及時預(yù)防、正確處理肩難產(chǎn)對改善母嬰結(jié)局十分重要［1］。我院對近五年來發(fā)生肩難產(chǎn)產(chǎn)婦的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在為今后的臨床工作提供參考。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2007年6月至2012年5月收治的肩難產(chǎn)產(chǎn)婦35例作為研究對象，均為本人要求陰道試產(chǎn)，胎頭娩出后至胎肩娩出時間均超過60 s。產(chǎn)婦年齡20～35歲，平均年齡(28±5)歲;孕周37～41周，平均孕周為(39.4±0.7)周;體重60～86 kg，平均體重為(68±6)kg;初產(chǎn)婦28例，經(jīng)產(chǎn)婦7例;其中合并妊娠期糖尿病3例，過度肥胖2例。圍產(chǎn)兒均為巨大兒，體重4 050～4 650 g，平均體重為(4 357±242)g。同時排除嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙、出凝血機(jī)能障礙、藥物過敏等產(chǎn)婦。

1.2 原因分析 巨大兒是引起肩難產(chǎn)的主要原因，其發(fā)生與許多因素有關(guān)，如產(chǎn)婦營養(yǎng)過剩、肥胖、過期妊娠、妊娠期糖尿病等。巨大兒的體型有勻稱型和非勻稱型，妊娠期糖尿病患者的胎兒體型不勻稱，具體表現(xiàn)為雙肩肥厚、頭小肩寬，大大增加了分娩過程中發(fā)生肩難產(chǎn)的風(fēng)險。部分產(chǎn)婦妊娠期未進(jìn)行系統(tǒng)的產(chǎn)前檢查，產(chǎn)前對胎兒體重僅作粗略估算，未認(rèn)真評估分娩方式。此外，高齡產(chǎn)婦、骨盆狹窄、宮縮乏力等均可增加肩難產(chǎn)的發(fā)生率［2］。

1.3 預(yù)防措施 指導(dǎo)孕婦妊娠期進(jìn)行科學(xué)合理飲食，以優(yōu)質(zhì)的動物蛋白為主，同時注重植物蛋白的攝入，多食新鮮蔬菜、水果等富含維生素的食物，預(yù)防貧血、缺鈣等，適當(dāng)限制脂肪、糖類等攝入，既要保證母嬰充足的營養(yǎng)，又不可暴飲暴食，以免胎兒超重;孕產(chǎn)婦過度肥胖，導(dǎo)致軟產(chǎn)道組織肥厚而增加發(fā)生肩難產(chǎn)的風(fēng)險［3］。

指導(dǎo)孕婦妊娠期適當(dāng)運(yùn)動，在保證足夠休息時間的基礎(chǔ)上適當(dāng)運(yùn)動可增強(qiáng)孕產(chǎn)婦的機(jī)體免疫力，有利于胎兒健康成長。還可幫助孕產(chǎn)婦控制體重，防止過期妊娠。

產(chǎn)前進(jìn)行系統(tǒng)的產(chǎn)前檢查，妊娠24周進(jìn)行血糖篩查。B超檢查測量胎兒雙頂徑、頭圍、胸圍、腹圍等參數(shù)，科學(xué)預(yù)測胎兒體重。對于高齡產(chǎn)婦、過度肥胖、過期妊娠、合并妊娠期糖尿病、B超提示胎兒胸徑超過雙頂徑1.5 cm、胸圍超過頭圍1.6 cm、肩圍超過頭圍4.8 cm等肩難產(chǎn)高危產(chǎn)婦應(yīng)適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征［4］。

1.4 處理措施 一經(jīng)診斷為肩難產(chǎn)，不可繼續(xù)宮底加壓或強(qiáng)拉胎頭。指導(dǎo)產(chǎn)婦停止屏氣用力，迅速評估是否需要行會陰側(cè)切術(shù)。囑產(chǎn)婦取膀胱截石位，抬高雙腿，大腿盡量貼近腹部，使恥骨聯(lián)合上移，解除骨盆對胎肩的梗阻，迫使前肩入盆。在恥骨聯(lián)合上壓胎兒前肩，手法同心肺復(fù)蘇，持續(xù)30～60 s，以松動胎肩。胎兒雙肩嵌頓于骨盆入口前后徑時，助產(chǎn)者一手伸入陰道，推動胎兒后肩，促使其向胸部轉(zhuǎn)動，另一手置于產(chǎn)婦腹部，雙手加壓，旋轉(zhuǎn)胎肩至骨盆斜徑。在旋轉(zhuǎn)過程娩出后肩，再向相反方向旋轉(zhuǎn)娩出前肩。助產(chǎn)者一手上托胎頭，使之緊貼恥骨聯(lián)合，另一手沿陰道后壁上滑，尋找到胎兒后臂，壓迫肘窩使手臂屈曲，使胎兒后臂滑過胸部，握住遠(yuǎn)端手部進(jìn)行牽拉，使后肩娩出，之后下壓抬頭，使前肩娩出。指導(dǎo)產(chǎn)婦保持“四肢著床”的姿勢，囑其倒轉(zhuǎn)身，雙掌、雙膝跪于產(chǎn)床，以降低分娩難度。處理過程中由產(chǎn)科醫(yī)生、兒科醫(yī)生、麻醉師到場會診，并做好搶救準(zhǔn)備工作［5］。

2 結(jié)果

近5年內(nèi)我院經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦6 145例，其中發(fā)生肩難產(chǎn)35例，均為巨大兒，占0.57%，均采用會陰側(cè)切術(shù)、屈腿助產(chǎn)法、壓前肩法、旋肩法等處理措施。產(chǎn)婦發(fā)生嚴(yán)重會陰裂傷4例，占11.43%;產(chǎn)后出血5例，占14.29%。新生兒發(fā)生鎖骨骨折1例，占2.86%;肘關(guān)節(jié)脫位2例，占5.71%;臂叢神經(jīng)損傷1例，占2.86%;新生兒重度窒息3例，占8.57%;輕度窒息12例，占34.29%。

3 討論

肩難產(chǎn)在胎頭娩出后突然發(fā)生，情況緊急，需要產(chǎn)科醫(yī)生及時迅速作出正確的判斷，采取應(yīng)急處理措施，避免進(jìn)一步牽拉頸部或強(qiáng)拉胎頭，需結(jié)合有效的助產(chǎn)手法，避免引起母嬰嚴(yán)重并發(fā)癥。肩難產(chǎn)易造成產(chǎn)婦子宮破裂、宮頸、泌尿道損傷、會陰裂傷等產(chǎn)道損傷，產(chǎn)后因?qū)m縮乏力、產(chǎn)道損傷等易發(fā)生大出血。長時間陰道操作、產(chǎn)道損傷、產(chǎn)后出血還會增加產(chǎn)褥感染的幾率，給產(chǎn)婦造成極大的痛苦。

由于肩難產(chǎn)胎兒胎肩以下嵌頓于產(chǎn)道內(nèi)，胎兒不能建立自主呼吸，而此時臍帶搏動停止、胎盤剝離，胎兒又不能從母體獲得氧供給，因此大部分肩難產(chǎn)均可導(dǎo)致新生兒窒息。肩難產(chǎn)時間越長，窒息程度越嚴(yán)重，甚至可能導(dǎo)致新生兒死亡。胎肩以下發(fā)生嵌頓，胎兒胸腔和顱內(nèi)壓增加，血管易破裂，可造成顱內(nèi)出血，加之嚴(yán)重缺氧，可能遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。如在處理肩難產(chǎn)過程中用量過度或未能按力學(xué)原理操作，過度擠壓或牽拉胎頸，可造成鎖骨骨折、肘關(guān)節(jié)脫位、臂叢神經(jīng)損傷、胸鎖乳突肌血腫等后遺癥，甚至產(chǎn)生不可逆損傷［6］。

肩難產(chǎn)后應(yīng)密切觀察產(chǎn)婦和新生兒狀況，仔細(xì)檢查產(chǎn)婦有無產(chǎn)道裂傷、產(chǎn)后出血、感染跡象。積極處理新生兒窒息，及時給予吸氧，仔細(xì)檢查有無鎖骨骨折、肘關(guān)節(jié)脫位、臂叢神經(jīng)損傷、顱內(nèi)出血、感染、低血糖、低血鈣、高膽紅素血癥并發(fā)癥，并給予及時有效的處理。

本研究結(jié)果表明，巨大兒是導(dǎo)致肩難產(chǎn)主要因素，妊娠期做好產(chǎn)前檢查，結(jié)合多項(xiàng)臨床指標(biāo)進(jìn)行綜合分析、正確處理，以降低肩難產(chǎn)圍生兒并發(fā)癥。

1 楊學(xué)穎.肩難產(chǎn)的診斷與治療進(jìn)展.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2011，24：891-892，900.

2 寧飛燕.肩難產(chǎn)35例預(yù)防及處理臨床分析.中國婦幼保健，2012，27：949-950.

3 張淑清，簡艷紅，陳汝芳，等.肩難產(chǎn)17例臨床分析與處理.中國當(dāng)代醫(yī)藥，2011，18：44-45.

4 譚亞杰，黃麗梅，江朵.肩難產(chǎn)7例臨床分析與預(yù)防.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2012，9：191-192.

5 Riska A，Laine H，Voutilaine P.Estimation of fetal shoulder width bymeasurement of the hunerospinors distance by ultra sound.Ultrasound Obstet Gynecol，2006，7：272.

6 朱宇，陳清漢，馬希峰，等.肩難產(chǎn)致臂叢神經(jīng)損傷38例分析.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2011，14：68-69.