基層醫(yī)院應用瑞替普酶溶栓治療心肌梗死的急救與護理

王建英

心肌梗死（MI）是心肌缺血性壞死，在冠狀動脈病變的基礎上，發(fā)生冠狀動脈血供急驟減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血導致心肌壞死。急性心肌梗死（AMI）臨床表現(xiàn)為持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細胞計數(shù)和血清心肌壞死標記物增高以及心電圖進行性改變；可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，屬急性冠狀動脈綜合征（ACS）的嚴重類型。ST段抬高性心肌梗死（STEMI）病情兇險、死亡率高，是臨床上常見的危急癥。因此，對病人進行有效的急救和護理是搶救成功的關鍵。國內(nèi)STEMI救治的現(xiàn)狀是大醫(yī)院經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）比例可達到半數(shù)，而基層醫(yī)院很大比例的病人沒有在有效的時間窗內(nèi)得到有效再灌注治療，且以非纖維蛋白特異性溶栓藥物為主［1］。本研究探討基層醫(yī)院應用瑞替普酶溶栓治療STEMI病人的臨床急救和護理方法，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

2011年1月—2012年6月我科共收治心肌梗死病人170例，使用瑞替普酶溶栓治療82例，其中男68例，女14例，年齡35歲～65歲，平均50歲。病人一般都是急診入院，所以科室在接到電話后，護士要立即準備好床單元，床邊備多參數(shù)心電監(jiān)護儀、除顫儀、吸引裝置、呼吸機、氧氣、搶救車；病人入院后醫(yī)生立即詢問病史和做心電圖，決定溶栓治療時，護士立即開放靜脈通路，一般可先用生理鹽水開放2條或3條靜脈通路，最好使用靜脈留置針。在醫(yī)生下達溶栓醫(yī)囑后，護士立即給予病人阿司匹林300mg嚼服及氯比格雷300mg口服［2］，并同時采血化驗血細胞分析、凝血系列、肌鈣蛋白、心肌酶等并及時取回［3］。本研究對象78例溶栓成功，且無明顯的并發(fā)癥。2例在發(fā)病后10h左右入院溶栓，因錯過了最佳溶栓時間，沒有成功；1例在應用了1次瑞替普酶后就發(fā)生了明顯的消化道出血，被迫停止瑞替普酶第2次溶栓治療；1例在應用2次瑞替普酶后出現(xiàn)了明顯的牙齦出血，但溶栓治療成功。

2 急救及護理

2.1 病人入院前準備 科室接到電話后，要立即成立專門的急救護理小組，迅速備好各種急救器材和藥品，如心電監(jiān)護儀、呼吸機、氧氣、吸引裝置、除顫儀、急救車等，科主任和護士長要進行現(xiàn)場指導。如科主任和護士長不在，要求有經(jīng)驗的醫(yī)生和護士進行指導。

2.2 溶栓前護理

2.2.1 溶栓前疾病的觀察和護理 入院后立即將病人置于搶救室或CCU，1名護士迅速連接心電監(jiān)護、吸氧、監(jiān)測生命體征，必要時留置導尿，同時做好記錄；1名護士迅速建立2條以上靜脈通路，最好采用靜脈留置針，在給予靜脈留置針穿刺的同時可通過靜脈留置針迅速采取血細胞分析、血凝系列、肌鈣蛋白、心肌酶等項目，穿刺成功后立即遵醫(yī)囑給予病人阿司匹林300mg嚼服，氯化格雷300mg、立普妥40mg、泮托拉唑40mg口服，如病人胸痛癥狀明顯可遵醫(yī)囑給予嗎啡鎮(zhèn)痛，同時嗎啡也能起到鎮(zhèn)靜作用。

2.2.2 溶栓前心理護理 因基層醫(yī)院就診的病人醫(yī)療常識貧乏，再加之病人胸憋、胸痛癥狀明顯，病人焦慮不安，所以要及時消除病人的緊張情緒，恰當應用語言和非語言溝通。護士要沉著冷靜，動作有條不紊，適時用鎮(zhèn)定和藹的語氣囑病人絕對臥床休息，以減少心肌耗氧量［4］。

2.3 溶栓時觀察和護理

2.3.1 準確認真執(zhí)行醫(yī)囑 0.9%氯化鈉8mL＋肝素鈉注射液2 mL選第1條液路靜脈注射4mL，待醫(yī)生做完心電圖后，護士將溶好的瑞替普酶在第2條通路上靜脈推注，即0.9%氯化鈉10mL＋瑞替普酶18mg充分溶解，注意溶解時不可劇烈震蕩，以免使活力降低，并產(chǎn)生大量的泡沫，使藥液難以抽盡，影響劑量準確，溶藥及從安瓿內(nèi)抽吸藥液時應采用斜面背側(cè)加壓法［5］。推注時間大于2min，30min后重復推注上述瑞替普酶劑量1次。注射時應該使用單獨的靜脈通路，不能與其他藥物混合使用，也不能與其他藥物使用共同通路［2］。第2次瑞替普酶使用完后在前面推注肝素的液路上給予0.9%氯化鈉48mL＋肝素鈉注射液2mL使用注射泵持續(xù)維持泵入48h。

2.3.2 嚴密觀察病情 在溶栓的過程中護士要準確記錄用藥的開始和完畢時間，同時觀察穿刺部位有無出血，嚴密觀察心電監(jiān)護情況，當缺血心肌得到血流再灌注時，由于心肌細胞成活程度不同，很容易發(fā)生心律失常，應備好除顫儀和急救藥品［6］。

2.4 溶栓后的護理

2.4.1 嚴密觀察病情變化 遵醫(yī)囑按時監(jiān)測生命體征，持續(xù)吸氧，心電監(jiān)護，觀察心率、血壓變化，同時要詢問病人胸痛、胸憋緩解程度，有異常及時配合醫(yī)生搶救，遵醫(yī)囑按時檢查心肌酶、凝血。

2.4.2 不良反應的觀察和護理

2.4.2.1 嚴密觀察有無出血傾向 在瑞替普酶治療期間，由于注射部位形成血栓的纖維蛋白被溶解，所以必須仔細觀察出血部位，如穿刺點、導管插入部位［7］?？赡艹鲅闆r有內(nèi)臟出血（如消化道、泌尿道、呼吸道）、體表部位出血（主要有穿刺點或破損部位皮膚）。一旦發(fā)生重要臟器嚴重出血，如顱內(nèi)、消化道、呼吸道出血等，要立即通知醫(yī)生，并遵醫(yī)囑停用肝素。

2.4.2.2 觀察有無變態(tài)反應 雖然在我院未發(fā)生過，但有過嚴重變態(tài)反應報道，其中1例出現(xiàn)呼吸困難和低血壓，不排除其為變態(tài)反應，使用前要詳細詢問過敏史，做好預測性護理。

2.4.3 觀察有無并發(fā)癥及其他不良情況的發(fā)生 首先要嚴密觀察有無心源性休克、心律失常、心力衰竭等并發(fā)癥，同時還要觀察有無肺水腫、心搏驟停、梗死后心絞痛、再次梗死等不良反應，這些情況都非常兇險，可以導致死亡，所以要做好各項可能發(fā)生病變的應急預案，做到準確判斷，立即處理。

2.5 飲食及生活護理 用藥24h內(nèi)可給予清淡的飲食，24h后可逐漸過渡到低鹽低脂飲食，少量多餐，不宜過飽。急性期24h內(nèi)要嚴格臥床休息，若無并發(fā)癥，24h后可從床上肢體被動活動逐漸開始進行早期活動。因病人臥床休息，易引起便秘，尤其是一些老年病人，所以要指導病人合理膳食，補充水分，保證每日飲水量，常規(guī)可以每天遵醫(yī)囑給予緩瀉藥，如通便靈、福松等。指導病人床上使用便器，切忌用力大便。心肌梗死是臨床上常見的急危重癥，靜脈溶栓治療是基層醫(yī)院常規(guī)治療方法，瑞替普酶是第3代溶栓藥，其生物學特性保留了天然瑞替普酶的強溶栓作用，可以通過靜脈直接給藥，使用方便［8］。在基層醫(yī)院無條件實行PCI的情況下，通過快速建立靜脈通路，積極給予靜脈溶栓治療，嚴密觀察病情變化、生活指導和心理護理等可大大提高病人生存率，降低了臨床死亡率。

［1］楊成明.PCI年代溶栓治療的作用及地位［J］.重慶醫(yī)學，2010，39（2）：130－132.

［2］陳春紅，陳彥霞，尹博英，等.瑞替普酶合并低分子肝素用于急性心肌梗死再灌注治療的有效性與安全性研究［J］.中國急救醫(yī)學，2007，27（5）：426－427.

［3］郝亞錦.急性心肌梗死靜脈溶栓病人的護理［J］.護理研究，2004，18（3B）：498.

［4］于勤.急性心肌梗死病人靜脈溶栓治療的護理進展［J］.護理研究，2007，21（12A）：3123－3125.

［5］張碧淦，鐘慧玲.防止瓶塞碎屑產(chǎn)生的方法［J］.實用護理雜志，2003，19（4）：45.

［6］武曉榮，劉云霞，馬彥芳.瑞替普酶治療急性心肌梗死的護理［J］.全科護理，2009，7（9A）：2376－2377.

［7］張智蘭.急性心肌梗死溶栓治療后的觀察與護理［J］.護理研究，2006，20（2C）：491－492.

［8］Llevadot J，Giugliano RP，Antman EM.Bolus fibrinolytic the rapy in acute myocardial infarction［J］.JAMA，2001，286（4）：442－449.