甲狀腺微小乳頭狀癌的臨床診斷

李 科 李 莉

廣東惠州市中大惠亞醫(yī)院外一科 惠州516081

臨床將直徑≤1.0 cm的甲狀腺乳頭狀癌稱為甲狀腺微小乳頭狀癌(papillary thyroid microcarcinoma，PTMC)。該病起病隱匿，癥狀不明顯，漏診和誤診率高［1］。高分辨率超聲和細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查等技術(shù)的廣泛應(yīng)用，對(duì)提高PIMC的早期診斷率發(fā)揮重要作用。為探討PTMC的診斷特點(diǎn)，2011-11—2012-11，我們對(duì)44例PTMC患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組44例患者中男6例，年齡15～79歲，平均(42.63±11.24)歲;女58例，年齡13～76歲，平均(39.23±10.12)歲。均進(jìn)行手術(shù)治療并經(jīng)病理證實(shí)。

1.2 診斷方法

1.2.1 高頻超聲檢查 患者取仰臥位，頭后仰，充分暴露頸部。使用荷蘭飛利浦公司IU22型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為5～12 MHz。對(duì)甲狀腺進(jìn)行連續(xù)縱切、橫切、斜切等多切面掃查。詳細(xì)檢查甲狀腺的大小、回聲，重點(diǎn)觀察病變腫塊的數(shù)目、部位、大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲、有無(wú)鈣化等。彩色多普勒血流顯像觀察腫瘤內(nèi)外血管走向和分布情況。同時(shí)檢查雙頸部、雙鎖骨上區(qū)是否有腫大淋巴結(jié)及其回聲特點(diǎn)。PTMC的超聲圖像特征為:(1)病灶包膜完整或不完整，邊界模糊，可出現(xiàn)不規(guī)整如蟹足樣向周圍浸潤(rùn)等形態(tài)。少數(shù)發(fā)生囊性變，范圍也較小。(2)病灶內(nèi)部以均質(zhì)或不均質(zhì)低回聲為主，并可見(jiàn)沙粒狀強(qiáng)回聲鈣化灶后方伴聲影。病灶內(nèi)部或周邊血流豐富。(3)病灶后方可有回聲衰減現(xiàn)象，部分可發(fā)現(xiàn)同側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。以上特征中若以出現(xiàn)≤2 min的砂粒樣微鈣化，為PTMC的特異性影像，尤其當(dāng)孤立鈣化時(shí)應(yīng)該高度懷疑PTMC可能。

1.2.2 CT掃描 由于CT的掃描層的厚度為5 mm，故可發(fā)現(xiàn)＜1 mm以下的甲狀腺微小結(jié)節(jié)。雖然對(duì)判斷結(jié)節(jié)的良惡性特異性不高，但對(duì)評(píng)估癌腫的侵犯程度及有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷作用。

1.2.3 磁共振成像(MRI)MRI需采用特殊的頸部線圈，對(duì)小病灶的提示及判斷腫瘤侵犯范圍有較高準(zhǔn)確率。但MRI對(duì)未出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和直徑較小及未侵犯甲狀腺周邊組織的甲狀腺腫瘤的定性診斷困難較大。對(duì)鈣化的檢出敏感性低于CT和超聲。

1.2.4 放射性核素顯像檢查 是通過(guò)發(fā)射計(jì)算體層掃描檢驗(yàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的吸碘功能。但PTMC常位于甲狀腺內(nèi)部深處，易被甲狀腺正常組織所覆蓋，且病灶體積小，導(dǎo)致出現(xiàn)假陰性概率較高，同時(shí)對(duì)良惡性腫瘤的鑒別能力有限。

1.2.5 細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查 超聲引導(dǎo)下細(xì)針針吸細(xì)胞學(xué)檢查(FNAC)是甲狀腺疾病的主要細(xì)胞學(xué)診斷方法。其檢查結(jié)果與病理組織學(xué)相接，其病理特點(diǎn):(1)表現(xiàn)為突向?yàn)V泡腔及囊腔的乳頭狀突起，乳頭長(zhǎng)短不一，形態(tài)不定。乳頭具有纖維血管的軸心真乳頭，多伴有濾泡成分，少數(shù)為全乳頭結(jié)構(gòu)。乳頭表面核大，且呈桿狀、卵圓狀。細(xì)胞異型性大，排列紊亂，極性消失，核分裂較少。(2)多數(shù)PTMC可出現(xiàn)毛玻璃核。(3)間質(zhì)纖維化，穿刺內(nèi)或瘤體旁間質(zhì)明顯纖維化是PTMC的突出特點(diǎn)。該檢查方法要求在標(biāo)本采集及病理診斷方面要求醫(yī)師具備良好的認(rèn)知及判斷力。

1.2.6 術(shù)中快速冰凍病理檢查 手術(shù)中冷凍病理快速切片診斷快速、準(zhǔn)確率高，極大方便了醫(yī)生對(duì)手術(shù)方式和手術(shù)范圍的選擇，但操作時(shí)可受到標(biāo)本小、病變不典型、取材不準(zhǔn)確、切片質(zhì)量差等因素影響，導(dǎo)致極少數(shù)病例有可能延遲診斷或誤診，使手術(shù)暫停，甚至過(guò)度治療［2］。

2 結(jié)果

44例PTMC患者均行手術(shù)治療并經(jīng)病理證實(shí)。其中手術(shù)前確診3例，術(shù)中快速冰凍病例確診38例，術(shù)后病理證實(shí)3例。4例合并甲狀腺良性疾病，伴頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2例。

3 討論

PTMC好發(fā)于女性，以單發(fā)居多，少數(shù)亦可多發(fā)［3］。由于結(jié)節(jié)小，部分結(jié)節(jié)位于甲狀腺腺體內(nèi)或后被膜處，且常合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲亢、甲狀腺腺瘤等其他甲狀腺疾病，手術(shù)前明確診斷較為困難。輔助檢查在PTMC的診斷中作用依然重要。首先術(shù)前查體要仔細(xì)，對(duì)于出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大而甲狀腺未觸及結(jié)節(jié)者，要?jiǎng)討B(tài)觀察其生長(zhǎng)速度、質(zhì)地、位置的變化。隨著影像學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，高頻超聲以簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、安全等特點(diǎn)常成為甲狀腺癌的首選檢查手段。特別是發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)呈低回聲或極低回聲，結(jié)節(jié)內(nèi)伴有微鈣化及L/T(縱橫比)≥1、結(jié)節(jié)內(nèi)血流豐富并出現(xiàn)高速高阻血流時(shí)，應(yīng)該高度懷疑。有報(bào)道［4］在高頻超聲引導(dǎo)下 行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，其準(zhǔn)確率75%～98%。對(duì)細(xì)胞學(xué)檢查懷疑濾泡性病變的患者都應(yīng)建議手術(shù)治療，以免濾泡癌的患者被漏診。術(shù)前通過(guò)CT和核磁共振觀察腫瘤數(shù)目、范圍以及是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可為診斷提供重要依據(jù)。但直徑較小的癌變則需要采取病理檢查后確診［5］。故臨床上應(yīng)不斷加深對(duì)其認(rèn)識(shí)，選擇合理全面的診斷方式，才能提高診斷準(zhǔn)確率，減少誤診誤治發(fā)生。

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