搶救冠狀動(dòng)脈介入治療并發(fā)心包填塞三例

白向榮，張科靜，張紅巖

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療 (PCI)已經(jīng)成為冠心病治療的重要手段，具有不開(kāi)刀、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、效果好的特點(diǎn)。但其作為一項(xiàng)有創(chuàng)技術(shù)，具有一定的危險(xiǎn)性，可以引起相應(yīng)的并發(fā)癥。其中急性心包填塞是一種極少發(fā)生但具有潛在致命性的并發(fā)癥，占0.3% ～0.5%［1－2］。如何配合醫(yī)生做好術(shù)中心包填塞的搶救護(hù)理至關(guān)重要，我院自2000年開(kāi)展PCI術(shù)以來(lái)有3例患者術(shù)中、術(shù)后發(fā)生心包填塞，現(xiàn)將患者的臨床資料報(bào)道如下。

1 病例簡(jiǎn)介

病例1:患者，男，63歲，主因“間斷心前區(qū)疼痛3余年，加重半年”以“冠心病”收入院。患者3年來(lái)間斷心前區(qū)疼痛，性質(zhì)為悶痛，伴心悸、胸悶，多于天氣寒冷、夜間出現(xiàn)，服丹參滴丸后可緩解，每個(gè)月發(fā)作2～3次，半年來(lái)無(wú)明顯誘因疼痛頻率增多，1～2次/周，為進(jìn)一步治療收入院。既往有高血壓3年，高脂血癥1年，吸煙30年 (20支/d)，偶飲白酒。入院查體:脈搏 62次/min，血壓 120/65mmHg(1mmHg=0.133kPa);雙肺呼吸音清，無(wú)干濕啰音;心界不大，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)無(wú)雜音;腹軟，無(wú)壓痛;雙下肢無(wú)水腫。

入院診斷:冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病?穩(wěn)定型心絞痛?高血壓 (藥物控制后正常，極高危);高脂血癥。入院后完善相關(guān)檢查:如血常規(guī)、血生化、心電圖、超聲心動(dòng)圖等。入院后冠脈造影提示:三支病變 (右冠脈中段急性閉塞、前將支、左回旋支慢性閉塞)。第1次手術(shù)先將右冠狀動(dòng)脈打通，中段置入支架，1周后行二次手術(shù)，分別將慢性閉塞病變前將支、左回旋支打通置入支架，術(shù)中無(wú)不適。術(shù)后12h患者出現(xiàn)胸悶、面色蒼白、脈搏細(xì)速、血壓下降、全身出冷汗等癥狀，急查超聲示:大量心包積液。急送導(dǎo)管室行心包穿刺引流術(shù)，術(shù)中抽出血性液體530ml。心電監(jiān)護(hù)示:心率48次/min，給予阿托品1mg靜脈推注，同時(shí)給予臨時(shí)起搏支持治療。病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)監(jiān)護(hù)病房繼續(xù)治療，經(jīng)治療后病情好轉(zhuǎn)，痊愈出院。

病例2:患者，男性，72歲，主因“間斷心前區(qū)疼痛5余年，加重2個(gè)月”以“冠心病、心絞痛”收入院?；颊?年來(lái)間斷胸骨后疼痛，性質(zhì)為悶痛，伴心悸、胸悶、大汗、黑蒙，以生氣、勞累后為重，平時(shí)未正規(guī)治療。患者此次住院前2d因生氣上述癥狀加重，遂來(lái)我院就診，門(mén)診以“冠心病、心絞痛”收入院。既往史否認(rèn)高血壓、糖尿病病史，吸煙50年，偶飲白酒。入院查體:脈搏 78次/min，血壓 110/70mmHg;雙肺呼吸音清，無(wú)干濕啰音;心界不大，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)無(wú)雜音;腹軟，無(wú)壓痛;雙下肢無(wú)水腫。入院后完善相關(guān)檢查:如血常規(guī)、血生化、心電圖、超聲心動(dòng)圖等。入院后冠脈造影提示:三支病變〔前將支、左回旋支、右冠脈遠(yuǎn)端 (后降支)慢性閉塞〕。在打通前降支慢性閉塞病變時(shí)，患者述胸悶、氣短，觀(guān)察發(fā)現(xiàn)患者面色蒼白、大汗、煩躁;心電監(jiān)護(hù)示:心率110次/min，血壓下降為70/50mmHg;影像示:心臟搏動(dòng)減弱，心包積液。遂即用6F穿刺鞘行心包穿刺，置入6F豬尾導(dǎo)管，抽出血性液體320ml，同時(shí)給予面罩吸氧，多巴胺10mg靜脈推注，約2min后患者上述癥狀減輕，血壓128/70mmHg，心率98次/min?；胤旁煊笆?前降支中段迂曲處有少量造影劑外滲，遂置入1枚腹膜支架。5min后患者上述癥狀好轉(zhuǎn)，在導(dǎo)管室觀(guān)察20min后，保留引流導(dǎo)管，送入監(jiān)護(hù)室。

病例3:患者，男，67歲，主因“發(fā)作性胸痛胸悶2年，加重1個(gè)月”收入院?；颊哂?年前在勞累及活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)發(fā)作性胸痛不適，以上樓、干體力活為甚，持續(xù)10～30min，伴胸骨后憋悶壓榨感，無(wú)肩背部放射痛、大汗，休息10min癥狀好轉(zhuǎn)，未到醫(yī)院檢查診治。1個(gè)月前，患者上述癥狀加重，為進(jìn)一步治療，門(mén)診以“冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛”收住我科。既往史否認(rèn)高血壓、糖尿病病史，吸煙50年，飲白酒20年。入院查體:脈搏72次/min，血壓120/70mmHg;雙肺呼吸音清，無(wú)干濕啰音;心界不大，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)無(wú)雜音;腹軟，無(wú)壓痛;雙下肢無(wú)水腫。入院后完善相關(guān)檢查:如血常規(guī)、血生化、心電圖、超聲心動(dòng)圖等。入院后冠脈造影提示三支病變 (前降支、左回旋支、右冠脈慢性閉塞)。首次手術(shù)將右冠狀動(dòng)脈打通，置入支架，1周后行二次手術(shù)。二次手術(shù)后30min，患者出現(xiàn)心包填塞癥狀，急送導(dǎo)管室搶救?；颊咴谛陌┐踢^(guò)程中，突然出現(xiàn)意識(shí)喪失、心臟驟停、自主呼吸消失，立即面罩加壓人工輔助呼吸，并給以阿托品8mg、腎上腺素6mg、多巴胺10mg靜脈推注，心臟臨時(shí)起搏器支持，同時(shí)心包穿刺，置入6F豬尾導(dǎo)管，抽出血性液體840ml。約5min后患者恢復(fù)自主心律，血壓168/94mmHg，心率138次/min，血氧飽和度維持在85%，但自主呼吸仍微弱，遂行氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，約30s后血氧飽和度維持在96%。術(shù)后送入監(jiān)護(hù)室繼續(xù)治療。

2 討論

急性心包填塞是由于心包內(nèi)液體短時(shí)間內(nèi)急劇增多，心包囊不能迅速舒張擴(kuò)大，導(dǎo)致心包腔內(nèi)壓力增高，阻礙心臟舒張充盈，從而導(dǎo)致進(jìn)行性呼吸困難、胸悶、胸痛、血壓下降、心率減慢、全身出冷汗、周?chē)h(huán)衰竭等一系列嚴(yán)重的臨床癥狀。心包填塞是冠狀動(dòng)脈介入治療中少見(jiàn)的并發(fā)癥，但其來(lái)勢(shì)兇險(xiǎn)，若診斷不及時(shí)或處理不當(dāng)，?？晌＜盎颊叩纳?。所以要求手術(shù)醫(yī)生不斷提高手術(shù)操作的精確性和熟練度，護(hù)理做到術(shù)前熟悉病情，術(shù)中、術(shù)后密切觀(guān)察，及時(shí)采取有效救治手段，配合醫(yī)生做好術(shù)中心包填塞的搶救護(hù)理，對(duì)預(yù)后至關(guān)重要。本組3例患者，病例3患者3d后出現(xiàn)多臟器衰竭死亡，其余2例均治愈出院。心包填塞的搶救及護(hù)理如下。

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前向患者詳細(xì)介紹手術(shù)全過(guò)程，術(shù)中、術(shù)后需要如何配合及注意事項(xiàng)，可使患者了解手術(shù)的基本知識(shí)，增強(qiáng)對(duì)手術(shù)治療的信心，消除患者的恐懼、緊張心理，使其接受手術(shù)時(shí)處最佳心理狀態(tài)。

2.2 術(shù)中觀(guān)察 術(shù)中密切觀(guān)察患者的病情變化，熟悉心臟、大血管的解剖及影像，具有嫻熟的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和護(hù)理技能，密切配合手術(shù)，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。特別是對(duì)于血管鈣化、迂曲、完全閉塞病變心包填塞的發(fā)生率高，要高度重視、密切觀(guān)察，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，以提高手術(shù)成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3 早發(fā)現(xiàn)、早搶救 冠狀動(dòng)脈穿孔是導(dǎo)致心包填塞的主要原因，心包填塞的預(yù)后與早期發(fā)現(xiàn)、早期治療密切相關(guān)。在冠狀動(dòng)脈介入術(shù)和圍術(shù)期護(hù)理中，密切觀(guān)察病情變化，一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)胸悶、面色蒼白、脈搏細(xì)速、血壓下降、全身出冷汗等癥狀或出現(xiàn)迷走反射、治療效果不見(jiàn)好轉(zhuǎn)時(shí)，應(yīng)高度懷疑心包填塞的發(fā)生。本組3例均患者出均現(xiàn)上述癥狀，急查超聲診斷為心包填塞。

2.4 及時(shí)心包穿刺引流 心包穿刺引流是治療心包填塞的首選方法［3］。護(hù)士必須做好術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的護(hù)理。術(shù)中要密切觀(guān)察患者的生命體征及意識(shí)變化，協(xié)助醫(yī)生盡快完成穿刺和引流。本組3例患者均采用6F豬尾導(dǎo)管心包穿刺引流，在引流中注意觀(guān)察患者的生命體征及引流液量、顏色，保持引流管的通暢，嚴(yán)格無(wú)菌操作技術(shù)預(yù)防感染。

2.5 快速建立靜脈滴注通路 確保靜脈滴注通路通暢，以供術(shù)中、術(shù)后補(bǔ)液用藥的順利進(jìn)行，快速補(bǔ)液，補(bǔ)充血容量，升高血壓。同時(shí)急查血型及交叉配血，做好輸血的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，根據(jù)情況給予輸血治療。

2.6 停用抗凝藥物 由于患者在心臟介入治療中全身肝素化，一旦出現(xiàn)心包填塞，停用肝素鈉，對(duì)已用的肝素鈉要用魚(yú)精蛋白對(duì)抗，以盡量減少再出血的可能。

2.7 密切觀(guān)察病情變化 密切觀(guān)察患者的顏面、血壓、脈搏、尿量的變化，了解心包填塞癥狀有無(wú)明顯緩解或加重，要及時(shí)通知主管醫(yī)生。在出血停止、拔管后仍需持續(xù)觀(guān)察病情變化。

2.8 術(shù)后做好心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理 術(shù)后將患者送入監(jiān)護(hù)室繼續(xù)觀(guān)察，此時(shí)患者進(jìn)入新的治療環(huán)境加上術(shù)中的搶救，增加了患者的恐懼感，這就要求護(hù)士做好患者的心理護(hù)理，消除其思想顧慮，積極配合治療。同時(shí)要嚴(yán)密觀(guān)察病情變化，注意心包引流管的無(wú)菌護(hù)理，預(yù)防感染。飲食上給予高蛋白、高維生素易消化飲食。保持二便通暢。

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