脊柱側(cè)凸矯形手術(shù)的護(hù)理體會

張瑜

脊柱側(cè)凸是一種脊柱的三維畸形，脊柱偏離中線，并且應(yīng)用Cobb法測量站立位X線像的脊柱側(cè)方彎曲，如角度＞10°則定義為脊柱側(cè)凸［1－2］。脊柱側(cè)凸可分為結(jié)構(gòu)性脊柱側(cè)凸和非結(jié)構(gòu)性脊柱側(cè)凸。脊柱側(cè)凸的病因尚未清楚，非手術(shù)治療(觀察、支具)多效果較差，因而多需手術(shù)治療。而術(shù)后護(hù)理質(zhì)量也影響愈后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我科2007—2012年收治的脊柱側(cè)凸患者12例，其中女7例，男5例;年齡13～50歲。主要臨床癥狀和體征:剃刀背畸形;兩肩及兩側(cè)髂前上棘不等高，胸廓不對稱，頭部在骨盆上方未居中;骨盆傾斜;脊柱呈“S”型，脊柱外的皮膚外觀出現(xiàn)凹陷、小樶毛或顏色改變。

1.2 方法 12例患者均行脊柱側(cè)凸矯形術(shù)，術(shù)后對癥治療，患者臥床休息，給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)，觀察神經(jīng)功能、切口引流液及并發(fā)癥的發(fā)生。

2 結(jié)果

12例患者手術(shù)順利，術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏1例，經(jīng)對癥治療，癥狀緩解，住院15～20d出院，出院后隨訪10～40個月，其中1例出現(xiàn)背部疼痛經(jīng)對癥治療后癥狀緩解。

3 討論

脊柱側(cè)彎矯形手術(shù)是風(fēng)險大、技術(shù)要求很高、花費較大的手術(shù)。幾年來，我們對脊柱側(cè)彎矯形手術(shù)的護(hù)理工作進(jìn)行了不斷地改進(jìn)，提高了護(hù)理質(zhì)量，基本上杜絕了護(hù)理上的差錯，減少了并發(fā)癥，取得了滿意的護(hù)理效果，從而保證了手術(shù)的成功。俗話說:三分治療，七分護(hù)理。足以體現(xiàn)護(hù)理在患者治療過程中的重要性，因此在患者的治療過程中一定要重視護(hù)理，下面是介紹脊柱側(cè)凸術(shù)前及術(shù)后護(hù)理措施。

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 脊柱側(cè)凸患者由于身體上的畸形使得他們感到自卑，有受歧視感、少言寡語。在他們內(nèi)心對矯形抱有較大的期望，又恐懼手術(shù)的疼痛和風(fēng)險。護(hù)理人員應(yīng)針對患者或家屬的心理問題，首先通過適當(dāng)?shù)恼Z言、端莊的舉止、親切的問候，使患者產(chǎn)生親切感和信任感。其次向患者和家屬說明手術(shù)的有關(guān)知識及術(shù)后需要配合的注意事項，同時介紹同種患者與其認(rèn)識，交流手術(shù)經(jīng)驗，解除家屬及患者的擔(dān)憂，做到心中有數(shù)。使他們能夠積極配合治療，順利渡過圍手術(shù)期。

3.1.2 肺功能訓(xùn)練 術(shù)前患者肺活量≤35ml時，提示術(shù)后可能有肺部并發(fā)癥。因此，術(shù)前進(jìn)行呼吸功能鍛煉十分重要。(1)術(shù)前鼓勵患者每日爬樓梯2次，持續(xù)時間根據(jù)患者的體力、病情而定。(2)指導(dǎo)綜合呼吸操鍛煉:縮唇呼吸、吹氣球等有效咳嗽練習(xí)。(3)有效咳嗽練習(xí):在吸氣末將腹肌收縮、腹壁內(nèi)縮，使胸膜腔內(nèi)壓急劇上升時用力咳嗽。(4)指導(dǎo)患者進(jìn)行胸腹式呼吸。

3.1.3 脊柱柔韌性被動訓(xùn)練 牽引治療是臨床上較好的脊柱柔韌性訓(xùn)練，通過牽引可防止或減緩側(cè)凸進(jìn)一步加重。

3.1.4 一般術(shù)前護(hù)理 術(shù)前教會患者床上進(jìn)食，床上大小便，以適應(yīng)術(shù)后體位。術(shù)前備皮、交叉配血、皮試，完善術(shù)前檢查。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 生命體征監(jiān)測 脊柱矯形手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、易發(fā)生血容量不足，而低血容量常造成器官組織的低灌注狀態(tài)，易造成器官功能不全，從而影響神經(jīng)功能的恢復(fù)和影響脊髓功能的恢復(fù)。因此，要密切觀察術(shù)后生命體征的變化，警惕低血容量休克的發(fā)生。

3.2.2 脊髓神經(jīng)功能觀察 神經(jīng)損傷主要原因與術(shù)中直接損傷、間接損傷、矯正過度脊髓被牽拉或缺血而受傷;硬膜外血腫直接壓迫脊髓，均可造成脊髓損傷，甚至癱瘓。全麻清醒后，立即觀察下肢活動感覺是否同術(shù)前，如有嚴(yán)重活動障礙、下肢麻木、感覺減弱、疼痛難忍、甚至消失，應(yīng)立即報告醫(yī)生。術(shù)后24h，尤其在3h內(nèi)嚴(yán)密觀察雙下肢感覺運動，每小時觀察記錄1次，讓患者自主活動腳趾。

3.2.3 切口引流的觀察 術(shù)畢一般放置引流管1～2根。由于植骨床需要打磨以有利于植骨融合，但骨床滲血較多，予引流管接負(fù)壓球吸引，將較多碎的植骨殘渣和滲血引流至體外。術(shù)后第1天負(fù)壓引流為300～400ml，顏色為暗紅色，術(shù)后第2天引流量明顯減少，一般為50～100ml。引流期間注意觀察引流是否通暢和引流量、色的變化，若出現(xiàn)引流量多且稀薄、色淡且患者訴頭疼頭痛時，要考慮是否有硬膜破裂、腦脊液漏的可能。應(yīng)即時停負(fù)壓吸引，囑患者去枕平臥，給予夾閉引流管，定時開放引流，依靠組織壓力平衡防止腦積液進(jìn)一步外漏。為硬膜瘺口的閉合提供條件，遵醫(yī)囑給予靜脈滴注平衡液。當(dāng)引流量低于50ml，顏色呈淡血性時可拔除引流，一般在術(shù)后48h拔除引流管。

3.2.4 體位護(hù)理 術(shù)后患者的體位是否合適關(guān)系到手術(shù)的成敗。一般手術(shù)回病房后的前6h給予去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，以便于后路手術(shù)切口壓迫止血和預(yù)防全麻術(shù)后嘔吐。6h后協(xié)助患者軸向翻身，側(cè)臥位以45°的位置為妥，身下墊翻身枕，預(yù)防脊柱上下部分反向扭轉(zhuǎn)造成脫鉤、鋼絲斷裂，導(dǎo)致手術(shù)失敗。術(shù)后1周左右給予抬高床頭30°～45°，并通知支具廠定做外固定支架。術(shù)后2周切口拆線后予穿戴支具，逐步練習(xí)步行。

3.2.5 支具穿戴方法 外固定支具的應(yīng)用可以提高植骨融合率并保證內(nèi)固定的可靠性，同時減少長期臥床的并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量。支具穿戴要注意貼身穿柔軟合體內(nèi)衣，取側(cè)臥位;將支具后半置于后背部，轉(zhuǎn)為平臥，使軀干置于后半支架內(nèi)，將支具前半與后半相合、壓緊、系扣。指導(dǎo)患者上下床:按照床上90°坐→床邊站→病室內(nèi)走動順序進(jìn)行。穿戴支具時必須松緊合宜，主要的支點部位，如胸骨柄、恥骨聯(lián)合、兩側(cè)腋下與髂嵴區(qū)以及兩側(cè)肩胛崗和骶骨區(qū)等應(yīng)與體表相接觸，穿戴好的支具松緊度因以不影響正常呼吸為宜。髂嵴區(qū)、兩側(cè)肩胛崗、骶骨區(qū)等骨隆突處加海綿襯墊以免皮膚損傷。初次穿戴的第1天穿戴時間以2～3h為宜，以后逐漸增加穿戴時間，每天至少腰穿戴22h。

3.2.6 并發(fā)癥的護(hù)理

3.2.6.1 腸系膜上動脈綜合征 為一種嚴(yán)重并發(fā)癥，原因為腸系膜上動脈壓迫十二指腸，發(fā)生梗阻，胃腸液反流。臨床上出現(xiàn)惡心、腹脹、上腹部疼痛及間歇性嘔吐等。一般給予禁食、輸液、胃腸減壓、改變體位，嚴(yán)重者行手術(shù)探查。

3.2.6.2 肺部并發(fā)癥 矯形手術(shù)常見的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥有肺不張、肺炎、氣胸、血胸和乳糜胸。氣胸是因為胸膜損傷引起，需要放置胸腔閉式引流管;血胸通常見于肋間或椎旁血管破裂，結(jié)扎線脫落，引起血壓降低，引流量增多，呼吸困難，拍攝胸片可以做出診斷，需開胸探查進(jìn)一步處理;乳糜胸是術(shù)中損傷淋巴管引起淋巴液滲漏，出現(xiàn)乳白色或引流液較淡，每日引流量大于200m應(yīng)視為乳糜漏。

3.2.6.3 胃腸道并發(fā)癥 前路術(shù)后宜引起腹脹，術(shù)后應(yīng)隨時注意腹部情況，應(yīng)指導(dǎo)患者自我腹部按摩:順時針方向由右下腹至右上腹，再由右上腹至左上腹，由左上腹至恥骨聯(lián)合，2次/d，同時腹部熱敷。推遲進(jìn)食時間至腸蠕動恢復(fù)，腹脹期間減少止痛藥的應(yīng)用。

3.3 出院指導(dǎo) 告知患者出院后3個月內(nèi)在日?；顒蛹八邥r均應(yīng)佩戴支具，3～6個月時可在睡眠時摘除，但在日常生活時還需佩戴支具。以減少脊柱活動度，增加內(nèi)固定的穩(wěn)定性，保持脊柱平衡，逐漸恢復(fù)正常生活。6個月后可摘除支具。

1 陳林招，汪四花，劉萍.頸椎后突畸形前后路聯(lián)合手術(shù)的護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2010，11(9):939－940.

2 劉立峰，朱悅，韓秀鑫，等.雙足鼠對側(cè)栓系脊柱側(cè)凸模型的建立 ［J］.中華骨科雜志，2010，10(30):985－990.