心理社會(huì)因素與糖尿病的研究進(jìn)展

劉瑞志，宮 靜，王秋華

原發(fā)性糖尿病 (DM)是一種嚴(yán)重危害人們身心健康的慢性代謝性內(nèi)分泌性疾病，其主要特點(diǎn)是以慢性持續(xù)性血糖水平升高為主。經(jīng)過多年的研究發(fā)現(xiàn)，除了肥胖、遺傳等生理因素以外，在糖尿病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸過程中起到了重要的作用，同時(shí)也存在著心理社會(huì)因素。本文主要從患者的心理、不良心理反應(yīng)、社會(huì)因素對糖尿病的影響及糖尿病的心理社會(huì)干預(yù)等進(jìn)行綜述，以期為該病的綜合防治提供科學(xué)依據(jù)。

1 糖尿病心理社會(huì)因素的影響

1.1 心理社會(huì)因素對糖尿病的危險(xiǎn)性 研究表明，2型糖尿病的發(fā)生除了遺傳因素還和行為因素及生活方式有關(guān)。張毓洪等［1］對銀川市社區(qū)202例和205例2型糖尿病患者做一個(gè)相應(yīng)的研究對照，且對研究的結(jié)果做了單因素和多因素分析，結(jié)果表明，2型糖尿病的主要危險(xiǎn)因素有高血壓、高血糖、高脂血癥、冠心病、缺乏活動(dòng)、腹型肥胖、吸煙、環(huán)境 (不合理膳食，飲食中高脂肪、膽固醇飲食破壞了胰島素的生成)等。唐曉君等［2］對重慶3717例人群進(jìn)行詳細(xì)調(diào)查并且做了1份記錄，調(diào)查結(jié)果表明，此地區(qū)中老年2型糖尿病患者明顯增高。當(dāng)?shù)?型糖尿病的主要危險(xiǎn)因素是膳食中高能量、高脂肪攝入，缺乏體育鍛煉。

1.2 心理社會(huì)因素在糖尿病發(fā)生、發(fā)展中的作用 心理社會(huì)因素在糖尿病的發(fā)生、發(fā)展過程中起到了重要作用。疾病過程的認(rèn)知、情感、行為、態(tài)度、人格、價(jià)值體系等都受心理因素的影響;衛(wèi)生習(xí)慣、衛(wèi)生條件、醫(yī)療衛(wèi)生狀況、生活條件、居住環(huán)境、人口流動(dòng)、風(fēng)俗習(xí)慣、醫(yī)療水平等都受到社會(huì)因素的影響。生活事件與糖尿病的發(fā)生、發(fā)展有密切聯(lián)系［3－7］。早在1個(gè)世紀(jì)以前，William Osler就注意到糖尿病的發(fā)生與病前發(fā)生的一些重大生活事件有關(guān)［5］。然而研究發(fā)現(xiàn)，生活中事件可能促使糖尿病的發(fā)生，也可能控制患者血糖［4－9］。一些研究認(rèn)為，心理社會(huì)既相互影響同時(shí)也具有累加的作用。Landis等［10］研究認(rèn)為糖尿病患者的病情變化與經(jīng)歷了8～18個(gè)月負(fù)性生活有關(guān)。Surwit等［5］研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者在3年前診斷前時(shí)遭遇的重大生活事件明顯高于對照組。

Glasgow 等［11］、Janice等［12］探討了心理社會(huì)支持、健康信念、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、護(hù)理模式等心理社會(huì)因素對2型糖尿病的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者有較低的經(jīng)濟(jì)狀況和社會(huì)支持。Leoyd等［13］研究認(rèn)為引起患者血糖控制不良的原因是有生活事件及負(fù)性生活事件的人際關(guān)系緊張、軀體疾病、不良情緒所導(dǎo)致或是有高應(yīng)激性事件引起的高血糖反應(yīng)。而Peyrot等［14］的研究表明，應(yīng)激在應(yīng)對的方式上起到了緩沖的效果，對應(yīng)激后血糖產(chǎn)生了控制不良且對其有效的應(yīng)付方式可采取相對的保護(hù)以避免應(yīng)激的有害影響。

國內(nèi)的姚樹橋等［15］在對2型糖尿病進(jìn)行了1年6個(gè)月的全程報(bào)道后得到的結(jié)果:在應(yīng)激性生活事件的發(fā)生頻度、強(qiáng)度和糖耐量減低這3種情況對正常人發(fā)生糖尿病有著明顯的效果;同時(shí)糖耐量減低者的血糖轉(zhuǎn)化也受到了社會(huì)支持，而且應(yīng)對方式也起到了明顯作用。姚樹橋等［15］的研究表明，在心理社會(huì)因素在糖尿病發(fā)生中還提出了相關(guān)作用的理論結(jié)構(gòu)，始終認(rèn)為心理社會(huì)因素的應(yīng)激在糖尿病發(fā)生的過程中起到惟一的作用。此外，姚樹橋 (2000年)等［16］的研究說明，生活事件過于緊張使樣本的血糖變化也受到影響，因而體質(zhì)量、年齡對2型糖尿病也具有顯著性的作用。進(jìn)一步支持了緊張性生活事件可導(dǎo)致人類2型糖尿病的觀點(diǎn)。蔡太生等［17］還發(fā)現(xiàn)，生活事件與糖尿病的發(fā)生存在一定聯(lián)系，在前兩年半時(shí)間內(nèi)發(fā)生的生活事件和工作經(jīng)濟(jì)問題及總頻數(shù)的糖尿病未發(fā)病組顯著低于發(fā)病組。

1.3 糖尿病患者血糖控制在心理社會(huì)因素中的影響 2型糖尿病患者的血糖控制在心理社會(huì)因素中有著重要的影響。Does等［18］研究顯示，導(dǎo)致2型糖尿病患者血糖控制不良的原因有人際關(guān)系緊張、不良情緒、軀體疾病、軀體困擾，因而都有可能成為負(fù)性生活事件及生活事件。Goetsch等［19］研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者在日常生活中的應(yīng)激事件與血糖波動(dòng)相關(guān)，此外高應(yīng)激事件可能會(huì)導(dǎo)致明顯的高血糖反應(yīng)。同時(shí)Janice等［12］為了研究心理社會(huì)因素與血糖控制的關(guān)系，對323例患者的心理、內(nèi)在、生理、外在因素進(jìn)行了探討和研究，得到的結(jié)論是與患者自我效能和經(jīng)濟(jì)有關(guān)。并且在國內(nèi)的相關(guān)報(bào)道中認(rèn)為對患者進(jìn)行依從性的治療可能會(huì)使血糖控制受到影響，若要是遇到自我能力差、消極、悲觀的患者可用于消極應(yīng)對的方式來治療，但還是會(huì)影響到治療的依從性［20－21］。因此，做到對患者情況有一定的了解后做相應(yīng)的治療方式，是提高患者依從性的有效方式。

1.4 糖尿病患者的人格研究 在國內(nèi)外關(guān)于糖尿病患者的研究已有不少可以參考的報(bào)道，可得到的結(jié)論有所不同。Meuter［22］對500例非糖尿病患者和500例糖尿病患者進(jìn)行研究，結(jié)果得知糖尿病患者缺乏自主性，總是抱怨生活的不適。國內(nèi)李娜等［23］則觀察糖尿病患者會(huì)情緒不穩(wěn)定、心情煩躁、焦慮、緊張，對外界反應(yīng)激烈、孤獨(dú)、缺乏同情心、擁有敵意等。許秀峰［24］對82例2型糖尿病患者進(jìn)行MMPI分析，顯示糖尿病患者常以否認(rèn)或壓抑來釋放壓力;楊昆等［25］對90例2型糖尿病患者和30例正常人進(jìn)行MMPI對照研究，發(fā)現(xiàn)糖尿病患者有不愉快、訴苦、企圖博得同情;黃列軍等［26］對106例2型糖尿病患者艾森克人格問卷結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)，其特征有掩飾型、內(nèi)傾型、不穩(wěn)定型及個(gè)性等;而姚樹橋等［15］研究未發(fā)現(xiàn)糖尿病患者病前在艾森克個(gè)性維度上有突出的人格特征。孫麗娟［27］運(yùn)用16－PF對56例2型糖尿病患者進(jìn)行人格分析發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者情緒穩(wěn)定性差，焦慮、緊張、敏感、易激動(dòng)。在相互交流后得到研究結(jié)果的差異原因，是因研究人員采用的方式不同和病前病后的展開有關(guān)。因此人們所謂的“糖尿病個(gè)性特征”可能是因患者病后的情緒變化所導(dǎo)致的并不是特有的個(gè)性所在。

2 糖尿病患者的心理社會(huì)反應(yīng)

人同時(shí)具有心理和生理雙重屬性，身心是相互聯(lián)系相互影響的。糖尿病發(fā)生和發(fā)展過程中心理社會(huì)因素起到了重要的作用，同樣糖尿病發(fā)病本身及其病情的發(fā)展變化對患者的心理社會(huì)功能也有影響。

2.1 糖尿病患者的認(rèn)知功能 國外的研究表明，2型糖尿病患者的認(rèn)知功能受到損害［28－29］，最常受損的是詞語記憶能力［30］;糖尿病與認(rèn)知功能減退之間存在著相關(guān)性，隨著糖尿病的病程增加可能會(huì)引起病情加重［31］。國內(nèi)的研究同樣也支持2型糖尿病與認(rèn)知功能障礙存在關(guān)系的觀點(diǎn)。姜濤［31］通過對老年糖尿病患者的研究發(fā)現(xiàn)，老年糖尿病患者的日常生活記憶和實(shí)驗(yàn)記憶比正常老年人明顯減退，特別是日常生活記憶下降幅度更大，提示糖尿病對老年人日常生活造成較大影響，降低了他們的生活質(zhì)量。趙燕等［32］研究顯示:2型糖尿病患者:(1)認(rèn)知功能與糖尿病病期、并發(fā)癥、血脂水平、精神質(zhì)、情緒性、健康自評等因素相關(guān)，并且健康自評越差，精神質(zhì)和情緒性越強(qiáng)，認(rèn)知功能障礙就越嚴(yán)重;(2)注意力不集中，思維和分類概括能力明顯下降;(3)記憶力下降，對學(xué)習(xí)新的知識帶來很大的不便，舊的知識也很容易忘記。

2.2 糖尿病患者的心理健康狀況 長期患病、病情反復(fù)、反復(fù)就醫(yī)和嚴(yán)格的治療程序以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等造成糖尿病患者沉重的精神負(fù)擔(dān)和心理壓力，糖尿病患者總體的心理健康水平較差。孫麗娟等［27］研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者在SCL－90總分、陽性項(xiàng)目數(shù)、軀體化、焦慮、恐怖、抑郁等方面明顯高于對照組，在焦慮自評量表 (SAS)、抑郁自評量表 (SDS)結(jié)果中也表明，糖尿病患者有明顯焦慮、抑郁性情緒障礙。國內(nèi)其他研究也有類似的發(fā)現(xiàn)［33－34］。在糖尿病患者的諸多心理問題中，抑郁最為常見。國內(nèi)報(bào)道糖尿病患者有26%有抑郁的表現(xiàn)［35］，而國外報(bào)道糖尿病患者至少有15%伴隨抑郁［36］;且有研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者的病程、經(jīng)濟(jì)水平、婚姻狀態(tài)、性別、生活壓力、種族、并發(fā)癥等均與抑郁相關(guān)［37］。

3 糖尿病的心理治療與行為干預(yù)

如前所述，糖尿病是由生物遺傳因素和心理社會(huì)因素共同作用。遺傳因素決定了個(gè)體對糖尿病的易感性，而誘發(fā)糖尿病發(fā)生的外部原因可能是各種心理社會(huì)因素。這也決定了糖尿病防治工作的綜合性、復(fù)雜性，系統(tǒng)的心理行為干預(yù)必不可少。

3.1 健康教育 胰島素的心理抵抗是由于各種錯(cuò)誤認(rèn)知所導(dǎo)致的對胰島素治療的心理障礙，同時(shí)加強(qiáng)健康教育知識是減輕糖尿病患者胰島素抵抗的重要措施之一。王湘郴等［38］的研究顯示，經(jīng)過健康教育患者了解糖尿病的同時(shí)也重視了運(yùn)動(dòng)、治療、飲食，并且在運(yùn)動(dòng)的時(shí)間上也慢慢的持久，患者的空腹胰島素、空腹血糖、胰島素敏感指數(shù)等得到明顯的改善?？梢娊】到逃龓椭颊咦龅搅肆己玫纳盍?xí)慣，同時(shí)也有效地改善了患者的血糖。

3.2 心理行為干預(yù) Peyrot等［14］的研究認(rèn)為應(yīng)付方式在應(yīng)激的影響中起到了緩沖的作用，因此壓制憤怒和相互排斥的方式可能會(huì)導(dǎo)致血糖控制不良，所以在選擇有效的應(yīng)付方式時(shí)應(yīng)避免應(yīng)激的有害影響。Surwit等［39］在研究2型糖尿病中認(rèn)為，用應(yīng)激的方式來處理可降低糖化血紅蛋白 (HbA1c)，然而血糖控制的好壞與患者的家庭和處理方式有很大的關(guān)系。同時(shí)研究人員對研究的結(jié)果認(rèn)為，對應(yīng)激或反應(yīng)激做些相應(yīng)的改善可減少血糖波動(dòng)、利于血糖控制及增加胰島素的效果和作用。因此患者除了對飲食要控制以外，還必須將適當(dāng)運(yùn)動(dòng)與藥物治療相結(jié)合。其常用的心理行為干預(yù)方法［40］如下。

3.2.1 認(rèn)知行為療法 糖尿病患者如有抑郁發(fā)生可通過認(rèn)知行為技術(shù)來診斷不良認(rèn)知，并選擇用健康教育讓患者處理家庭、婚姻、工作、社交等日常生活中的應(yīng)付技術(shù)，督促患者調(diào)整行為方式如活動(dòng)訓(xùn)練、飲食習(xí)慣等，并達(dá)到患者不良認(rèn)知得到改善的目的［41－42］。認(rèn)知行為小組鑒別了非理性的認(rèn)知可以代替理性思維，同時(shí)對理性思維和不良思維采用相同的模擬刺激訓(xùn)練方式，做到讓患者在現(xiàn)實(shí)的刺激中選擇更理性的方式面對。每天患者接受完治療后都會(huì)要求做些記錄，對自己每天遇到的情況進(jìn)行自我監(jiān)測、評估。

3.2.2 生物反饋療法 糖尿病患者采用生物反饋放松訓(xùn)練法來做輔助治療，這是治療方法的1種。McGrady［43］在研究中得知，生物反饋治療法使患者在空腹血糖與餐后2h血糖均有明顯差異。Lane［44］在研究中發(fā)現(xiàn)生物反饋放松訓(xùn)練法對糖尿病患者的血糖無明顯影響。McGrady對治療結(jié)果作了探討，認(rèn)為合適的病例選擇是治療成功的關(guān)鍵。

3.2.3 心理社會(huì)支持與干預(yù) 大量的研究表明，患者的社會(huì)支持系統(tǒng)與代謝控制和并發(fā)癥有關(guān)，因此醫(yī)務(wù)人員要同時(shí)從患者的內(nèi)部因素和外部因素進(jìn)行指導(dǎo)，使患者放心接受治療。Gilden等［45］針對老年男性糖尿病患者及配偶糖尿病做了為期2個(gè)月的教育和訓(xùn)練，后隨訪發(fā)現(xiàn)有配偶者在糖尿病知識、生活質(zhì)量、代謝控制等方面均明顯優(yōu)于后者。胡佩誠等［46］選擇了合理情緒治療的方法對35例糖尿病患者行集體心理治療，35d后得出結(jié)果，選擇集體治療的患者血糖控制滿意度明顯高于接受正常治療者。這些研究表明，家庭和集體對糖尿病患者的影響是非常重要的，因此，在糖尿病的綜合治療過程中，不僅要重視對患者本身進(jìn)行糖尿病的健康教育，還要重視對其家人和其他人的教育，同時(shí)也是為糖尿病患者創(chuàng)造一個(gè)良好的家庭生活環(huán)鏡與社會(huì)環(huán)鏡。黃志英等［47］將2型糖尿病患者分為研究組與對照組進(jìn)行研究，旨在探討系統(tǒng)性心理行為干預(yù)的影響，研究組在常規(guī)藥物治療和糖尿病常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行系統(tǒng)性心理行為干預(yù)，對照組僅進(jìn)行常規(guī)藥物治療和糖尿病常規(guī)護(hù)理;其內(nèi)容包括個(gè)別心理咨詢、行為矯正、運(yùn)動(dòng)療法、心理健康教育、家庭治療等。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，各項(xiàng)指標(biāo)有顯著差異，對患者的焦慮癥狀和抑郁癥狀采用心理行為干預(yù)法進(jìn)行治療，可減少住院時(shí)間和住院的成本及住院率，使患者生活質(zhì)量得到改善，并保持血糖穩(wěn)定。

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