從病因病機探析中風治療的臨床思路

夏蘇英

(長沙市中心醫(yī)院長沙市老年醫(yī)學(xué)研究所，長沙，410004)

中醫(yī)認為中風病是由于正氣虧虛，飲食、情志、勞倦內(nèi)傷等引起氣血逆亂，產(chǎn)生風、火、痰、瘀、虛、實，導(dǎo)致腦脈痹阻或血溢腦脈之外為基本病機，以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言語謇澀或不語、偏身麻木為主要臨床表現(xiàn)的病證。臨床治療多從“風”治。一般以“內(nèi)風”立論。多以平肝潛陽，熄風通絡(luò)，活血化瘀，或通腑泄熱，或化痰開竊為治療方法［1－4］。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對中風的認識，以及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段的干預(yù)，在中風發(fā)病及康復(fù)的各個階段，其病因病機已發(fā)生了一些不同的變化，因此治療也應(yīng)隨之而變化。

1 《內(nèi)經(jīng)》對中風的認識

《內(nèi)經(jīng)》雖沒有明確提出中風病名，但所記述的“大厥”“薄厥”“仆擊”“偏枯”“風痱”等病證，與中風病在卒中昏迷期和后遺癥期的一些臨床表現(xiàn)相似?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》曰:“虛邪偏客于身半，其入深，內(nèi)居營衛(wèi)，營衛(wèi)稍衰，則真氣去，邪氣獨留，發(fā)為偏枯?！薄端貑枴ねㄔu虛實論》明確指出:“仆擊、偏枯……肥貴人則膏粱之疾也。”《素問·調(diào)經(jīng)論》說:“血之與氣，并走于上，則為大厥，厥則暴死?！?/p>

2 唐宋以后的“內(nèi)傷積損”論

唐宋以前多以“內(nèi)虛邪中”立論，治療上一般多采用疏風祛邪、補益正氣的方藥。唐宋以后，特別是金元時代，許多醫(yī)家以“內(nèi)風”立論，其中劉河間力主“腎水不足，心火暴甚”;李東垣認為“形盛氣衰，本氣自病”;朱丹溪主張“濕痰化熱生風”;明代張景岳提出“非風”之說，提出“內(nèi)傷積損”是導(dǎo)致本病的根本原因;明代李中梓又將中風病明確分為閉、脫二證，晚清及近代醫(yī)家張伯龍、張山雷、張錫純進一步認識到本病的發(fā)生主要是陰陽失調(diào)，氣血逆亂，直沖犯腦。因此對中風的治療主要是平肝潛陽、活血化瘀、通腑泄熱。

3 中風病機的現(xiàn)代認識

現(xiàn)代中醫(yī)對中風病也進行了病因病機及辨證施治的研究。如王氏［5］等引用國際量表學(xué)設(shè)計的原則，遵循中醫(yī)學(xué)理論，并吸收了部分專家的經(jīng)驗，將中風病分為風證、火熱證、痰濕證、血瘀證、氣虛證及陰虛陽亢證六大證候，選擇有特征性的癥、舌、脈作為辨證項目，經(jīng)過臨床驗證及統(tǒng)計學(xué)處理，制訂了《中風病辨證診斷標準》，并于1993年在全國急癥腦病協(xié)作組第二次會議上討論通過，從而使中風病辨證診斷向客觀化、定量化方向邁進了一步。中風病因病機歸納起來為積損正衰，血流不暢［6］;勞倦內(nèi)傷，傷耗陰精，陰不制陽，陽氣鴟張，引動風陽［7］;脾失健運，痰濁內(nèi)生［8］;肝郁化火，爍津成痰，痰郁互結(jié)，攜風陽之邪，竄擾經(jīng)脈。因此本病不外乎臟腑功能失調(diào)，氣血素虛或痰濁瘀血內(nèi)生，加之勞倦內(nèi)傷、憂思惱怒、飲酒飽食、用力過度、氣候驟變等誘因，導(dǎo)致瘀血阻滯、痰熱內(nèi)蘊，或陽化風動、血隨氣逆，致使腦脈痹阻或血溢脈外而引起昏仆不遂，發(fā)為中風。

4 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對中風病的認識

中風在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)包括缺血性和出血性腦血管病，出血性腦血管病包括腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下出血、硬膜外出血;而缺血性腦血管病包括腦梗死(頸動脈系統(tǒng)及椎一基底動脈系統(tǒng))，腦血栓形成、腔隙性腦梗死、血管性癡呆;還有短暫性腦缺血發(fā)作、腦供血不足、高血壓腦病、顱內(nèi)動脈瘤、顱內(nèi)血管畸形、腦動脈炎、腦動脈盜血綜合征、顱內(nèi)異常血管網(wǎng)癥、顱內(nèi)靜脈竇及腦靜脈血栓形成等。從以上中風所包含的疾病來看，中風的根本是內(nèi)在的因素，包括血管因素，血流動力學(xué)因素以及神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)因素等［10－12］。而情志、外傷、中毒等只是誘發(fā)因素。

人體系統(tǒng)十分復(fù)雜，中風發(fā)生在神經(jīng)系統(tǒng)，卻與循環(huán)系統(tǒng)密切相關(guān)。人體循環(huán)系統(tǒng)是一個十分龐大的系統(tǒng)，包括心臟、血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、腎臟及調(diào)控系統(tǒng)。調(diào)控系統(tǒng)又包括中樞、感受器、傳入及傳出通路，交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)，激素及效應(yīng)器。與血壓有關(guān)的血管壁又分三層，其內(nèi)膜層的內(nèi)皮細胞具有多種功能，能分泌多種細胞因子，以維持循環(huán)系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)多方面的穩(wěn)態(tài)。其中有內(nèi)皮舒張因子、前列環(huán)素、內(nèi)皮素、腎素－血管緊張素Ⅱ、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶、5－羥色胺、腺苷等血管活性物質(zhì)。其內(nèi)皮細胞還參與抗凝、抗血小板聚集和抗纖溶性、調(diào)節(jié)血管通透性，調(diào)節(jié)血管壁的修復(fù)、參與免疫功能等。而血管系統(tǒng)的調(diào)節(jié)又是受神經(jīng)及體液因子的雙層作用。血管上的受體也是非常的復(fù)雜。幾乎所有受體都存在兩種以上的亞型甚至亞亞型。不同亞型受體之間又存在復(fù)雜的相互作用。因此血壓的影響因子有許多方面，大的方面就包括心搏出量、外周阻力及主動脈的順應(yīng)性等，更深的層面就包括激素、細胞因子、受體等等［13－14］。

血流動力學(xué)因素(張力、切應(yīng)力等)是動脈粥樣硬化的基本原因，一定的血脂水平是動脈粥樣硬化發(fā)生的必要條件，高血壓(持續(xù)增強的血流動力學(xué)因素)是冠狀動脈和腦動脈粥樣硬化的主要原因，高血脂則是冠狀動脈及腦動脈粥樣硬化的重要促進因素，而動脈粥樣硬化是產(chǎn)生腦梗死的重要原因［15］。

因此不難發(fā)現(xiàn)除了先天因素，如先天性血管發(fā)育異常等外，后天因素引起動脈粥樣硬化及血流動力學(xué)改變的因素，包括糖尿病、高血壓、各種動脈炎、各種血栓性疾病等，而引起這些疾病的根本原因包括，飲食因素:過食油膩、動物內(nèi)臟、過量飲酒、飲食偏食、營養(yǎng)不良與營養(yǎng)過剩相兼發(fā)生;情緒因素;過勞過逸等。由此看來，引發(fā)中風的原因仍是以內(nèi)因為主，外因是誘發(fā)因素［16］。

5 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療對患者辨證的影響

由于過去對中風患者的觀察是在自然的條件下，沒有現(xiàn)代的醫(yī)學(xué)治療手段，因此觀察到的病情是最基本的表現(xiàn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的早期干預(yù)，使患者的表現(xiàn)不再完全呈現(xiàn)自然的表現(xiàn)過程。輸液是最常規(guī)的治療手段，但臨床觀察經(jīng)輸液治療特別是輸液量較大的患者，大多伴有“濕氣”的表現(xiàn)，舌苔出現(xiàn)白膩或黃膩，甚至出現(xiàn)滑苔，面部微腫，下肢浮腫等癥［17］。腦出血的患者因為早期即進行了血腫清除術(shù)，術(shù)后瘀癥明顯減輕，但虛癥比較突出［18］?，F(xiàn)代人嗜酒嗜油膩，常伴有高血糖、高血脂、高尿酸血癥等，因此對中風的治療就要考慮這些因素，或化痰或化濕或降濁兼化瘀通絡(luò)［19］。因現(xiàn)代人又多嗜寒冷生鮮，陽氣不足，陰精虧虛，因此治療又要常加血肉有情之品，或溫陽氣或補陰精［20］。

6 小結(jié)

對中風病因病機的認識有一個漸進的過程。由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷水平的不斷提高以及治療手段的早期及各期的干預(yù)，使中風病在各期呈現(xiàn)不同的表現(xiàn)?？偟牟C為內(nèi)傷積損，臟腑功能失調(diào)，氣滯血瘀、痰瘀互結(jié)，經(jīng)絡(luò)阻滯，或血溢脈外。但因伴隨疾病不同，西醫(yī)的治療手段不同，呈現(xiàn)出不同的辨證特點，或多挾“濕”，或多為虛證，或多挾痰等。部分腦梗死的患者臨床癥狀不典型，西醫(yī)病因為動脈粥樣硬化，高血壓、糖尿病等，這部分患者就要結(jié)合西醫(yī)的特點來進行辨證施治。對于中風的治療，各期都要盡早進行中醫(yī)藥的治療。中醫(yī)治療強調(diào)整體觀念，辨證施治，對于中風的治療更加全面，更加是針對中風病的中西醫(yī)病因病機。中風急性階段顯示“風”的表現(xiàn)，恢復(fù)期及后遺癥期盡管有搖動震顫的表現(xiàn)仍以虛挾痰挾瘀為主。因此在治療中風時不要只強調(diào)“熄風”而應(yīng)針對中風的真正病因病機，辨證施治。

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