連續(xù)性血液凈化治療熱射病的護(hù)理

韓志雙，趙培培

熱射病是一種常見的急癥，體溫調(diào)節(jié)機(jī)制的紊亂以及加重的急性期反應(yīng)導(dǎo)致體溫升高至40℃以上，常常導(dǎo)致多器官功能衰竭（multi-organ dysfunction，MODS）。 早期診斷、快速降溫措施的實(shí)施及其它支持治療可以減少熱射病患者的病死率。熱射病又分為勞力性熱射?。‥HS）和典型熱射?。–HS），又稱非勞力性熱射病。典型熱射病是長時(shí)間暴露在高溫高濕環(huán)境下導(dǎo)致的，多發(fā)生在幼小、年長、有潛在疾病的人[1]。勞力性熱射病是在高溫高濕環(huán)境下強(qiáng)體力訓(xùn)練導(dǎo)致的，多發(fā)生在健康青年人。該病起病急、預(yù)后差，如搶救不及時(shí)，病死率高達(dá)5%～30%[2]。

連續(xù)性血液凈化（continuous blood purification，CBP）作為一種新技術(shù)，在重癥急性腎功能衰竭、全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、多臟器功能障礙綜合征和急性壞死性胰腺炎等危重病的救治中已經(jīng)和正在發(fā)揮其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，成為現(xiàn)代搶救危重癥患者的主要措施之一。連續(xù)性血液凈化用于治療熱射病，不僅可以有效降低體溫，而且可以清除炎癥介質(zhì)和細(xì)胞毒性物質(zhì)，糾正彌漫性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC），阻止MODS的進(jìn)一步發(fā)展，促進(jìn)患者康復(fù)[3]。2010￣09筆者所在科參與救治熱射病18例，現(xiàn)將護(hù)理要點(diǎn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組18例。均為男性；年齡18～22歲，平均20.5歲。全部為熱射病型重癥中暑。臨床癥狀：為高熱昏迷，有不同程度的發(fā)熱、頭痛、心慌、煩躁、抽搐、少尿或無尿，皮膚干燥、無汗；肛溫40～42.5℃，有不同程度的電解質(zhì)紊亂，血常規(guī)、血凝各指標(biāo)均異常，其中6例合并多臟器衰竭、橫紋肌溶解、DIC等并發(fā)癥。18例經(jīng)積極治療與護(hù)理全部搶救成功。15 d后痊愈出院。

2 護(hù)理

2.1 盡快降溫 盡早頭置冰帽，快速靜脈滴注冰鹽水，用冷水或乙醇擦浴全身，在體表大血管處放置冰袋都是簡單易行的方法；但在降溫的同時(shí)一定要密切觀察生命體征。

2.2 及時(shí)吸氧 盡快給予高流量吸氧，重癥患者多有意識(shí)障礙，嘔吐物、呼吸道分泌物多，為保持呼吸道通暢需盡早行氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸。

2.3 建立靜脈通道 一般保持2～3條靜脈輸液通道，有條件可深靜脈置管。遵醫(yī)囑快速補(bǔ)液及補(bǔ)鉀、鈉；脫水降顱壓、營養(yǎng)神經(jīng)等支持對(duì)癥治療，根據(jù)尿量調(diào)節(jié)輸液量、藥物種類及補(bǔ)液速度，防止心力衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生。

2.4 防止DIC 發(fā)生DIC的患者有40%～70%可導(dǎo)致皮膚有從發(fā)紺到壞死的病理改變，如此時(shí)局部有刺激性液體滲漏，會(huì)給患者帶來不必要的損傷，也為搶救帶來隱患[4]。在觀察液體時(shí)，要比平時(shí)更頻繁、細(xì)致，不能完全依賴有無回血來判斷輸液是否順利。

2.5 營養(yǎng)支持 熱射病早期給予腸外營養(yǎng)支持，若患者意識(shí)清醒、胃腸道無出血、腸道蠕動(dòng)回復(fù)后，盡早啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)，給予高熱量、高維生素、高蛋白半流質(zhì)飲食，以清淡為佳。

2.6 血液凈化治療 在傳統(tǒng)療法的基礎(chǔ)上采用連續(xù)性血漿凈化治療，可顯著提高救治重癥中暑的成功率。本組6例多臟器功能衰竭者均采用連續(xù)性靜靜脈血液濾過 （CVVH）治療，治療時(shí)間 37～57 h。

2.6.1 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓 由于患者病情危重，生命體征不穩(wěn)定，在CBP治療過程中，隨時(shí)會(huì)出現(xiàn)意外。利用心電監(jiān)護(hù)隨時(shí)觀察血壓變化，上機(jī)時(shí)應(yīng)從動(dòng)脈端緩慢引血，因此治療過程中要配合醫(yī)師嚴(yán)密觀察血壓的變化。CBP開始時(shí)血流量80～100 ml/min，超濾率 150～200 ml/min，15～30 min 后血壓穩(wěn)定再逐漸調(diào)高血流量和超濾率。注意因超濾過多過快、出血、溶血等導(dǎo)致低血壓的發(fā)生。保證勻速脫水，使心血管系統(tǒng)保持穩(wěn)定。

2.6.2 嚴(yán)格無菌操作 無菌技術(shù)是醫(yī)療護(hù)理操作中防止發(fā)生感染和交叉感染的一項(xiàng)重要操作?；颊叩挚沽^低，而且均采用股靜脈置管，股靜脈置管本身易并發(fā)感染和敗血癥，故CBP時(shí)任何一個(gè)環(huán)節(jié)都要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，各管路的連接及更換置換液時(shí)保證無菌，避免混入細(xì)菌和致熱原。穿刺點(diǎn)敷料要保持清潔干燥，更換1次/d，發(fā)現(xiàn)有滲血滲液及時(shí)更換。

2.6.3 確保血管通路暢通 體外循環(huán)管路和濾器凝血是CBP失敗的重要原因[5]，而血液循環(huán)中的氣泡是導(dǎo)致濾器以及血路管路凝結(jié)的一個(gè)危險(xiǎn)的因素[6]，因此在連接血管通路及更換置換液、更換抗凝劑的操作過程中，必須防止空氣進(jìn)入血路，有效地延長濾器壽命。需遵醫(yī)囑按時(shí)按量靜脈推注肝素，以防濾器凝血。使用低分子肝素或無肝素抗凝時(shí)可用含有肝素6250 U/L的生理鹽水沖洗濾器及管路，治療開始之前將肝素液排出，CBP開始后每0.5～1 h沖洗生理鹽水200 ml左右或追加適量低分子肝素，同時(shí)觀察濾器的凝血情況。

2.6.4 出血的預(yù)防與監(jiān)測(cè) 體外循環(huán)中的抗凝劑應(yīng)用可使出血危險(xiǎn)明顯增加，因此要注意患者的各種引流液、大便顏色、穿刺口滲血、意識(shí)等情況的觀察，及早發(fā)現(xiàn)出血并發(fā)癥，及時(shí)調(diào)整抗凝劑的用量或更換抗凝方法。有1例患者出現(xiàn)穿刺處滲血增加，查APTT延長，通過及時(shí)換用無肝素化CBP治療后避免了嚴(yán)重的出血，得以康復(fù)。

2.7 心理護(hù)理 熱射病患者起病急、病情危重，當(dāng)患者清醒后發(fā)現(xiàn)身體各部位的導(dǎo)管后會(huì)產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼心理，急于了解病情，害怕留下后遺癥，影響今后的學(xué)習(xí)、生活、工作。針對(duì)患者的心理特點(diǎn)，積極維護(hù)患者的最佳心理狀態(tài)，關(guān)心體貼患者，態(tài)度和藹，建立融洽的護(hù)患關(guān)系，鼓勵(lì)、幫助其建立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3 討論

3.1 早期迅速降溫 熱射病的預(yù)后與體溫升高持續(xù)時(shí)間、程度及局部循環(huán)改變直接相關(guān)。體溫每升高1℃，腦耗氧量增加8%，因此，快速降溫是熱射病搶救成功的關(guān)鍵之一。迅速降溫的目標(biāo)是2 h內(nèi)將核心體溫降至38℃以下[7]。將體溫快速降至38℃以下，可大大降低腦耗氧量，增加腦組織對(duì)缺氧、缺血耐受力，從而降低并發(fā)癥，縮短病程，提高療效[8]。使用CBP治療模式可以通過設(shè)置機(jī)器內(nèi)部溫度來降低患者體溫，6例患者設(shè)置機(jī)器溫度在35～35.5℃，使用2 h后體溫降至38℃，將機(jī)器溫度改設(shè)在36.5～37℃，4～6 h候后體溫降至正常。

3.2 防止MODS的發(fā)生 實(shí)踐證明，CBP在迅速降溫、多器官功能支持上發(fā)揮了常規(guī)透析及濾過無法起到的作用，因此盡早施行CBP，可助維持水、電解質(zhì)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，保持細(xì)胞正常的生理功能，保護(hù)心肺功能，預(yù)防高鉀血癥、心力衰竭等威脅生命的并發(fā)癥，迅速筑建多臟器支持的新平臺(tái)，無論從病因治療，還是從對(duì)癥治療的角度來看，都是合理的，對(duì)縮短病程、降低病死率至關(guān)重要[9]。

[1]Semenza JC，Rubin CH，F(xiàn)alter KH，et al.Heat-related deaths during the July 1995 heat wave in Chicago[J].N Engl J Med，1996，335(1):84-90.

[2]陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].第10版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1999.725-727.

[3]劉正釗，李世軍.高容量血液濾過治療熱射病致多器官功能障礙綜合征[J]. 腎臟病與透析腎移植雜志，2006，15（5）：486-490.

[4]韋 紅.1例重癥熱射病昏迷患者的護(hù)理[J].現(xiàn)代護(hù)理，2003，9（6）：487.

[5]王笑云.急性腎功能衰竭現(xiàn)代診療[M]．南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2001.426-427.

[6]謝玲瑛，林 玲.連續(xù)性腎臟替代治療中減少管路空氣的方法研究[J]. 護(hù)士進(jìn)修雜志，2004，19(10)：929-930.

[7]宋 青.熱射病致命的中暑[J].軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，29（6）：453-454.

[8]王建輝，武海英.5km越野訓(xùn)練致重癥中暑38例救治體會(huì)[J].人民軍醫(yī)，2005，48（3）：139-140.

[9]孟建中.血液凈化在災(zāi)難醫(yī)學(xué)救助中的應(yīng)用與發(fā)展[J].中國血液凈化，2010，6（9）:330-332.