單導(dǎo)管射頻消融治療室性早搏的體會

張 浩，丁 平，陳良金，陳 紅，秦風(fēng)義

室性早搏是臨床最常見的心律失常之一，部分患者具有潛在危險。射頻消融治療室性早搏具有可根治、風(fēng)險小、經(jīng)濟等特點。為此，本文分析了近幾年采用單導(dǎo)管射頻消融治療室性早搏的療效及安全性。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇至少服用一種抗心律失常藥治療無效，早搏＞10 000次/24 h或雖＜10 000次/24 h但伴有陣發(fā)性室速患者118例。男68例，女50例；年齡9～73歲，平均（39.0±19.11）歲；病程 1 個月至 15 年，平均（36.64±35.17）個月。118例在術(shù)前記錄24 h動態(tài)心電圖，其中108例室性早搏總數(shù)在 10 000～45 842次/24 h，5例＜10 000次/24 h， 但伴室速。

1.2 治療方法 所有患者均采用單導(dǎo)管標測與消融。多數(shù)情況下使用心內(nèi)膜激動順序標測，尋找最早激動點，少數(shù)情況下聯(lián)合起搏標測尋找消融靶點。流出道室性早搏在右前斜30°前后緣自上向下進行粗標，再以左前斜45°在游離壁及間隔部自上而下進行粗標，在相對提前的部位附近再進行細標，電極每次移位約2 mm尋找最提前點位，有效靶點的局部激動電位至少領(lǐng)先體表心電圖早搏任何一個導(dǎo)聯(lián)的QRS波起始部20 ms以上，提前越多放電后瞬間的早搏消失率越高，本組患者中提前最多是48 ms，也有少數(shù)患者提前17～20 ms消融成功。有效靶點在放電后數(shù)秒內(nèi)早搏消失并不再出現(xiàn)，或放電后出現(xiàn)相同形態(tài)的室速、頻發(fā)室性早搏，繼續(xù)放電至室性早搏消失，放電能量設(shè)定在15～35 W，小兒、在主（肺）動脈根部或痛覺敏感者放電能量相應(yīng)減低，室性早搏消失后在原點位繼續(xù)鞏固放電90～120 s，然后在其周邊3 mm范圍內(nèi)每次移動1個電極寬度各放電30 s。消融后觀察15～20 min不再自主出現(xiàn)原形態(tài)的室性早搏及靜脈滴注異丙腎上腺素后不能誘發(fā)出原形態(tài)室性早搏為手術(shù)成功。

2 結(jié)果

118例中77例位于右側(cè)，平均發(fā)病年齡（36.24±17.70）歲，室性早搏伴有黑朦或暈厥的患者11例（14.3%）；其中右室流出道71例（92.2%），三尖瓣環(huán)附近3例，基底部或游離壁3例；77例中消融成功 70例（90.9%），未成功 7例，未成功中1例18歲患者消融靶點在希氏束旁1 mm處，有較大風(fēng)險放棄消融；另有3例考慮在肺動脈瓣上或是電極難以到位或是電極不顯示圖形；其余3例未能標測到理想靶點圖。發(fā)生黑朦或暈厥4例 （0.98%）。左側(cè)41例，平均發(fā)病年齡（43.63±20.88）歲，左室流出道 31 例（75.6%），其中 3 例在主動脈瓣上左冠竇內(nèi)、1例在無冠竇內(nèi)，另有10例在基底部、二尖瓣環(huán)附近或心尖部；41例中消融成功34例（82.9%），未成功7例，其中3例嚴重冠心病患者術(shù)中消融電極刺激心室極易發(fā)作不規(guī)則室速，考慮風(fēng)險高放棄消融治療，另有4例術(shù)中未標測到理想靶點圖，手術(shù)失敗。所有118例手術(shù)無一例出現(xiàn)并發(fā)癥。

3 討論

室性早搏是臨床上最常見的心律失常之一，通常認為非器質(zhì)性心臟病的室性早搏為“良性”或“功能性”，預(yù)后良好，不需要特殊治療。但近年的研究發(fā)現(xiàn)并非如此，部分室性早搏患者可出現(xiàn)心律失常性心肌病，甚至出現(xiàn)心力衰竭[1]。也有認為頻發(fā)室性早搏（＞5000次/24 h）會造成左室功能降低[2]。盡管多數(shù)患者預(yù)后良好，但少數(shù)患者依然有猝死的潛在風(fēng)險，越來越受到臨床重視。有資料顯示，發(fā)生在醫(yī)院外猝死幸存者中5%～10%為無器質(zhì)性心臟病及體表心電圖異常改變的原發(fā)性室顫所致[3]。同時頻發(fā)室性早搏會給患者帶來較大的精神壓力，對生活、工作都會產(chǎn)生一定影響。

本組中有18例左室增大和/或左室射血分數(shù)降低，其中5例有心肌炎病史，年齡為10～17歲，另2例冠心病患者年齡為60、70歲，其余11例年齡在20～34歲，18例早搏總數(shù)在21 000～32 000次/24 h。15例患者在發(fā)病過程中伴黑朦史，≤33歲患者11例，其中2例心臟彩超示左室舒張末期內(nèi)徑53～55 mm，其余9例心臟彩超無異常；≥55歲患者5例，均在消融前做冠脈造影，其中1例3支病變，另4例心臟彩超及冠造均正常。

一般認為右室的室性早搏與兒茶酚胺所介導(dǎo)的延遲后除極（DAD）或觸發(fā)活動有關(guān)，在運動或使用異丙腎上腺素時易誘發(fā)[2]；左室的室性早搏與左后分支浦肯野纖維網(wǎng)與局部心肌的微折返有關(guān)，能被快速刺激誘發(fā)或終止，對維拉帕米敏感[4]。

本組患者中，2種以上多形態(tài)室性早搏14例，其中2例室性早搏形態(tài)不同，配對間期也不同，考慮多源點，其余12例雖室性早搏形態(tài)不同，但配對間期相同，為單源點多出口，消融時標測出口點。

在118例中有18例左室增大和/或左室射血分數(shù)降低，以及冠心病3例，心肌炎史9例，先心病5例，因所選病例較為復(fù)雜，所以消融成功率較低。值得注意的是本組2例3支病變及1例陳舊性心肌梗死患者術(shù)中電極刺激心室非常容易誘發(fā)不規(guī)則室速，心肌梗死患者還出現(xiàn)了室顫，因而對此類患者盡可能小心或藥物治療。目前尚無明確消融治療室性早搏的適應(yīng)證，有認為室性早搏需要進行射頻消融治療的適應(yīng)證是[5]：①室性早搏>10 000次/24 h；②至少1種或以上抗心律失常藥物正規(guī)治療無效；③患者有較大的精神壓力；④單源病灶。筆者認為對伴有室速、黑朦、暈厥者盡管室性早搏＜10 000次/24 h，也應(yīng)首選射頻消融治療；其次對藥物依從性差、年齡小、育齡青年或其他不易長期服用抗心律失常藥者，也應(yīng)盡早做射頻消融治療。另外對伴有嚴重冠心病、心功能不全、心室明顯增大者手術(shù)存在有較大風(fēng)險，要注意可能存在的風(fēng)險。

單導(dǎo)管消融治療室性早搏經(jīng)濟、方便、風(fēng)險小及可重復(fù)性強，對無法標測到明確激動點的患者選用Carto三維系統(tǒng)引導(dǎo)更好。

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