急性腦梗死溶栓診療新進(jìn)展

李勝愉 黃彩球 蒙喜斯 曾莉梅 韋生偉 陸凱 覃巨德 曾金艷 陶娜

（廣西武鳴縣人民醫(yī)院 武鳴 530100）

急性腦梗死溶栓診療新進(jìn)展

李勝愉 黃彩球 蒙喜斯 曾莉梅 韋生偉 陸凱 覃巨德 曾金艷 陶娜

（廣西武鳴縣人民醫(yī)院 武鳴 530100）

急性腦梗死；溶栓診療；新進(jìn)展；綜述

我國(guó)1958年開始應(yīng)用溶栓方法治療急性腦梗死，但因當(dāng)時(shí)CT技術(shù)的缺乏，且多數(shù)患者接受治療時(shí)已是晚期，溶栓診療的療效不高[1～2]。直至80年代，隨著CT檢查技術(shù)的發(fā)展，溶栓診療急性腦梗死患者取得了良好的社會(huì)效益，且被臨床廣泛應(yīng)用[3]。近些年來，溶栓診療的實(shí)驗(yàn)和研究報(bào)道較多，本文就急性腦梗死患者溶栓診療研究進(jìn)展情況進(jìn)行詳細(xì)論述。

1 病理依據(jù)

研究表明腦梗死對(duì)功能障礙的影響是一個(gè)動(dòng)態(tài)的發(fā)展過程，血流閥值與功能、結(jié)構(gòu)有密切關(guān)系。當(dāng)血流降至正常值1/3，閥值降至（18±2）m L時(shí)腦細(xì)胞突觸傳遞會(huì)開始衰竭，腦電活動(dòng)開始消失，即出現(xiàn)“突觸傳遞衰竭”現(xiàn)象[4]。如果血流閥值進(jìn)一步下降，就會(huì)發(fā)生腦細(xì)胞壞死、水腫等不可逆損傷，嚴(yán)重危及生命，稱之為“膜泵衰竭”。病理研究表明急性腦梗死為腦部某個(gè)動(dòng)脈供血區(qū)發(fā)生局部缺血所導(dǎo)致[5]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明大腦動(dòng)脈閉塞模型中持續(xù)2 h缺血就會(huì)出現(xiàn)病灶，且在12 h以內(nèi)持續(xù)擴(kuò)大[6]。Astrup等于1981年提出“缺血半暗帶”理論，認(rèn)為在缺血中心區(qū)血流處于“膜泵衰竭閥”之下，腦細(xì)胞出現(xiàn)壞死、水腫等不可逆?zhèn)?。中心壞死區(qū)周圍血流水平在“突觸傳遞衰竭閥”之下，但仍在“膜泵衰竭閥”之上，雖然已經(jīng)喪失神經(jīng)功能，但神經(jīng)細(xì)胞依然存活，如果此時(shí)能迅速恢復(fù)血供，細(xì)胞仍可恢復(fù)正常，避免發(fā)生壞死，所以說中心區(qū)周邊腦損傷是可逆的，并稱之為“缺血半暗帶”[7]。在腦梗死整個(gè)動(dòng)態(tài)的病理過程中，缺血程度隨時(shí)間延長(zhǎng)而加重，壞死面積也隨之?dāng)U大，缺血半暗帶面積隨之縮小。所以，治療腦梗死的重心應(yīng)該是挽救缺血半暗帶，其基礎(chǔ)手段是通過溶栓診療以恢復(fù)血供。

2 溶栓目的及時(shí)間窗

實(shí)驗(yàn)表明腦梗死缺血是由可逆損傷轉(zhuǎn)變至不可逆損傷的一個(gè)動(dòng)態(tài)過程，缺血持續(xù)時(shí)間是關(guān)鍵因素[8]。在腦組織發(fā)生缺血性壞死前溶解血栓，疏通閉塞血管，恢復(fù)血供能挽救缺血腦組織，恢復(fù)組織功能，所以盡早進(jìn)行溶栓診療，能縮小腦梗死范圍，改善其功能，降低致殘致死率。當(dāng)然血栓溶解不完全等同于血供恢復(fù)，因?yàn)檫€可能發(fā)生疏通后無灌流情況[9]。部分溶栓診療已經(jīng)超過挽救可逆性損傷的最佳時(shí)間，此時(shí)的溶栓診療還可能加重腦損傷，發(fā)生再灌流損傷或腦出血等，所以，把握治療時(shí)間窗（有效治療時(shí)間）非常重要。1995年經(jīng)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院報(bào)研究采用重組組織型纖溶酶原激活劑（r-tpa）對(duì)<3 h的超早期腦梗死患者進(jìn)行靜脈溶栓治療，經(jīng)過為期3個(gè)月的治療后，近3成患者神經(jīng)功能恢復(fù)。之后，臨床上對(duì)缺血性腦卒中溶栓治療時(shí)間窗為<3 h。然而，多數(shù)患者在腦卒中3 h內(nèi)很難接受溶栓治療，在6 h內(nèi)就診的患者中有一半患者是在5～6 h內(nèi)就診。2008年，歐洲急性卒中治療協(xié)作組組織了大型溶栓治療研究（ECASS-Ⅲ）結(jié)果表明缺血性腦卒中患者溶栓時(shí)間窗在3～4.5 h，在此時(shí)間窗r-tpa靜脈溶栓效果明顯。

急性腦梗死發(fā)病后還可能出現(xiàn)閉塞血管自然再通，通常腦血管栓塞發(fā)病3 d內(nèi)會(huì)發(fā)生栓子移動(dòng)、自溶以及再通，形成血栓的血管再通較遲且僅僅是部分血管再通[10]。且進(jìn)一步研究表明這種自然再通現(xiàn)象中約20%發(fā)生在發(fā)病24 h內(nèi)，約33%出現(xiàn)在發(fā)病2 d內(nèi)，約80%出現(xiàn)在發(fā)病1周內(nèi)。所以說，溶栓診療宜在早期進(jìn)行，同時(shí)溶栓診療影響再通時(shí)間，這是臨床選擇在發(fā)病3～6 h內(nèi)進(jìn)行溶栓診療的有效依據(jù)[11]。但實(shí)際上也不是所有在發(fā)病3～6 h內(nèi)進(jìn)行溶栓診療的患者都改善神經(jīng)功能缺失，反而有些在發(fā)病3～6 h后進(jìn)行溶栓診療的患者取得了功能恢復(fù)的良好療效。這是因?yàn)檠茉偻ㄊ艿窖ㄎ恢煤痛笮?、血栓性質(zhì)、血管阻塞時(shí)間、梗死類型、血壓以及循環(huán)狀態(tài)等多種因素影響[12]。由于患者之間存在差異，因此治療時(shí)間窗也不固定，需要根據(jù)實(shí)際情況選擇合適的治療時(shí)間窗。

3 實(shí)施溶栓診療的方法

溶栓診療按給藥途徑分為靜脈和動(dòng)脈溶栓兩種。目前何種治療途徑療效最佳尚無定論。

3.1 動(dòng)脈溶栓診療 介入放射技術(shù)為動(dòng)脈溶栓給藥創(chuàng)造了良好的條件，其選擇性將導(dǎo)管移到閉塞區(qū)供血管，如頸內(nèi)動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、基底動(dòng)脈等，可以在血栓附近給藥[13]。該法中局部藥物濃度增加，用藥劑量相對(duì)少，可直接觀察血栓溶解和血管再通情況，一旦血管再通可立即停止給藥，便于操作。但動(dòng)脈溶栓需要DSA設(shè)備輔助，對(duì)技術(shù)人員技能要求較高，費(fèi)用昂貴，因此一般不被采用[14]。

3.2 靜脈溶栓診療 顧名思義，該法是通過靜脈滴注給藥，臨床操作方便快速，創(chuàng)傷小，可以爭(zhēng)取更多的治療時(shí)機(jī)，與動(dòng)脈溶栓相比更容易被大家所采用。但是靜脈溶栓診療劑量大，并發(fā)癥也較多，應(yīng)用時(shí)要盡早實(shí)施，最好是在超早期開始治療，可以提高療效，減少并發(fā)癥[15]。

3.3 溶栓藥物種類和劑量 臨床上最常用的是尿激酶（UK）和重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）。UK是一種非選擇性纖溶劑，能迅速消耗血栓中的纖維蛋白原，提高纖溶酶濃度，溶栓療效較好，但其效果維持時(shí)間較短，易發(fā)生腦出血、消化道出血等并發(fā)癥。rT-PA是一種選擇性纖溶劑，它能使纖溶酶原轉(zhuǎn)化成纖溶酶，起到溶栓的目的，但該藥物價(jià)格較高，且半衰期短，因此臨床應(yīng)用受到限制[16]。目前臨床開始研究改良的溶栓藥物，以延長(zhǎng)半衰期，降低用藥劑量，提高溶栓療效。

臨床溶栓藥物劑量尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，劑量也根據(jù)個(gè)體差異而波動(dòng)。動(dòng)脈溶栓時(shí)UK劑量一般為60～100萬(wàn)U，rt-PA的劑量一般為0.85mg/kg以下。靜脈溶栓時(shí)劑量有所增加，UK一般為100～150萬(wàn)U，rt-PA一般為0.9mg/kg，最大量不超過100mg。4 溶栓診療的適應(yīng)證、禁忌證以及相關(guān)并發(fā)癥

溶栓診療前需行全面檢查和評(píng)價(jià)，掌握其適應(yīng)證和禁忌證，以保證用藥安全性和療效，減少并發(fā)癥。研究表明其適應(yīng)證為：（1）年齡<75歲，無意識(shí)障礙，基底動(dòng)脈閉塞者；（2）CT檢查排除顱內(nèi)出血且神經(jīng)功能障礙的相應(yīng)區(qū)未見低密度影；（3）可在發(fā)病6 h內(nèi)完成治療。禁忌證為：（1）CT檢查有同缺血有關(guān)的低密度影；（2）年齡>75歲，深昏迷，顱內(nèi)出血或身體狀況較差者；（3）存在心肺肝腎功能障礙；（4）高血壓患者，收縮壓大于200mmHg或舒張壓大于 120mmHg；（5）休克或有出血傾向者；（6）存在凝血異常、近期手術(shù)創(chuàng)傷等纖溶禁忌證者。臨床主要并發(fā)癥表現(xiàn)為：（1）腦出血，死亡臨床高達(dá)50%，危險(xiǎn)因素有發(fā)病6 h后用藥、劑量超標(biāo)、腦梗死面積過大、高血壓不可控、年齡大于75歲以及心肺疾病等；（2）腦水腫，可能由再灌流引起，可引發(fā)顱內(nèi)高壓危及生命；（3）血管再閉塞，概率約為10%～20%[17]。

急性腦梗死發(fā)病兇險(xiǎn)迅速，嚴(yán)重危害人類健康，影響社會(huì)人口素質(zhì)，臨床治療非常重要，其中溶栓診療是最為常用的治療方法之一。溶栓診療講究合適的時(shí)間窗，選擇合適的藥物以合理的給藥途徑進(jìn)行治療。隨著研究的不斷深入，臨床可以找到更好的藥物和給藥途徑，掌握更合適的時(shí)間窗，在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證的基礎(chǔ)上，急性腦梗死患者可以得到更好的治療預(yù)后。

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A

10.3969/j.issn.1671-4040.2013.09.069

2013-07-05)