經(jīng)皮肝膽道介入造瘺取石術(shù)治療肝外膽管結(jié)石的臨床應(yīng)用

彭壽洲

（廣東省茂名市中醫(yī)院 茂名 525000）

經(jīng)皮肝膽道介入造瘺取石術(shù)治療肝外膽管結(jié)石的臨床應(yīng)用

彭壽洲

（廣東省茂名市中醫(yī)院 茂名 525000）

目的：探討經(jīng)皮肝穿刺介入造瘺取石術(shù)治療肝外膽管結(jié)石的可行性及安全性。方法：選取2009年3月～2013年6月我院肝外膽管結(jié)石患者17例，采用經(jīng)皮肝穿刺膽道置管造瘺取石術(shù)。首次未能碾碎結(jié)石或結(jié)石多者保留膽道外引流導(dǎo)管，隔5～7 d重復(fù)操作。結(jié)果：所有患者經(jīng)1～2次操作后均將肝外膽管內(nèi)結(jié)石清除，解除膽道梗阻癥狀，其中8例患者肝內(nèi)小膽管仍有小結(jié)石殘留。結(jié)論：經(jīng)皮肝穿刺介入造瘺取石術(shù)操作簡單、創(chuàng)傷小、成功率高、并發(fā)癥少，可有效解除肝外膽管結(jié)石所致的梗阻性黃疸，改善肝功能。

經(jīng)皮肝穿刺術(shù)；膽管造瘺術(shù)；膽結(jié)石

肝外膽管結(jié)石指發(fā)生在肝總管、膽總管內(nèi)的結(jié)石，是中老年人常見病和多發(fā)病。膽管結(jié)石病因復(fù)雜，多為綜合因素所致，其術(shù)后復(fù)發(fā)率高，再次開腹手術(shù)創(chuàng)傷性大，并發(fā)癥多，給患者帶來巨大的痛苦[1]。我院近4年來采用經(jīng)皮肝穿刺介入性造瘺術(shù)治療肝外膽管結(jié)石，有效引流膽汁，減輕臨床癥狀，改善肝功能，通過造瘺管插入取石藍(lán)套取碾碎結(jié)石并將其清除，解除肝外膽管結(jié)石所致的梗阻性黃疸，療效顯著?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年3月～2013年6月我院肝外膽管結(jié)石患者17例，均伴有不同程度的黃疸，其中男13例，女4例；年齡34～78歲；單發(fā)結(jié)石2例，多發(fā)結(jié)石15例，合并肝內(nèi)小膽管結(jié)石者8例。所有患者均經(jīng)影像學(xué)檢查確診為膽石癥、梗阻性黃疸，膽總管均有不同程度擴(kuò)張，排除膽總管腫瘤。臨床癥狀表現(xiàn)主要有寒顫、發(fā)熱、右上腹痛、白細(xì)胞升高等典型的M irizz綜合征，其中13例患者伴有血清淀粉酶升高。

1.2方法

1.2.1 經(jīng)皮肝穿刺膽管造瘺 所有患者術(shù)前均行常規(guī)檢查，采用DSA及床旁B超介導(dǎo)，常規(guī)消毒右下胸壁皮膚，選擇右腋中線右肋膈角下方2～3 cm處（相當(dāng)?shù)?～10肋間）作為穿刺點(diǎn)，局部麻醉后，予21G帶鞘的穿刺針?biāo)綄?duì)著肝門區(qū)進(jìn)針，然后拔出針芯，一邊回退套鞘一邊注射造影劑，膽管顯示后交換導(dǎo)管導(dǎo)線，將5 F的導(dǎo)管送入并確認(rèn)遠(yuǎn)端于膽總管內(nèi)，將膽汁完全抽空；有臨床癥狀且白細(xì)胞升高或和血清淀粉酶升高者均先保留導(dǎo)管引流及膽道沖洗治療5～7 d。

1.2.2 取石治療 連接多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)，消毒鋪巾，交換導(dǎo)絲，保留導(dǎo)絲拔除引流管，沿導(dǎo)絲送入8 F血管導(dǎo)管鞘，建立操作瘺道。透視下注入造影劑（濃度稀釋至約30%，因高濃度造影劑掩蓋取石藍(lán)及結(jié)石），確定結(jié)石位置，如果結(jié)石位置過高，先用導(dǎo)管將結(jié)石推向膽總管遠(yuǎn)端，然后送入取石籃導(dǎo)管，越過結(jié)石后回退導(dǎo)管鞘，取石籃自動(dòng)膨開，然后旋轉(zhuǎn)取石籃套取結(jié)石，固定導(dǎo)管用力回拉將結(jié)石碾碎，反復(fù)細(xì)致操作，顯示結(jié)石碎裂成細(xì)小結(jié)石粒后，將取石藍(lán)置于壺腹部括約肌處并張開，一邊經(jīng)導(dǎo)管鞘注射生理鹽水沖冼膽總管，一邊旋轉(zhuǎn)取石藍(lán)將結(jié)石粒送入十二指腸腔，直至結(jié)石清除。如果結(jié)石一次未能碾碎，可再保留引流管，每天予生理鹽水及抗生素沖冼，3～5 d重復(fù)取石操作。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 5例患者一次操作后將肝外膽管結(jié)石完全清除，12例患者第二次操作后將結(jié)石清除。累積取石時(shí)間20m in～3 h，其與術(shù)者的操作熟練程度、穿刺的路徑選擇有關(guān)外，還與結(jié)石的大小、數(shù)量、位置及結(jié)石的成分有關(guān)。

2.2 不良反應(yīng) 所有患者在取石過程中伴不同程度腹痛，鎮(zhèn)痛治療后效果均良好。15例患者出現(xiàn)輕度膽心綜合征，主要表現(xiàn)為胸悶、心率不齊、心率緩慢、血壓波動(dòng)大等，與操作時(shí)間過長、動(dòng)作過大、膽管受刺激等有關(guān)，停止操作可自行緩解。術(shù)后常規(guī)抗感染治療。本組患者均未發(fā)生出血、膽管穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。取石術(shù)前充分減黃、抗炎治療，血清淀粉酶下降，術(shù)后均未發(fā)生胰腺炎。

3 討論

膽石癥是最常見的膽道系統(tǒng)疾病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為膽石形成主要與膽道感染和代謝異常有關(guān)。微創(chuàng)治療已成為外科治療的一種趨勢[2]。腹腔鏡下膽管切開取石，人工氣腹下經(jīng)膽囊穿刺膽道鏡取石，以及近年來經(jīng)十二指腸鏡逆行膽胰管造影（ERCP）和在ERCP基礎(chǔ)上的內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)（EST）、內(nèi)鏡下乳頭柱狀氣囊擴(kuò)張術(shù)（EPBD）配合取石網(wǎng)籃、取石氣囊或緊急碎石器取石術(shù)等在臨床得到廣泛應(yīng)用[3]。但無論哪一種治療模式，均有其適用人群。我科收治的17例患者，均因擔(dān)心急診手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)而先選擇經(jīng)皮肝穿刺膽道外引流術(shù)治療，同時(shí)抽取膽汁做藥敏，根據(jù)藥敏結(jié)果予抗生素生理鹽水沖洗膽道，5～7 d后M irizz綜合征消退，在DSA直視下拔除引流管，更換8F血管鞘建立造瘺道，通過介入用取物籃進(jìn)行碎石治療，療效顯著。由于結(jié)石成份不同，質(zhì)脆的膽色素性結(jié)石可一次性完全碾碎清除，質(zhì)硬的膽固醇性以及混合性成份可先部分碾碎，其后每天予抗生素生理鹽水膽道沖洗[4]，幾天后再次碎石操作，所有患者均能把結(jié)石碾碎清除。

筆者認(rèn)為本項(xiàng)目特別適用于：復(fù)發(fā)的肝外膽管結(jié)石，再次手術(shù)困難或拒絕開腹手術(shù)者；前一次手術(shù)導(dǎo)致生理解剖結(jié)構(gòu)的改變?nèi)缒懩c吻合術(shù)、胃空腸吻合術(shù)；全身情況差難以耐受開腹手術(shù)者。基于解剖原因，本項(xiàng)目不宜對(duì)膽囊、肝內(nèi)膽管結(jié)石患者進(jìn)行操作。穿刺膽管時(shí)盡可能使瘺道與膽總管走行成一弧線，便于治療操作。本組患者在操作中出現(xiàn)輕度膽心綜合癥、腹痛，術(shù)中處理后癥狀均能緩解。所有患者無膽道出血、膽管穿孔等并發(fā)癥，術(shù)后未誘發(fā)或加重胰腺炎癥狀。術(shù)前積極抗感染減輕膽總管壁炎性水腫，可減少膽管損傷，另外裸籃推送也易損傷膽管壁，向前推送取石籃時(shí)要確認(rèn)其在套鞘內(nèi)[5]。血管鞘保護(hù)瘺道壁，碎石取石既不損傷肝臟，也不會(huì)因膽道內(nèi)注水壓力過高而使水和膽汁溢入血管，減少了術(shù)后瘺道出血和膽漏等并發(fā)癥，大大提高了安全性。與其它微創(chuàng)治療技術(shù)相比，筆者認(rèn)為反復(fù)操作上患者的依從性優(yōu)于ERCP及其他腔鏡類微創(chuàng)治療，尤其是摘除較大的結(jié)石上短期內(nèi)可反復(fù)操作，且不需進(jìn)行十二指腸乳頭肌切開，保留生理結(jié)構(gòu)和功能，有降低結(jié)石復(fù)發(fā)及膽管炎的作用[6]。目前本組病例較少，且國內(nèi)外相似的亦少見報(bào)導(dǎo)，有待更大的臨床實(shí)踐。當(dāng)判斷膽囊內(nèi)或肝內(nèi)結(jié)石可能無癥狀，而當(dāng)前癥狀是肝外膽管結(jié)石所導(dǎo)致，且患者難耐受其他治療模式時(shí)，筆者認(rèn)為經(jīng)皮肝膽道介入造瘺取石是一個(gè)療效確切的替代治療方案，但不能完全取代外科治療手段。

[1]沈火劍,季福.肝外膽管結(jié)石微創(chuàng)治療進(jìn)展[J].肝膽胰外科雜志,2009,21(2):166-168

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[3]王若燕,李峰,季圣昉.十二指腸乳頭氣囊擴(kuò)張術(shù)與十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)治療肝外膽管結(jié)石的近期療效觀察[J].中國臨床醫(yī)學(xué),2005,12(3):458-460

[4]楊學(xué)斌.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石105例報(bào)告[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2011,6(22):136-137

[5]朱春華,徐忠.微創(chuàng)內(nèi)鏡保膽取石術(shù)在膽囊結(jié)石中的應(yīng)用[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2011,17(28):88-89

[6]薛忠海,秦明放.膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石微創(chuàng)治療的現(xiàn)狀[J].中原醫(yī)刊，2007,34(11):54-55

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10.3969/j.issn.1671-4040.2013.09.026

2013-07-30）