尺骨鷹嘴截骨雙解剖鎖定接骨板治療成人肱骨遠(yuǎn)端C型骨折

陳芙蓉，王彥紅，付常見

（西山煤電公司古交礦區(qū)總醫(yī)院骨科，山西 古交 030200）

成人肱骨遠(yuǎn)端骨折按AO分類分為A、B及C型。C型骨折常常是由于肘部遭受巨大的外力所形成的，是最難治療的一種骨折，有C1、C2及C3三種亞型，屬于關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折，骨折通過(guò)關(guān)節(jié)面并破壞其完整，呈粉碎性。骨折周圍有重要的血管神經(jīng)，在復(fù)位與固定時(shí)操作困難。術(shù)中很難絕對(duì)恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，再加上關(guān)節(jié)軟骨再生能力弱，若治療不當(dāng)，常常發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、肘關(guān)節(jié)功能障礙、關(guān)節(jié)附近的異位骨化等并發(fā)癥。因此，準(zhǔn)確的復(fù)位、牢靠的內(nèi)固定及早期功能鍛煉，是骨折良好預(yù)后的保障。筆者自2010年10月至2013年7月采用經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路雙側(cè)解剖鎖定接骨板內(nèi)固定治療35例成人肱骨遠(yuǎn)端C型骨折，效果好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2010年10月至2013年7月，西山煤電公司古交礦區(qū)總醫(yī)院骨科治療成人肱骨遠(yuǎn)端C型骨折35例，按AO／ASIF分型，C2型18例，C3型17例。男20例，女15例；年齡18～68歲，平均年齡36.5歲。均為新鮮骨折。受傷原因：高處摔落傷15例，車禍傷10例。重物砸壓傷10例，左側(cè)16例，右側(cè)19例。其中，伴尺神經(jīng)損傷3例，肱動(dòng)脈損傷2例，復(fù)合其他部位骨折傷5例，Ⅱ度開放性骨折3例，骨折時(shí)間1h～3d不等。手術(shù)時(shí)間為傷后2h～7 d，平均5d。本組病例來(lái)院后，常規(guī)立即行X線片檢查及三維CT重建，以方便了解骨折形態(tài)及錯(cuò)位情況，為下一步手術(shù)治療做好準(zhǔn)備。

1.2 治療方法 手術(shù)開始前將止血帶盡量放置在肱骨近端，以防影響術(shù)中切口顯露。術(shù)中患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪單，使用驅(qū)血帶驅(qū)血后，在氣壓止血帶止血下進(jìn)行手術(shù)。根據(jù)患者自身情況，決定應(yīng)用臂叢或全身麻醉，常規(guī)消毒鋪單后，將肘關(guān)節(jié)適當(dāng)屈曲放在胸前方，在肘后方做正中直形切口，逐層切開皮膚皮下及深筋膜，充分顯露肱三頭肌及尺骨鷹嘴。術(shù)中要了解尺神經(jīng)的走向，避免損傷。使用電刀在尺骨近端背側(cè)作兩條斜形痕跡作為標(biāo)記，以確保截骨塊復(fù)位的準(zhǔn)確對(duì)位，自距離尺骨鷹嘴頂端2.0cm左右處鉆多個(gè)骨孔，方便截骨用，防止發(fā)生劈裂，再使用銳骨刀作尖端向遠(yuǎn)端的“V”型截骨，使用濕紗布包好保護(hù)截骨塊。切開肱三頭肌兩側(cè)腱膜至骨膜，將肱三頭肌向近端游離，注意從橈神經(jīng)溝處發(fā)出的橈神經(jīng)，勿損傷橈神經(jīng)。充分顯露肱骨內(nèi)，外側(cè)髁及髁間骨折，清除骨折間凝血塊及碎塊，沖洗術(shù)野，掌握骨折情況，術(shù)中最大限度地做好骨折的對(duì)線對(duì)位，復(fù)位的關(guān)鍵是恢復(fù)肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的平整，并注意保持肱骨遠(yuǎn)端前傾角。若滑車寬度不夠，則取自體松質(zhì)骨移植。先用復(fù)位鉗復(fù)位，把髁間骨折轉(zhuǎn)化為髁上骨折，再將其和肱骨干骺端，用克氏針臨時(shí)固定在一起。肱骨遠(yuǎn)端雙側(cè)垂直放置解剖型鎖定接骨板，內(nèi)側(cè)解剖鎖定板放于肱骨內(nèi)側(cè)柱的前內(nèi)側(cè)，外側(cè)解剖鎖定接骨板放于肱骨外側(cè)柱后外側(cè)，逐個(gè)鉆孔擰入螺釘內(nèi)固定，盡量保證接骨板的兩端各3枚鎖定螺釘通過(guò)6面皮質(zhì)骨，這樣固定牢靠。對(duì)移位較大的骨塊術(shù)中可選用合適的拉力螺釘固定，術(shù)中X線透視見骨折及內(nèi)固定位置合適后，對(duì)尺骨鷹嘴截骨處進(jìn)行復(fù)位，后可作克氏針鋼絲張力帶或者解剖型鎖定接骨板內(nèi)固定。術(shù)中發(fā)現(xiàn)2例肱動(dòng)脈挫傷，未予特殊處理。術(shù)中對(duì)于尺神經(jīng)，不行尺神經(jīng)前置手術(shù)，若尺神經(jīng)有損傷，均行束膜減壓和前置，手術(shù)中骨折端放置引流管，縫合關(guān)節(jié)囊和皮膚，無(wú)菌敷料包扎。

1.3 術(shù)后處置 術(shù)后均采用負(fù)壓引流，術(shù)后48～72h視引流袋中引流量情況，再?zèng)Q定是否拔除引流管。因?yàn)槭顷P(guān)節(jié)內(nèi)骨折，所以術(shù)后常規(guī)抗炎3d，口服非甾體藥物來(lái)預(yù)防骨化性肌炎，切口位于關(guān)節(jié)處，所以術(shù)后2周拆線；手術(shù)后應(yīng)逐步行正確的康復(fù)鍛煉：術(shù)后肘關(guān)節(jié)屈曲90°懸吊外固定2～3d，之后拆除外固定后即逐步行肘關(guān)節(jié)屈伸主動(dòng)活動(dòng)，根據(jù)內(nèi)固定牢固程度來(lái)決定功能鍛煉的力度，切忌被動(dòng)暴力牽拉外力活動(dòng)，以免造成軟組織牽拉的副損傷。本組中指導(dǎo)患者將上臂平放于桌面，然后緊貼桌面，進(jìn)行肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)鍛煉。術(shù)后遵醫(yī)囑讓患者定期復(fù)查肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，根據(jù)復(fù)查時(shí)骨折愈合情況，再?zèng)Q定鍛煉的力度和持物的重量。一般于術(shù)后1～2年，待骨折愈合后再拆除內(nèi)固定。

1.4 療效評(píng)價(jià) 采Cassebaum評(píng)分系統(tǒng)［1］對(duì)肘關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)分。Cassebaum評(píng)分系統(tǒng)定量肘關(guān)節(jié)的功能活動(dòng)范圍，優(yōu)：伸肘15°，屈肘130°，肘關(guān)節(jié)無(wú)癥狀。良：伸肘30°，屈肘120°，肘關(guān)節(jié)無(wú)或有癥狀。可：伸肘40°，屈肘90°～120°，肘關(guān)節(jié)有癥狀。差：伸肘40°，屈肘小于90°，肘關(guān)節(jié)有癥狀。

2 結(jié) 果

本組所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間8～24個(gè)月，骨折均順利愈合。愈合時(shí)間為6～10個(gè)月，平均7.8個(gè)月，未出現(xiàn)接骨板及螺釘松動(dòng)、斷裂情況發(fā)生，未出現(xiàn)尺骨鷹嘴不愈合。按Cassebaum評(píng)分60～100分，平均84.55分，其中優(yōu)16例，良12例，可7例，優(yōu)良率為82.35%。作者體會(huì)經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路使用雙側(cè)解剖型鎖定接骨板治療成人肱骨遠(yuǎn)端C型骨折顯露充分，內(nèi)固定貼附良好，固定牢靠，術(shù)后可以早期功能鍛煉，肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意，療效好。

3 討 論

3.1 手術(shù)治療和保守治療 肘關(guān)節(jié)是一個(gè)復(fù)合關(guān)節(jié)，是肱骨髁主要的構(gòu)成部分，有其特殊的結(jié)構(gòu)——“兩柱一弓”，兩柱位于肱骨遠(yuǎn)端的內(nèi)外側(cè)，滑車和肱骨小頭組成橫行懸吊弓。鷹嘴窩和髁間窩骨質(zhì)約2mm厚，很薄弱，并且肘部是較多肌肉的起點(diǎn)和止點(diǎn)，所以骨折后受到這些肌肉的不同方向的牽拉，錯(cuò)位嚴(yán)重。肱骨遠(yuǎn)端C型骨折累及關(guān)節(jié)面，并且大部分是粉碎性骨折。手法復(fù)位石膏外固定等保守治療很難成功，很容易遺留下嚴(yán)重的創(chuàng)傷性的關(guān)節(jié)炎等后遺癥。手術(shù)治療能夠重新恢復(fù)肘部骨的構(gòu)造，很好的恢復(fù)關(guān)節(jié)面的完整，術(shù)中應(yīng)用堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定后，能早期進(jìn)行術(shù)后康復(fù)鍛煉，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 現(xiàn)在隨著科技發(fā)展，車禍傷、機(jī)器絞傷及高處墜落傷很多，這些都是高能量損傷，這其中肱骨髁間骨折發(fā)生率較以前高，目前約占所有骨折的1%，骨折的同時(shí)多伴有肘部周圍軟組織損傷，為防止骨折再移位，造成再次損傷，傷后應(yīng)立即進(jìn)行患肢制動(dòng)外固定。肱骨髁間骨折越早進(jìn)行手術(shù)，效果越好，以傷后6h內(nèi)手術(shù)為佳，此時(shí)腫脹不明顯，骨折容易復(fù)位，清除關(guān)節(jié)內(nèi)凝血塊，可減輕局部張力，異位骨化發(fā)生概率低。對(duì)于局部腫脹嚴(yán)重的病例，有張力性水皰發(fā)生時(shí)，先消腫，之后待局部軟組織條件好轉(zhuǎn)后再進(jìn)行手術(shù)，不然術(shù)后易出現(xiàn)切口感染及皮膚壞死，甚至發(fā)生骨感染，致手術(shù)失敗。

3.3 手術(shù)入路的選擇 手術(shù)入路的正確選擇，是獲得良好復(fù)位的關(guān)鍵。手術(shù)入路有四種，即肱三頭肌兩側(cè)入路、劈開入路、舌型肌瓣入路及尺骨鷹嘴截骨入路。前兩種入路雖然不需鷹嘴截骨，可以早期鍛煉，但術(shù)中關(guān)節(jié)內(nèi)骨折顯露有限，給術(shù)中復(fù)位與固定帶來(lái)困難，目前已不常用。肱三頭肌舌型肌瓣入路，雖然比前二者暴露范圍大些，但術(shù)中因肱三頭肌被切斷，待愈合后，切斷處發(fā)生黏連，影響關(guān)節(jié)的活動(dòng)，并且由于肌纖維需要3周的時(shí)間才能愈合，因此不能早期行功能鍛煉，鑒于以上的缺點(diǎn)，目前也不常用。體會(huì)尺骨鷹嘴截骨入路，避免損傷肱三頭肌，術(shù)中對(duì)骨折暴露充分，顯露肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面達(dá)到57%［2］，進(jìn)而能獲得良好的解剖復(fù)位，并且鷹嘴截骨為骨性愈合，術(shù)后黏連少，張力帶或接骨板固定牢靠，可以行早期功能鍛煉。它存在以上的優(yōu)點(diǎn)，為目前最常用的手術(shù)方式。鑒于克氏針鋼絲張力帶固定容易出現(xiàn)松動(dòng)的缺點(diǎn)，目前多采用解剖鎖定型接骨板做內(nèi)固定。但尺骨鷹嘴截骨入路存在缺點(diǎn)：人為的造成了關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，增加了創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、截骨不愈合及內(nèi)固定松動(dòng)等的發(fā)生率。術(shù)前要和患者充分溝通，讓其理解同意后再實(shí)施手術(shù)，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。我組所有患者骨折均Ⅰ期愈合，無(wú)接骨板和螺釘松動(dòng)斷裂，無(wú)尺骨鷹嘴不愈合發(fā)生。

3.4 內(nèi)固定的選擇 由于“Y”型接骨板分叉角度固定，不能因人而異來(lái)調(diào)換，不能完全符合肱骨遠(yuǎn)端的解剖關(guān)系，還有因?yàn)槠涫菃纹矫婀潭ǚ绞?，后期容易發(fā)生內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂及骨不愈合，所以現(xiàn)在已基本不用。國(guó)內(nèi)、外學(xué)者［3］對(duì)肱骨遠(yuǎn)端提出雙柱理論，即肱骨遠(yuǎn)端在冠狀面為三角形，冠狀窩及尺骨鷹嘴窩占中央大部分，內(nèi)外髁向近端延伸形成堅(jiān)強(qiáng)的雙柱。由此認(rèn)為，肱骨遠(yuǎn)端的復(fù)位不僅要恢復(fù)帶關(guān)節(jié)面的肱骨小頭和滑車關(guān)節(jié)，還要恢復(fù)內(nèi)外側(cè)雙柱的完整性。內(nèi)外側(cè)雙接骨板固定是雙平面固定，能夠提供更為牢靠的固定。由于肱骨遠(yuǎn)端的特殊解剖結(jié)構(gòu)，重建鋼板塑形很難做到良好的貼附骨面，而且由于多次塑形易導(dǎo)致鋼板強(qiáng)度下降，發(fā)生疲勞斷裂。解剖鎖定接骨板，具有解剖性和鎖定性兩種特性，本身就和骨質(zhì)有較好的服貼。因?yàn)槭墙馄市玩i定接骨板，能起到內(nèi)置外固定架的作用，由于不壓迫骨質(zhì)和骨膜，不影響骨折的血運(yùn)，可以幫助骨折早期愈合。所以，我們采用雙側(cè)解剖型鎖定接骨板治療肱骨遠(yuǎn)端C型骨折。術(shù)中盡量選用較長(zhǎng)的接骨板固定，這樣應(yīng)力分散，接骨板不容易發(fā)生疲勞和斷裂。另外，Stoffel等［4］的生物力學(xué)研究結(jié)果表明，即使存在骨質(zhì)疏松的肱骨遠(yuǎn)端粉碎骨折，解剖鎖定接骨板也能提供牢靠的固定，避免螺釘受到應(yīng)力拔出導(dǎo)致內(nèi)固定失效。這樣對(duì)骨質(zhì)疏松的患者尤為適用。本組病例存在4例年齡大的骨質(zhì)疏松的患者，術(shù)后效果良好。雙柱固定中接骨板應(yīng)平行放置還是垂直放置仍存在爭(zhēng)議，我組病例均采用垂直放置［5］。

3.5 尺神經(jīng)的處理 對(duì)于無(wú)尺神經(jīng)癥狀的患者，是否常規(guī)行尺神經(jīng)前置尚有爭(zhēng)議。有學(xué)者研究了尺神經(jīng)前移與否對(duì)術(shù)后尺神經(jīng)炎發(fā)生的影響，結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于在牢固的內(nèi)固定情況下，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)不會(huì)過(guò)多牽拉尺神經(jīng)，因而不主張行尺神經(jīng)前置術(shù)。本組30例無(wú)尺神經(jīng)癥狀的患者，除2例內(nèi)固定植入影響尺神經(jīng)者行尺神經(jīng)前移外，其余均將尺神經(jīng)復(fù)回原位，術(shù)后未見尺神經(jīng)癥狀發(fā)生。4例術(shù)前尺神經(jīng)有損傷，均行束膜減壓和前置，術(shù)后癥狀均恢復(fù)。

3.6 術(shù)后功能鍛煉 術(shù)后越早鍛煉，發(fā)生黏連的可能性就越小。據(jù)研究表明關(guān)節(jié)軟骨骨折后關(guān)節(jié)制動(dòng)超過(guò)72～78h，則關(guān)節(jié)軟骨為纖維組織修復(fù)，肌肉肌腱等軟組織損傷在關(guān)節(jié)制動(dòng)3d后出現(xiàn)黏連［6］。所以早期功能鍛煉對(duì)術(shù)后的康復(fù)非常重要，但早期功能鍛煉必須在堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的條件下進(jìn)行。在術(shù)后功能鍛煉時(shí)，切忌暴力。因?yàn)闋坷蛷?qiáng)迫活動(dòng)通常會(huì)造成關(guān)節(jié)周圍出血和纖維化，加重關(guān)節(jié)的刺激，降低而不是改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度［7］。我組病例在術(shù)后第2天即開始循序漸進(jìn)的鍛煉，鍛煉以自我主動(dòng)鍛煉為主，按Cammebaum評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分，效果滿意。

總結(jié)，成人肱骨遠(yuǎn)端C型骨折的治療非常困難，經(jīng)尺骨鷹嘴“V”型截骨雙側(cè)解剖鎖定接骨板內(nèi)固定入路，能充分顯露全部類型的成人肱骨遠(yuǎn)端骨折，能提供堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，能早期進(jìn)行功能鍛煉，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意，是值得推廣的一種手術(shù)方法。

［1］J Wong AS，baratz ME.Elbow fractures：Distal humerus［J］.J Hand Surg（Am），2009，34（1）：176－190.

［2］王靜，姜保國(guó)，張培訓(xùn).尺骨鷹嘴截骨入路及肱三頭肌兩側(cè)入路內(nèi)固定治療肱骨髁間骨折的療效比較［J］.中華骨科雜志，2009，8（8）：109－111.

［3］Huang TL，Chiu FY，Chuang TY，et al.The results of open reduction and internal fixation in elderly patients with severe fractures of the distal humerus：A critical analysis of the results［J］.J Trauma，2005，58（1）：62－69.

［4］Stoffel K，Cunneen S，Morgan R，et al.Comparative stability of perpendicular versus parallel doublelocking plating systems inosteoporotic comminuted distal humerus fractures［J］.J Orthop Res，2008，26（6）：778－784.

［5］梁高峰，王坤正，張朝，等.應(yīng)用雙柱理論指導(dǎo)治療肱骨髁間骨折［J］.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，26（1）：65－66.

［6］賈鳳策，周謀望.肘關(guān)節(jié)骨折術(shù)后康復(fù)的研究［J］.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2005，20（10）：744－746.

［7］盧世璧，王繼芳，王巖，等.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)［M］.第10版.山東：山東科技出版社，2005：2896－2904.